醫(yī)療費(fèi)用控制約束下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)研究

張培林 譚華偉 劉 憲 顏維華 張 云 鄭萬(wàn)會(huì) 彭 玲 陳 菲

1. 西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)院管理研究所 重慶 400700 2. 重慶市醫(yī)院成本管理研究中心 重慶 400700 3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 重慶 400016

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效是指在衛(wèi)生資源配置過(guò)程中基于預(yù)期目標(biāo)的有效程度，包括衛(wèi)生資源配置的效率與質(zhì)量?jī)蓚€(gè)層面。自1994年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以來(lái)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效一直是中國(guó)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的核心目標(biāo)，科學(xué)有效地測(cè)度醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效水平成為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效提高路徑的循證前提。由于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)具有多投入與多產(chǎn)出、期望產(chǎn)出與非期望產(chǎn)出并存的特點(diǎn)，因此構(gòu)造比較完整、系統(tǒng)的“投入—產(chǎn)出”績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及采用合適的評(píng)價(jià)方法與模型才能科學(xué)有效地測(cè)算其績(jī)效水平?；谙到y(tǒng)“投入—產(chǎn)出”的理論發(fā)展起來(lái)的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法契合了醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)具有多投入與多產(chǎn)出特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率評(píng)價(jià)領(lǐng)域。[1-2]目前，學(xué)界主要應(yīng)用基于規(guī)模報(bào)酬不變的CCR模型、基于規(guī)模報(bào)酬可變的BCC模型和基于時(shí)間序列的Malmquist指數(shù)法等傳統(tǒng)DEA模型測(cè)度醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率。[3-9]然而，傳統(tǒng)DEA模型屬于徑向和角度的度量方法，當(dāng)存在投入冗余或產(chǎn)出不足(即存在投入或產(chǎn)出非零松弛)時(shí)，評(píng)估對(duì)象的效率可能會(huì)被高估，從而產(chǎn)生效率失真[10-11]；傳統(tǒng)DEA模型也未考慮存在負(fù)外部性時(shí)非期望產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)的問(wèn)題，其背離了醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)期望產(chǎn)出與非期望產(chǎn)出并存的特點(diǎn)，比如醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)院感染、診斷不符合等非期望產(chǎn)出；其結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置質(zhì)量低下。另外，學(xué)界并未將醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率概念上升到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效范疇來(lái)系統(tǒng)考慮，僅停留在“投入—產(chǎn)出”的效率分析層面，制約了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率領(lǐng)域理論研究的深化。鑒于此，本研究構(gòu)建包含投入、期望產(chǎn)出和非期望產(chǎn)出三類異質(zhì)性績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，利用非期望的SBM模型對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行測(cè)度并查找績(jī)效損失的原因，旨在拓展醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效的技術(shù)方法，完善中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效研究的理論框架，進(jìn)而為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效提高提供精準(zhǔn)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)在測(cè)算衛(wèi)生部門相對(duì)效率方面已被證明是一種相當(dāng)高效的工具。傳統(tǒng)DEA模型(包括基于規(guī)模報(bào)酬不變的CCR模型、基于規(guī)模報(bào)酬可變的BCC模型、基于時(shí)間序列的Malmquist指數(shù)法)均屬于徑向和角度的度量方法，其未充分考慮到投入產(chǎn)出的松弛性問(wèn)題，也未考慮到存在負(fù)外部性時(shí)非期望產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)的問(wèn)題。為克服傳統(tǒng)DEA模型對(duì)投入產(chǎn)出的松弛性不敏感問(wèn)題，Tone構(gòu)造了基于松弛測(cè)度(Slacks-Based Measure，SBM)模型，不僅有效克服了投入產(chǎn)出松弛性問(wèn)題，還有效避免了徑向和角度測(cè)度所帶來(lái)的偏差。[12-13]在此基礎(chǔ)上，為解決存在負(fù)外部性時(shí)非期望產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)的問(wèn)題，Tone又構(gòu)造了考慮非期望產(chǎn)出的SBM模型。[14]本研究應(yīng)用SBM模型測(cè)度中國(guó)衛(wèi)生資源配置效率，模型如下：

(1)

1.2 “投入—產(chǎn)出”績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及數(shù)據(jù)來(lái)源

與現(xiàn)有研究不同，本研究從醫(yī)療費(fèi)用約束的視角來(lái)考察中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為現(xiàn)階段深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)往往是政府和居民非期待的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出?；谠撨壿?，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)科學(xué)性、可得性和關(guān)聯(lián)性，本研究在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了醫(yī)療費(fèi)用約束下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效投入產(chǎn)出指標(biāo)體系，包含投入、期望產(chǎn)出和非期望產(chǎn)出3類異質(zhì)性一級(jí)指標(biāo)和7個(gè)二級(jí)指標(biāo)。衛(wèi)生資源投入、期望產(chǎn)出和非期望產(chǎn)出數(shù)據(jù)均來(lái)自《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2005—2013)》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒(2014—2016)》，以中國(guó)31個(gè)省份(省、自治區(qū)、直轄市)為研究對(duì)象，收集整理2004—2015年投入產(chǎn)出相關(guān)面板數(shù)據(jù)。為消除通貨膨脹的影響，利用各省份居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(2004年=100)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出、醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)和出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)平減轉(zhuǎn)換為實(shí)際值(表1)。

表1 醫(yī)療費(fèi)用約束下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2005—2013)》與《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒(2014—2016)》

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失原因分析

本研究用投入冗余率、期望產(chǎn)出不足率和非期望產(chǎn)出冗余率來(lái)表征醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的原因。投入冗余率為各省份各投入變量松弛量除以對(duì)應(yīng)投入的百分比，期望產(chǎn)出不足率為各省份各期望產(chǎn)出變量松弛量除以對(duì)應(yīng)產(chǎn)出的百分比，非期望產(chǎn)出冗余率為各省份各非期望產(chǎn)出變量松弛量除以對(duì)應(yīng)非期望產(chǎn)出的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用WPS2013軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并整理數(shù)據(jù)，運(yùn)用MaxDEA5.2軟件測(cè)算CCR模型和非期望產(chǎn)出SBM模型下的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，采用SPSS21.0軟件對(duì)按CCR模型和非期望產(chǎn)出SBM模型測(cè)算的效率進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效水平測(cè)度

2.1.1 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率及其變化特征

(1)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率

就醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率來(lái)看，在全國(guó)層面，2004—2015年按CCR模型和非期望SBM模型測(cè)算的全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率均值分別為0.927和0.836，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在區(qū)域?qū)用?，東部醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率最高，2004—2015年按CCR模型和非期望SBM模型測(cè)算的東部醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率均值分別為0.950和0.876；西部其次，均值分別為0.932和0.837；中部最低，均值分別為0.889和0.780；東、中、西部差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 2004—2015年中國(guó)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置投入產(chǎn)出績(jī)效結(jié)果

(2)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率變化特征

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率變化速度方面，總體來(lái)看，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率整體呈波動(dòng)上升的趨勢(shì)，按CCR模型和非期望SBM模型測(cè)算的平均增長(zhǎng)速度分別為0.36%和0.71%。在區(qū)域?qū)用妫瑬|部、中部、西部均呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢(shì)，中部增長(zhǎng)速度最大，按CCR模型和非期望SBM模型測(cè)算的平均增長(zhǎng)速度分別為0.70%和0.96%；東部其次，分別為0.30%和0.70%；西部最慢，分別為0.21%和0.56%。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率變化差異方面，全國(guó)層面和區(qū)域?qū)用姘碈CR模型測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的平均增長(zhǎng)速度均低于按非期望SBM模型測(cè)算的結(jié)果；按CCR模型測(cè)算波動(dòng)曲線的幅度低于按非期望SBM模型測(cè)算的結(jié)果，波動(dòng)周期高于按非期望SBM模型測(cè)算的結(jié)果(圖1)。

圖2 2004—2015年中國(guó)31個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率均值

2.1.2 省際醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率

由于按CCR模型測(cè)算確實(shí)高估了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，因此本研究重點(diǎn)闡述按非期望SBM模型測(cè)算的省際醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率。從全國(guó)層面統(tǒng)計(jì)，2004—2015年廣東、河南、云南3個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的均值為1.000(占9.68%)，山東、新疆、福建、河北、四川、浙江、上海、廣西、貴州、寧夏、江蘇11個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的均值處于全國(guó)平均水平之上(占35.48%)，安徽、北京、湖北、湖南、西藏、天津、江西、陜西、甘肅、遼寧、青海、重慶、黑龍江、吉林、內(nèi)蒙古、山西、海南17個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的均值處于全國(guó)平均水平之下(占54.84%)。從區(qū)域內(nèi)部統(tǒng)計(jì)，東部有7個(gè)省份處于全國(guó)平均水平之上(占63.64%)，4個(gè)省份處于全國(guó)平均水平之下(占36.36%)；中部有1個(gè)省份處于全國(guó)平均水平之上(占12.50%)，7個(gè)省份處于全國(guó)平均水平之下(占87.50%)。西部有6個(gè)省份處于全國(guó)平均水平之上(占50%)，6個(gè)省份處于全國(guó)平均水平之下(占50%)(圖2)。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的原因

在全國(guó)層面，2004—2015年門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)和醫(yī)院出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)出冗余率的均值分別為37.14 %和34.19%，醫(yī)院診療人次數(shù)產(chǎn)出不足率為-12.88%；從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來(lái)看，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)非期望產(chǎn)出冗余率高于醫(yī)院出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)，兩者相差2.95%，醫(yī)院診療人次數(shù)期望產(chǎn)出不足率高于醫(yī)院入院人數(shù)，兩者相差9.69%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出投入冗余率高于醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)。在區(qū)域?qū)用妫?004—2015年?yáng)|、中、西部醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)出冗余率的均值分別為30.58 %、46.53 %和38.18%，醫(yī)院出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)出冗余率的均值分別為28.82%、39.85%和38.16%，醫(yī)院診療人次數(shù)產(chǎn)出不足率分別為-7.33%、-28.66%和-10.68%。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來(lái)看，東、中、西部非期望產(chǎn)出冗余率均是醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)高于醫(yī)院出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)，中部差距最大(6.68%)、東部其次(1.76%)、西部最小(0.02%)；東、中、西部期望產(chǎn)出不足率均是醫(yī)院診療人次數(shù)高于醫(yī)院入院人數(shù)，中部差距最大(23.56%)、西部其次(8.17%)、東部最小(5.08%)；東、中、西部投入冗余率內(nèi)部結(jié)構(gòu)各不相同，東部醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出最大、醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)最小，中部醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)最大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出最小，西部醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)最大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出最小。在區(qū)域內(nèi)部，各省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的原因也不盡相同。除醫(yī)院診療人次數(shù)產(chǎn)出不足、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)和醫(yī)院出院病人次均醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)出冗余三個(gè)主要因素外，在東部?jī)?nèi)部，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出投入冗余還是上海和山東績(jī)效損失的主要原因，醫(yī)院入院人數(shù)產(chǎn)出不足還是北京、天津、遼寧、上海和福建績(jī)效損失的主要原因；在中部，醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)投入冗余還是江西績(jī)效損失的主要原因；在西部，醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)投入冗余還是廣西和陜西績(jī)效損失的主要原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)投入冗余還是重慶和四川績(jī)效損失的主要原因，醫(yī)院入院人數(shù)產(chǎn)出不足還是廣西、西藏、甘肅和青海績(jī)效損失的主要原因(表3)。

表3 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效投入產(chǎn)出優(yōu)化結(jié)果

(續(xù))

3 討論

3.1 非期望產(chǎn)出SBM模型在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)領(lǐng)域具有較強(qiáng)的適用性和先進(jìn)性

研究顯示，全國(guó)和區(qū)域?qū)用姘捶瞧谕a(chǎn)出的SBM模型測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效水平均顯著低于傳統(tǒng)CCR模型，表明傳統(tǒng)DEA模型確實(shí)高估了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效。研究還顯示，全國(guó)和區(qū)域?qū)用姘捶瞧谕a(chǎn)出的SBM模型測(cè)算的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效增長(zhǎng)速度高于傳統(tǒng)CCR模型，按非期望產(chǎn)出的SBM模型測(cè)算的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效增長(zhǎng)曲線波動(dòng)幅度大于傳統(tǒng)CCR模型；表明傳統(tǒng)DEA模型對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效的變化特征敏感性較弱。提示基于非期望產(chǎn)出的SBM模型的測(cè)算技術(shù)契合了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)多投入與多產(chǎn)出、期望產(chǎn)出與非期望產(chǎn)出特征，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)領(lǐng)域具有較強(qiáng)的適用性和先進(jìn)性。

3.2 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效總體較高，但區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異明顯

研究顯示，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效總體較高(CCR和非期望SBM模型測(cè)算的均值分別為0.927和0.836)，該結(jié)論與國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究相一致。[6-7,15]但區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異明顯，“中部塌陷”問(wèn)題在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效中亦存在。區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效均是東部最高，西部其次，中部最低，區(qū)域內(nèi)部東、中、西部分別有63.64%、12.50%和50.00%的省份績(jī)效水平處于全國(guó)平均水平以上、中部有12.50%的省份處于全國(guó)平均水平以上、西部有50.00%的省份處于全國(guó)平均水平以上。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效“中部塌陷”現(xiàn)象可能與中部地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后、財(cái)政自給能力弱、人口基數(shù)大引致醫(yī)療衛(wèi)生資源供求關(guān)系緊張以及以轉(zhuǎn)移支付為主體的國(guó)家衛(wèi)生政策有選擇傾向性的非均衡發(fā)展有關(guān)系。[16]但值得注意的是，中部醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效增長(zhǎng)速度高于東部和西部，表明中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效“中部塌陷”問(wèn)題在逐年改善。

3.3 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效整體上呈改善趨勢(shì)

研究顯示，2004—2015年全國(guó)和區(qū)域?qū)用娴尼t(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效平均增長(zhǎng)速度均為正，表明中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效整體上呈現(xiàn)改善趨勢(shì)，這與一些學(xué)者的研究結(jié)論一致[5，6]；但全國(guó)和區(qū)域?qū)用娴尼t(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效增長(zhǎng)曲線均是波動(dòng)幅度較大、波動(dòng)周期較短，表明中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效改善趨勢(shì)無(wú)規(guī)律可循；醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效改善趨勢(shì)無(wú)規(guī)律可循的特征可能與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出績(jī)效不高且缺乏穩(wěn)定性、政府財(cái)政投入無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀績(jī)效和衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀績(jī)效缺乏聯(lián)動(dòng)、缺乏內(nèi)部市場(chǎng)化以及強(qiáng)制性政策變遷下衛(wèi)生政策突變多因素影響相關(guān)。[17-18]

3.4 非期望產(chǎn)出冗余和期望產(chǎn)出不足是中國(guó)衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的主要原因

研究顯示，中國(guó)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失率從大到小依次均為非期望產(chǎn)出冗余率、期望產(chǎn)出不足率、投入冗余率，非期望產(chǎn)出冗余率遠(yuǎn)大于期望產(chǎn)出不足率、投入冗余率；尤其值得注意的是，與其他研究相異[6-7，15]，本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入冗余率極低，即中國(guó)衛(wèi)生資源投入浪費(fèi)現(xiàn)象并不突出。本研究結(jié)論同中國(guó)處于初級(jí)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展階段基本情況更加符合。主要表現(xiàn)在同發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比均處于較低水平，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入整體上處于全要素生產(chǎn)率遞增階段。[6]另外，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供需矛盾仍就突出，在“自收自支”的準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)衛(wèi)生資源投入較為敏感。[18]提示相對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源投入端來(lái)講，中國(guó)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策應(yīng)優(yōu)先關(guān)注產(chǎn)出端，政策措施要優(yōu)先解決非期望產(chǎn)出冗余和期望產(chǎn)出不足的問(wèn)題，這樣我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)配置績(jī)效的整體水平提升邊際效應(yīng)才更明顯。

3.5 區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失原因趨同性與區(qū)域內(nèi)損失原因異質(zhì)性并存

研究發(fā)現(xiàn)，東、中和西部醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失率從大到小依次均為非期望產(chǎn)出冗余率、期望產(chǎn)出不足率、投入冗余率，均是非期望產(chǎn)出冗余率遠(yuǎn)大于期望產(chǎn)出不足率、投入冗余率；表明區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失原因存在趨同性。研究還發(fā)現(xiàn)，區(qū)域內(nèi)部各省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的原因不盡相同。在東部，5個(gè)主要因素造成上海的績(jī)效損失，北京、天津、遼寧、山東和福建為4個(gè)；在中部，4個(gè)主要因素造成江西的績(jī)效損失；在西部，5個(gè)主要因素造成廣西的績(jī)效損失，重慶、四川、西藏、甘肅和青海為4個(gè)；表明區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失原因存在較大的異質(zhì)性。

4 政策建議

4.1 構(gòu)建“投入—期望產(chǎn)出—非期望產(chǎn)出”一體化的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并開(kāi)發(fā)與之契合的評(píng)價(jià)技術(shù)

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投入和產(chǎn)出具有多樣性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，過(guò)往研究往往關(guān)注投入和產(chǎn)出的多樣性，忽視投入和產(chǎn)出的異質(zhì)性(產(chǎn)出異質(zhì)性往往表現(xiàn)為期望產(chǎn)出和非期望產(chǎn)出)；從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不健全、評(píng)價(jià)技術(shù)難適用、評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏穩(wěn)定性，進(jìn)而制約醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)理論的深入發(fā)展(典型表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)未向績(jī)效評(píng)價(jià)層面進(jìn)化)。正如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，配置效率是一個(gè)綜合性概念，任何單一指標(biāo)僅能表征它的某一個(gè)側(cè)面；而醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)異質(zhì)性產(chǎn)出加重了配置效率綜合性測(cè)度的難度。[3]因此，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投入和產(chǎn)出具有多樣性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，篩選并構(gòu)建“投入—期望產(chǎn)出—非期望產(chǎn)出”一體化的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并開(kāi)發(fā)與之契合的評(píng)價(jià)技術(shù)，才能比較系統(tǒng)、全面地評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效，進(jìn)而才能為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策提供精準(zhǔn)的循證決策依據(jù)。本研究初步構(gòu)建了醫(yī)療費(fèi)用約束下的“投入—期望產(chǎn)出—非期望產(chǎn)出”一體化的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并運(yùn)用非期望產(chǎn)出的SBM-DEA評(píng)價(jià)技術(shù)測(cè)度配置績(jī)效，實(shí)證結(jié)果表明，非期望產(chǎn)出SBM模型在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)領(lǐng)域具有較強(qiáng)的適用性和先進(jìn)性，但繼續(xù)健全醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及開(kāi)發(fā)與之契合的評(píng)價(jià)技術(shù)仍值得深入研究。

4.2 建立醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效考核與評(píng)價(jià)、監(jiān)督與反饋機(jī)制，健全區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃政策內(nèi)涵

中國(guó)新一輪區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目標(biāo)是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系碎片化的問(wèn)題比較突出、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)和布局欠合理，離整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相距甚遠(yuǎn)。[19]其主要原因是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策對(duì)產(chǎn)出端規(guī)制政策的缺失進(jìn)而引致以“投入—產(chǎn)出”為基本范式的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效考核與評(píng)價(jià)、監(jiān)督與反饋機(jī)制的缺失，難以形成以PDCA管理工具為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策全過(guò)程管制。自1994年中國(guó)實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以來(lái)，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策關(guān)注重點(diǎn)主要在醫(yī)療衛(wèi)生資源投入端，比如設(shè)置機(jī)構(gòu)、人員、床位、設(shè)備等資源配置標(biāo)準(zhǔn)，甚少關(guān)注產(chǎn)出端；雖然2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確要求建立對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，但對(duì)產(chǎn)出端的選擇性忽視必然導(dǎo)致區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃政策醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效考核與評(píng)價(jià)、監(jiān)督與反饋機(jī)制的缺失。因此，要遵照醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投入和產(chǎn)出具有多樣性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，建立醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)、監(jiān)督與反饋機(jī)制，健全區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃政策內(nèi)涵，有效整合醫(yī)療衛(wèi)生資源配置微觀和宏觀績(jī)效，及時(shí)對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源投入使用效率效果進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)督反饋，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源投入使用信息公開(kāi)化、透明化。

4.3 優(yōu)先關(guān)注非期望產(chǎn)出冗余和期望產(chǎn)出不足、注重區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)績(jī)效損失趨同性與異質(zhì)性，提升中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效水平

非期望產(chǎn)出冗余和期望產(chǎn)出不足是全國(guó)層面和區(qū)域?qū)用驷t(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的主要原因。一方面，政府對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃投入端政策規(guī)制的慣性增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置投入端和產(chǎn)出端配置績(jī)效損失的差距；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系“倒金字塔”的資源配置結(jié)構(gòu)及病人自主無(wú)限制擇醫(yī)權(quán)引致的“虹吸效應(yīng)”和“馬太效應(yīng)”加劇了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)期望產(chǎn)出不足和非期望產(chǎn)出(本研究表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用上漲)冗余的程度。因此，相對(duì)于投入端，政府應(yīng)當(dāng)優(yōu)先關(guān)注非期望產(chǎn)出冗余和期望產(chǎn)出不足來(lái)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置整體績(jī)效的提升，進(jìn)一步提示政府在建立“投入—期望產(chǎn)出—非期望產(chǎn)出”一體化的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，權(quán)重分配要向期望產(chǎn)出和非期望產(chǎn)出指標(biāo)傾斜。另外，區(qū)域內(nèi)部各省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效損失的原因各不相同，表現(xiàn)出較大的異質(zhì)性。提示各省份應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際績(jī)效損失原因，制定因地制宜的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策，從而使不同省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效逐步向均等化發(fā)展。

5 研究不足和展望

本研究存在以下不足：一是本研究從政府和居民視角將醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)作為衛(wèi)生系統(tǒng)的非期望產(chǎn)出，但目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(特別是公立醫(yī)院)“自收自支”的準(zhǔn)市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，往往將醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)作為運(yùn)行目標(biāo)，其與醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)作為衛(wèi)生系統(tǒng)的非期望產(chǎn)出存在沖突。未來(lái)應(yīng)探索政府、居民、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益一致的非期望產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的深入研究。二是本研究尚未有效銜接醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效和衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀醫(yī)療衛(wèi)生資源配置績(jī)效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀衛(wèi)生資源配置績(jī)效和衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀衛(wèi)生資源配置績(jī)效評(píng)價(jià)脫節(jié)還需深入研究。三是在方法學(xué)上，基于非期望產(chǎn)出的SBM模型測(cè)算技術(shù)雖然具有非期望、非徑向、非角度等優(yōu)點(diǎn)，但其無(wú)法對(duì)效率值同為1.000的決策單元進(jìn)行排序分析；未來(lái)應(yīng)將基于非期望產(chǎn)出的超效率SBM模型的測(cè)算技術(shù)運(yùn)用于衛(wèi)生系統(tǒng)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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