共享經(jīng)濟視角下醫(yī)聯(lián)體資源共享平臺的構建

王海玉

一、引言

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體），是由同一個區(qū)域內以三甲醫(yī)院為核心，聯(lián)合三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、各?？漆t(yī)院等以及多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的跨行政隸屬關系、跨資產(chǎn)所屬關系的聯(lián)合體，也稱醫(yī)聯(lián)體。截至2016年底,全國共有205個地級以上城市占地級以上城市總數(shù)的60.8%，開展了醫(yī)聯(lián)體試點工作。國務院辦公廳于2017年4月23日印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）提出醫(yī)聯(lián)體建設是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要步驟和制度創(chuàng)新。通過醫(yī)聯(lián)體的建設，可以使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層衛(wèi)生服務，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推動分級診療的發(fā)展。在2017年，要搭建醫(yī)聯(lián)體基本框架，開展多地的試點工作；到2020年，形成較完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯(lián)體，推動資源的共享，加快分級診療模式的建立。醫(yī)聯(lián)體在實際試點中也存在社區(qū)衛(wèi)生體系不完善，政策落實不到位等問題。利用共享經(jīng)濟構建醫(yī)聯(lián)體新模式，整合資源，建立合理的醫(yī)療資源共享機制，通過大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)信息資源的共享。政府需要出臺相關的配套措施，最終實現(xiàn)在共享經(jīng)濟下政府、醫(yī)院、社會、病人多方共贏。

二、共享經(jīng)濟發(fā)展概述

共享經(jīng)濟最早是由美國伊利諾伊大學社會學教授瓊·斯潘思（Joe L·Spaeth）和德克薩斯州立大學社會學教授馬科斯·費爾遜（Marcus Felson）1978年在發(fā)表的論文《Community Structure and Collaborative Consumption:A Routine Activity Approach》中首次提出合作性消費（Collaborative Consumption）。他們提出的合作性消費的本質就是共享經(jīng)濟，又稱為分享經(jīng)濟。“共享經(jīng)濟”鼻祖羅賓·蔡斯（Robin Chase）女士在《共享經(jīng)濟：重構未來商業(yè)新模式》一書中提出了共享經(jīng)濟的公式：產(chǎn)能過剩＋共享平臺＋人人參與，并將這種模式稱為“人人共享”。人人共享整合了個人和企業(yè)的最佳能力，其實質就是高效利用每種資源和每個利益相關者?；ヂ?lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展，推動了共享經(jīng)濟的不斷擴大。

共享經(jīng)濟，是通過互聯(lián)網(wǎng)技術，將閑置的資源、信息整合，支付一定的報酬獲得分享的經(jīng)濟活動，以滿足人們對資源、信息的需求。共享經(jīng)濟的首要目標是提高資源的利用效率，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展，共享經(jīng)濟的效率不斷提高。共享經(jīng)濟可以集合各個信息，通過大數(shù)據(jù)的分析，輸出同等標準的信息。資源整合是共享經(jīng)濟的核心，從微觀來看，共享經(jīng)濟將閑置的資源與他人分享，相互獲益。從宏觀來看，它是微觀形成的新的經(jīng)濟形態(tài)。共享經(jīng)濟作為一種新的經(jīng)濟模式，可以化解產(chǎn)能、擴大供給。顛覆傳統(tǒng)的經(jīng)濟模式，整合資源，跨界合作，為市場提供了更多的可能性。在第71屆聯(lián)合國大會通過決議，首次將我國提出的“共商、共建、共享”這組詞匯納入了聯(lián)合國文件。共享理念將成為一個新的文明，共享經(jīng)濟也將不斷發(fā)展，達到互助互利——相互幫助，相互獲利。

三、醫(yī)聯(lián)體的分析

（一）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展概述

醫(yī)聯(lián)體，是通過橫向、縱向的整合，將不同級別的醫(yī)療機構聯(lián)合。以城區(qū)的醫(yī)療集團為例（如圖1），由三級醫(yī)院主導，聯(lián)合二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院形成一個密切聯(lián)系的體系。三級醫(yī)院負責二級、社區(qū)醫(yī)院的重病患者或一些疑難雜癥，二級醫(yī)院負責輕微病、常見病，社區(qū)醫(yī)院負責慢性病、需要長期護理的病人。它們三者之間通過互聯(lián)網(wǎng)平臺連接，實現(xiàn)遠程會診、信息共享、資源整合與分配等等。（如圖1）

圖1 城區(qū)醫(yī)療集團

共享經(jīng)濟，顛覆傳統(tǒng)模式，整合資源。不同區(qū)域、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡，限制和短缺并存，如何有效的整合、重新分配，滿足公眾對醫(yī)療服務的需求，是我們亟需解決的問題。國辦印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，通過多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點，帶動三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同組建。在城市建設醫(yī)療集團，在縣鄉(xiāng)建設醫(yī)療共同體，跨區(qū)域建設專科聯(lián)盟，在邊遠地區(qū)開展遠程醫(yī)療。醫(yī)聯(lián)體內部分工協(xié)作，使得優(yōu)質資源得以有效利用。根據(jù)共享經(jīng)濟的兩大特點：1.借助網(wǎng)絡作為信息平臺。2.以閑置資源使用權的暫時性轉移為本質。我們可以將醫(yī)聯(lián)體模式大致分為兩類。（如表1）

表1 醫(yī)聯(lián)體模式

（二）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境

醫(yī)聯(lián)體在各地推行中也面臨很多問題，管理權、利益分配、政府財政投入等等都影響著政策的執(zhí)行。根據(jù)特點不同，主要分為“松散型”“半緊密型”“緊密型”三種模式。（如表2）

表2 不同類型的模式

從具體的實施來看，“松散型”最容易執(zhí)行，“緊密型”最難實行。醫(yī)聯(lián)體如果只是簡單的醫(yī)療機構組合，是很難發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的真正作用。

1.配套措施不完善

對于醫(yī)聯(lián)體并沒有嚴格的執(zhí)行方式，選擇“松散型”或者“緊密型”都是各方協(xié)調的結果。一方面，會存在利益沖突，公立醫(yī)院實行收入歸己、結余分配的運作模式。下派醫(yī)生成本高、分流病人收入減少。利益的分配會導致他們偏向“松散型”。另一方面，對三級醫(yī)院幫扶基層沒有完善的績效和補償機制，沒能調動起整個醫(yī)療機構的積極性。而且對遠程治療等的誤診、漏診情況沒有明確的責任劃分，造成不良后果。配套措施不完善，使得醫(yī)聯(lián)體推行效果不明顯。

2.硬件設施不齊全

醫(yī)聯(lián)體的實施中，需要一定的硬件設施作為支撐，例如：完善的大數(shù)據(jù)平臺，遠程治療的設備等等。醫(yī)聯(lián)體是要實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉，不僅包括人力、財力，也包括物力。如果沒有齊全的設備，對二級醫(yī)院、社區(qū)等的醫(yī)療水平依舊是不能提高。要盡可能地調動起整個醫(yī)聯(lián)體內的人力、物力、財力的分配、合理利用，才能真正推動醫(yī)療服務的發(fā)展。

3.通道“不暢”

信息通道、雙向轉診等通道存在不暢通。信息系統(tǒng)不互通，無法及時獲得病人的病史，而且存在重復檢查，浪費資源和人力；對檢查結果沒有統(tǒng)一標準，診斷結果互不認同。目前遠程診療只能解決病史采集中的問診，很多輔檢資料并不能立刻獲得。醫(yī)聯(lián)體轉診的綠色通道不暢通，使得病人轉院艱難，手續(xù)繁瑣，并不能簡化程序，效率低。

四、實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體“1+1＞2”效應

醫(yī)聯(lián)體要實現(xiàn)“1+1＞2”的效應就不能只是簡單的醫(yī)療機構組合，而是“上下貫通”，建立激勵機制形成人力、財力、物力等的資源共享平臺。優(yōu)化資源配置，真正實現(xiàn)“共享醫(yī)療”。共享平臺采用線上、線下的無縫對接，在線下整合各級機構的醫(yī)療、人才資源以及優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，并進行嚴格的審核、監(jiān)察；在線上實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部信息資源的共享。在醫(yī)聯(lián)體改革中，共享經(jīng)濟可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的多元化共享，解決利益分配問題?！肮蚕硪庾R”，三級醫(yī)院與基層醫(yī)院不是幫扶關系，而應該是優(yōu)勢互補，資源共享，這樣才能實現(xiàn)共贏。

（一）搭建醫(yī)聯(lián)體平臺

醫(yī)聯(lián)體平臺的搭建是與一個區(qū)域內的三級、二級和各?？漆t(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務共同合作，使得醫(yī)療服務、質量管理、學科建設、流程優(yōu)化、信息共享等方面進行融合，逐步實現(xiàn)專業(yè)化、優(yōu)質化的醫(yī)療服務。通過互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)聯(lián)體內搭建“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”醫(yī)聯(lián)體平臺，整合各方優(yōu)勢，資源共享。醫(yī)聯(lián)體平臺是充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的作用，顛覆傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體在管理權等行政體制上的制約，使得各個醫(yī)療機構發(fā)揮所長，打破醫(yī)院之間的壁壘，真正實現(xiàn)醫(yī)療一體化建設。致力于打造一個具有專業(yè)化服務為一體的醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)。

（二）具體措施

基于“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”平臺構建醫(yī)聯(lián)體平臺（如圖2），整合各方優(yōu)勢，三級醫(yī)院有高技術的專科醫(yī)生、先進的設備；二級醫(yī)院有專業(yè)的醫(yī)生、齊全的醫(yī)療設備；社區(qū)衛(wèi)生機構有大量閑置的床位、長期護理的護理人員。將各自的資源納入同一個平臺，運用大數(shù)據(jù)對信息進行整合、管理、分析，為各種專業(yè)化服務提供應用支撐。最終能夠提供及時、快捷、有效、智慧化的醫(yī)療服務。

輸出專業(yè)化服務，專家會診，針對醫(yī)聯(lián)體內患者的疑難雜癥進行三級醫(yī)院與二級醫(yī)院共同會診，解決患者的病痛，同時二級醫(yī)院的醫(yī)生有機會學習到更高的技術。雙向轉診，三級醫(yī)院中病情減輕的患者可以轉入二級醫(yī)院進一步休養(yǎng)；對二級醫(yī)院病情惡化、情況危急的患者提供綠色通道，直接轉入三級醫(yī)院進行診治。醫(yī)保報銷，人社部關于醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的最新政策表明，建立完善國家級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，并不斷擴大納入國家異地就醫(yī)直接結算人群范圍。醫(yī)聯(lián)體中跨地區(qū)、跨醫(yī)院的醫(yī)保報銷都應該納入一個系統(tǒng)，統(tǒng)一報銷，解決“看病難”問題。醫(yī)保結算各部門的協(xié)作、信息共享，可以優(yōu)化結算程序，減少成本。就地報銷，提高了工作的效率。長期護理，社區(qū)衛(wèi)生機構的床位閑置，很適合病情好轉以及需要長期照顧的老人，滿足病人基本的醫(yī)療需求。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)

（三）統(tǒng)一的管理主體

在醫(yī)聯(lián)體中需要統(tǒng)一的管理主體，對利益劃分以及體制進行管理。在醫(yī)聯(lián)體的三種模式中，“緊密型”具有統(tǒng)一管理主體，但是需要進行資產(chǎn)重組、體制改革等問題，操作困難，不易推行。而“松散型”，只是簡單的對技術、信息等組合，易于推行。但是這種模式?jīng)]有行政隸屬、不需資產(chǎn)的整合，容易出現(xiàn)利益的分割現(xiàn)象，不利于管理。而共享經(jīng)濟下的醫(yī)聯(lián)體管理主體是統(tǒng)一的，但是不需要產(chǎn)權等的轉移、重組。平臺將各方優(yōu)勢進行評估，重新劃分利益，實現(xiàn)統(tǒng)一診治、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一分配的體系。

（四）完善獎懲機制

對于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，需要引入獎懲機制。在平臺中對各個機構的配合程度以及資源、信息等進行網(wǎng)絡監(jiān)督，激勵人力、財力、物力資源調配度高的機構，懲罰運行機制緩慢、效率低、不能真正為患者解決困難、醫(yī)保報銷、結算程序繁瑣等問題的機構。完善的獎懲機制可以實現(xiàn)技術、人才的有效利用，提供合理的薪酬并改善基層的晉升空間；醫(yī)療設備以及政府的補貼等都是以醫(yī)院病人狀況來定，而不是醫(yī)院的行政機構。獎懲機制是對各個機構、各個醫(yī)聯(lián)體，合理的獎罰措施，可以形成競爭機制，提高整個醫(yī)聯(lián)體的服務水平。

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