藥學(xué)服務(wù)的安全隱患及對(duì)策

北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院（101149） 成華 陳世才

隨著藥學(xué)服務(wù)的不斷深化，醫(yī)院工作中的各種隱患被不斷發(fā)現(xiàn)。筆者對(duì)北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀及已采取的改進(jìn)措施進(jìn)行了總結(jié)和分析。

1 藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 藥學(xué)人員配備嚴(yán)重不足、供不應(yīng)求。根據(jù)衛(wèi)生部等行政部門(mén)的要求，綜合醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)占全院衛(wèi)生技術(shù)人員的8%[1]，筆者所在醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員約1494人，藥劑科總?cè)藬?shù)66人，僅占4.4%。隨著城區(qū)居住人口的急劇增加，本院門(mén)診量已達(dá)5430人次/天，床位數(shù)已達(dá)730張，藥學(xué)人員不足會(huì)嚴(yán)重影響服務(wù)質(zhì)量。

1.1.1 因窗口病人數(shù)量很多，門(mén)診藥房藥師的調(diào)配發(fā)藥要求快速完成，故只能做到向兒童患者及老年病人交代簡(jiǎn)單的用法用量及儲(chǔ)存方法，其他的患者已無(wú)暇顧及，致使外用藥口服的惡性事件發(fā)生；而且病人根據(jù)說(shuō)明書(shū)無(wú)法正確判斷自己的用量，降低了用藥依從性，增加了用藥危險(xiǎn)性。

1.1.2 高強(qiáng)度的工作會(huì)使人的反應(yīng)力降低，身心疲憊，情緒易波動(dòng)，造成出錯(cuò)率增加，糾紛投訴增加。這些不僅嚴(yán)重傷害到患者的利益，也會(huì)影響醫(yī)院的形象，引發(fā)不良社會(huì)效應(yīng)。

1.1.3 人員不足也限制了醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展。藥師負(fù)責(zé)臨床科室的覆蓋面不夠全面，家庭藥師、專(zhuān)題講座、慢性病病人的追蹤服務(wù)等活動(dòng)不能及時(shí)開(kāi)展。

1.2 人員質(zhì)量層次不高，不能滿足新的藥學(xué)服務(wù)需求。本院藥劑人員的初始學(xué)歷本科僅占20%，副高以上職稱(chēng)僅3人。每個(gè)崗位大、中專(zhuān)學(xué)歷的年輕人較多，解決實(shí)際問(wèn)題的能力欠缺。

1.2.1 門(mén)診藥房幾乎沒(méi)有高學(xué)歷和高年資的藥師。高學(xué)歷的藥師被抽調(diào)去做臨床藥學(xué)，高年資的藥師因工作強(qiáng)度大輪轉(zhuǎn)去工作強(qiáng)度較小的班組，留在調(diào)劑窗口的都是年輕藥師，缺乏解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，易因語(yǔ)言不當(dāng)而激化矛盾，引發(fā)糾紛。重要的是無(wú)法檢出較隱蔽的用藥不當(dāng)和不合理用藥事件，如腎病病人的用藥量是否得當(dāng)，多藥聯(lián)用時(shí)的配伍禁忌，作用機(jī)理相似的不同類(lèi)藥物的重復(fù)用藥等情況就極易被漏檢，大大降低了病人用藥的安全性。

1.2.2 藥品咨詢(xún)之前應(yīng)由主管藥師及以上級(jí)別的人員輪流咨詢(xún)，現(xiàn)因人員和設(shè)備有限，部分年輕藥師在答復(fù)藥品咨詢(xún)時(shí)，因其專(zhuān)業(yè)知識(shí)不全面，加上藥品信息查找困難，答案易發(fā)生偏差，容易誤導(dǎo)病人。

1.2.3 病區(qū)藥房的醫(yī)囑審核漏檢率也較高，近期出現(xiàn)過(guò)因藥物濃度過(guò)高而引發(fā)皮炎和因配伍問(wèn)題而出現(xiàn)變色等事件，這些都是用藥后甚至出現(xiàn)問(wèn)題后才得以發(fā)現(xiàn)。

1.3 藥劑科的工作流程存在缺陷

1.3.1 門(mén)診藥房輸液?jiǎn)栴} 之前為方便患者及避免帶走藥品的儲(chǔ)存不當(dāng)，患者可憑手中的輸液?jiǎn)畏执晤I(lǐng)取。如患者在急診時(shí)間來(lái)取門(mén)診存放的藥品，因門(mén)診、急診藥房在品種設(shè)置上不同，就會(huì)出現(xiàn)糾紛，同時(shí)多次調(diào)配既增加工作量又增加差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 病區(qū)藥房的藥品拆零及分裝問(wèn)題。住院病人的口服藥品要分餐發(fā)放，需要提前把藥片從原包裝中拆出，首先分裝環(huán)境不能達(dá)標(biāo)，其次藥物的長(zhǎng)時(shí)間暴露使藥品吸潮、變色、風(fēng)化及污染，甚至病區(qū)提供的藥碗也會(huì)沾染多種致病菌[2]，無(wú)法保證病人的用藥安全。拆零藥品效期管理較難[3]，因原條件變化而無(wú)法明確有效期，一旦臨床用藥發(fā)生變化，提前剝出的藥品，會(huì)因滯銷(xiāo)被迫丟棄。病區(qū)護(hù)士核對(duì)藥品時(shí)，因無(wú)原包裝，對(duì)藥品性狀、外觀不了解，只核對(duì)數(shù)量，藥房差錯(cuò)無(wú)法檢出。

1.3.3 藥品引入問(wèn)題。大廠家的多個(gè)藥品，包裝、名稱(chēng)極其相似，個(gè)別藥品出現(xiàn)多個(gè)規(guī)格（由于臨床使用的特殊情況，比如兒科用藥、糖尿病患者用藥、特殊劑量遞增調(diào)整用藥等原因），增加了調(diào)配風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)特購(gòu)藥品的審批程序略繁瑣，臨床醫(yī)師意見(jiàn)較大。

1.4 對(duì)藥劑科工作的重視不足

1.4.1 退藥問(wèn)題。尤其是口服藥，在門(mén)診藥房避免出現(xiàn)假藥，留下安全隱患[4]；在病區(qū)藥房，怕污染變質(zhì)或無(wú)法辨別，藥品只能報(bào)廢，造成了藥物資源浪費(fèi)。這需要醫(yī)院明確制度，劃分責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4.2 不良反應(yīng)的收集中，90%來(lái)自于藥房退藥時(shí)收集的信息，臨床醫(yī)師、護(hù)士沒(méi)有參與進(jìn)來(lái)，患者覆蓋范圍小、類(lèi)型少，不利于藥物合理使用和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

2 藥學(xué)服務(wù)安全對(duì)策

2.1 為適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，本院科內(nèi)已作出十年人員規(guī)化及特殊人才培養(yǎng)儲(chǔ)備計(jì)劃。提高人員引入門(mén)檻，適當(dāng)引入專(zhuān)業(yè)高端人才，帶動(dòng)科內(nèi)各項(xiàng)工作的發(fā)展。人員暫時(shí)不足時(shí)，門(mén)診可以實(shí)行彈性窗口，在患者較多的時(shí)間段全員出動(dòng)，空閑段縮減窗口，錯(cuò)時(shí)段休息，能較好地改善患者的排隊(duì)取藥問(wèn)題，在一定程度上緩解藥師的壓力。將工作成績(jī)和經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，會(huì)更好地激發(fā)工作熱情，抵消不良情緒。定期組織在崗人員的素質(zhì)和心理減壓培訓(xùn)。

2.2 不斷提高現(xiàn)有藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)?，F(xiàn)在科內(nèi)設(shè)有學(xué)習(xí)委員，負(fù)責(zé)組織專(zhuān)業(yè)課的培訓(xùn)和考核，并定期聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題講座。各個(gè)班組也制定了細(xì)致的學(xué)習(xí)計(jì)劃，如分次學(xué)習(xí)所有藥品的說(shuō)明書(shū)，適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、配伍必須熟記。對(duì)新藥和新的藥學(xué)動(dòng)態(tài)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)。對(duì)工作中臨時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行個(gè)案分析，并對(duì)同類(lèi)藥品和相似問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題擴(kuò)展學(xué)習(xí)，加深記憶。建立適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲措施，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，鼓勵(lì)在職進(jìn)修和多方位學(xué)習(xí)。對(duì)領(lǐng)藥護(hù)士進(jìn)行必要的藥學(xué)培訓(xùn)。

2.3 針對(duì)專(zhuān)職臨床藥師承擔(dān)藥品咨詢(xún)時(shí)間不能覆蓋全部工作時(shí)間的問(wèn)題，醫(yī)院將建立藥品咨詢(xún)室，添置必需的藥品咨詢(xún)軟件和醫(yī)學(xué)圖書(shū)，給患者和醫(yī)護(hù)人員一個(gè)準(zhǔn)確滿意的答復(fù)。醫(yī)院需制定制度，讓醫(yī)師和護(hù)士都無(wú)責(zé)必報(bào)不良反應(yīng)。由專(zhuān)職藥師進(jìn)行藥學(xué)信息的收集，通過(guò)藥訊、內(nèi)網(wǎng)等多種形式宣傳合理用藥，提高醫(yī)院用藥水平。在專(zhuān)職臨床藥師不足的情況下，科內(nèi)提倡兼職臨床藥師，既完成了部分臨床藥學(xué)工作，又加強(qiáng)了專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。

2.4 醫(yī)院現(xiàn)已設(shè)置了門(mén)診病人輸液藥品存放處，由專(zhuān)業(yè)藥士管理，三次核對(duì)使差錯(cuò)降至最低。對(duì)病區(qū)藥房的分裝器皿進(jìn)行定期消毒。加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生。藥品一律儲(chǔ)存在磨口棕色瓶中，對(duì)較易吸潮、變色的或使用量較少的盡量保存原包裝，拆零數(shù)量不宜過(guò)多以縮短存放時(shí)間。對(duì)臨床的需求變動(dòng)要及時(shí)了解、及時(shí)溝通，避免不必要的浪費(fèi)。配備周轉(zhuǎn)藥瓶，保存原盒上的批號(hào)標(biāo)示，用完再更換。多了解醫(yī)保政策，對(duì)小包裝藥品整盒開(kāi)出，減少拆零機(jī)會(huì)。條件若允許，添置口服藥凈化工作臺(tái)、自動(dòng)擺藥機(jī)、單劑量包裝機(jī)等，減少差錯(cuò)，解放藥師，進(jìn)一步拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。

2.5 遵循合理合法購(gòu)藥，以臨床需求為先。明確退藥制度，門(mén)診已取走的藥品，若理由不足，不予退藥。病區(qū)病人臨時(shí)決定出院時(shí)，盡量帶走已分裝好的口服藥。

3 結(jié)論

藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展要求醫(yī)院藥師具備更高的素質(zhì)。所以，醫(yī)務(wù)人員必須全面認(rèn)識(shí)和了解國(guó)家政策，通過(guò)健全醫(yī)院制度，培養(yǎng)藥學(xué)人才，剔除安全隱患，做好藥學(xué)服務(wù)，為臨床提供治療依據(jù)。