肘關(guān)節(jié)造影在兒童陳舊性橈骨頭脫位治療中的應(yīng)用價(jià)值

姜海，苗武勝，吳革，汪兵，吳永濤，屈繼寧，李敏

(1.西北婦女兒童醫(yī)院兒骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院兒骨科，陜西 西安 710054)

陳舊性橈骨頭脫位為兒童陳舊孟氏骨折或先天性脫位的一種臨床表現(xiàn)。因患兒病史不確切，有時(shí)很難判斷橈骨頭的脫位是陳舊孟氏骨折造成的還是先天性的。本文通過(guò)術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影觀察橈骨頭與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系來(lái)間接判斷是創(chuàng)傷性還是先天性，同時(shí)通過(guò)術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。采用尺骨近端截骨復(fù)位橈骨頭，然后鋼板螺釘固定截骨兩端，術(shù)后近期隨訪取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年1月至2017年1月共收治15例橈骨頭向前脫位病例，其中男11例，女4例；年齡3～11歲，平均9歲。左側(cè)3例，右側(cè)12例。均為橈骨頭向前脫位。3例有明確受傷病史，其余12例病史不明確。肘關(guān)節(jié)外觀有肘外翻畸形，外翻角度10°～30°。肘關(guān)節(jié)伸直功能11例正常，4例伸直受限，與健側(cè)相比受限角度10°～20°。屈曲功能10例正常，5例輕度受限，與健側(cè)相比受限角度10°～15°。前臂旋轉(zhuǎn)功能3例受限10°～15°，為旋后受限。

1.2 方法 術(shù)前拍患側(cè)及健側(cè)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)拍雙側(cè)尺橈骨全段正側(cè)位片。術(shù)中患兒取仰臥位，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾。取肘后側(cè)關(guān)節(jié)造影，選用10 mL的注射器針頭進(jìn)行穿刺。確定進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，注射1 mL左右的碘海醇。透視下觀察橈骨頭的位置。取肘后切口，沿尺骨緣的外側(cè)切開皮、皮下，到達(dá)尺骨近端。向外延伸切口，打開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨頭。用擺鋸從尺骨近端靠近冠狀突水平由后向前截?cái)喑吖?，翻轉(zhuǎn)尺骨近端。對(duì)于橈骨頭和肱骨頭之間有瘢痕組織的，徹底清除，旋轉(zhuǎn)尺骨近端或結(jié)合向后成角復(fù)位橈骨頭。用2枚克氏針臨時(shí)固定截骨斷端。在橈骨頭有良好復(fù)位的情況下，鋼板螺釘固定尺骨截骨兩端。前臂旋前及旋后活動(dòng)觀察橈骨頭的穩(wěn)定性[1]。對(duì)于旋前不穩(wěn)定的病例，在旋后位置從肱骨頭經(jīng)皮穿一根克氏針固定橈骨頭于屈肘90°位。

2 結(jié) 果

通過(guò)肘關(guān)節(jié)造影，12例橈骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，3例橈骨頭位于關(guān)節(jié)囊外。打開關(guān)節(jié)囊，先天性橈骨頭脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間沒(méi)有瘢痕組織，橈骨頭凹淺平；而創(chuàng)傷性脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間有明顯的瘢痕組織，橈骨頭凹明顯。其中8例先天性橈骨頭脫位病例橈骨頭均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。7例創(chuàng)傷性脫位中4例橈骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，3例位于關(guān)節(jié)囊外。

固定橈骨頭的克氏針一般術(shù)后4周拔除。鋼板內(nèi)固定取除時(shí)間根據(jù)術(shù)后截骨部位骨愈合情況決定。所有病例截骨均一期愈合。經(jīng)過(guò)9個(gè)月至3年8個(gè)月，平均2年4個(gè)月的隨訪，復(fù)查時(shí)X線片顯示沒(méi)有橈骨頭再脫位或半脫位發(fā)生。

典型病例：a)10歲女性患者，右側(cè)陳舊孟氏骨折，橈骨頭前脫位。以“右前臂摔傷腫痛70 d”主訴入院。入院查體：右前臂腫脹，可捫及向前脫位的橈骨頭。右肘關(guān)節(jié)伸0°，屈曲120°。采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影、骨折斷端切開復(fù)位、尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨、鋼板螺釘內(nèi)固定治療。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折愈合，于術(shù)后9個(gè)月取除內(nèi)固定。術(shù)后1年隨訪時(shí)右肘屈曲功能135°，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。b)5歲男性患者，左側(cè)先天性橈骨頭脫位。以“發(fā)現(xiàn)左肘包塊1 d”為主訴入院。入院查體：左肘外翻畸形，提攜角25°。左上肢無(wú)腫脹，無(wú)觸痛，左肘前方可捫及脫位的橈骨頭。左肘伸10°，屈曲140°。左前臂旋前、旋后未見異常。行術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，左尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨，鋼板螺釘及克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)后3個(gè)月示截骨處完全愈合，術(shù)后6個(gè)月取除內(nèi)固定。術(shù)后1年隨訪左肘伸直功能恢復(fù)正常，肘外翻畸形明顯改善，提攜角0°。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖1 術(shù)前X線片示尺骨近端陳舊骨折并橈骨頭前脫位

圖3 術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊發(fā)現(xiàn)橈骨頭和肱骨頭之間有瘢痕組織，白色箭頭所指為瘢痕組織

圖4 術(shù)后7個(gè)月復(fù)查X線片示右尺骨近端截骨處完全愈合，橈骨頭復(fù)位良好

圖5 術(shù)前X線片示左橈骨頭前脫位

圖6 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影示橈骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)

圖7 術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊，見橈骨頭與肱骨頭之間沒(méi)有瘢痕組織，橈骨頭凹淺平

圖8 術(shù)后7個(gè)月X線片示左肱橈關(guān)系正常

3 討 論

兒童孟氏骨折是尺骨骨折合并橈骨頭脫位，臨床經(jīng)常漏診，導(dǎo)致陳舊的橈骨頭脫位。橈骨頭前脫位在臨床上比較向外脫位，向后脫位更為常見。脫位的橈骨頭沒(méi)有肱骨小頭和尺骨近端的限制，發(fā)育會(huì)受到影響，可能出現(xiàn)橈骨頭的變形。長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷后橈骨頭脫位有可能呈現(xiàn)出與先天性橈骨頭脫位類似的表現(xiàn)。如果沒(méi)有確切的病史，兩者比較難以判斷。

國(guó)內(nèi)盧世璧[2]于1984年總結(jié)了先天性與創(chuàng)傷性橈骨頭脫位的鑒別診斷。從病史、傷后癥狀、伴發(fā)畸形、是否易于手法復(fù)位、X線表現(xiàn)等五個(gè)方面進(jìn)行了比較。本組8例創(chuàng)傷性橈骨頭脫位病例4例能提供確切的外傷史，其余4例外傷史不明確。8例脫位時(shí)間均超過(guò)1個(gè)月，最長(zhǎng)傷后5年來(lái)就診。7例先天性橈骨頭脫位病例均不能提供確切的外傷史。對(duì)于傷后癥狀，均因時(shí)間太久不能具體檢查和描述。所有15例患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)伴發(fā)畸形。術(shù)前15例患者均試行手法復(fù)位，都沒(méi)有成功。兩種不同脫位類型的X線表現(xiàn)不同：a)先天性脫位的患側(cè)提攜角明顯增大，創(chuàng)傷性脫位提攜角沒(méi)有明顯改變；b)先天性脫位的橈骨近端形態(tài)異常，呈不規(guī)則形。創(chuàng)傷性脫位橈骨近端形態(tài)基本正常；c)先天性脫位的橈骨在正位與肱骨遠(yuǎn)端重疊，在側(cè)位超過(guò)尺骨冠狀突水平。創(chuàng)傷性脫位的橈骨一般沒(méi)有明顯過(guò)長(zhǎng)；d)先天性脫位的尺骨近端后緣扁平，創(chuàng)傷性脫位的尺骨近端后緣多向前成角；e)先天性脫位的肱骨小頭扁平，創(chuàng)傷性脫位的肱骨小頭隆起明顯。

肘關(guān)節(jié)造影常用于診斷化骨核未出現(xiàn)的兒童肘關(guān)節(jié)骨折病例，可以很好地鑒別診斷兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離與肱骨外髁骨折，以及肘關(guān)節(jié)脫位等。采用肘關(guān)節(jié)造影來(lái)觀察兒童橈骨頭脫位的病例，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[3-4]。本文采用肘關(guān)節(jié)造影來(lái)術(shù)中觀察橈骨頭的位置，發(fā)現(xiàn)先天性脫位病例中橈骨頭與肱骨小頭在同一關(guān)節(jié)囊內(nèi)，橈骨頭周圍有造影劑圍繞。而創(chuàng)傷性脫位病例有兩種情況。一種是尺骨骨折后成角明顯，橈骨頭急性脫位，術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影橈骨頭與肱骨小頭不在同一關(guān)節(jié)囊內(nèi)，橈骨頭周圍沒(méi)有造影劑。另一種是尺骨骨折后成角輕微或者是青枝骨折，橈骨頭在尺骨愈合過(guò)程中逐漸脫位。術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)橈骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。因此，肘關(guān)節(jié)造影對(duì)于鑒別診斷橈骨頭脫位的性質(zhì)有一定的輔助作用，但臨床工作中，需要從更多方面，比如病史、查體、仔細(xì)的X線閱片，或者行肘關(guān)節(jié)的磁共振檢查來(lái)綜合做出正確的診斷，再選用合適的治療方式[5-6]。

傳統(tǒng)的治療兒童先天性橈骨頭脫位的方法是待成年后行橈骨頭切除，可以改善疼痛，但對(duì)于肘關(guān)節(jié)的屈伸功能及前臂的旋轉(zhuǎn)功能沒(méi)有明顯效果[7]。近年越來(lái)越多的文章建議對(duì)兒童先天性橈骨頭脫位早期手術(shù)[8-9]，通過(guò)早期手術(shù)可以使橈骨頭復(fù)位，獲得再發(fā)育[10]，與肱骨小頭及尺骨近端匹配改善，從而形成一個(gè)相對(duì)正常的肘關(guān)節(jié)，治療效果較成人后的橈骨頭切除要好。尺骨近端截骨，或者橈骨短縮等方法均有報(bào)道[10-11]。我們采用單純的尺骨近端截骨復(fù)位橈骨頭，沒(méi)有合并環(huán)狀韌帶重建，術(shù)后效果較為滿意。我們認(rèn)為骨性結(jié)構(gòu)的矯正到位對(duì)于維持橈骨頭復(fù)位后的位置更加重要。

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