標準大骨瓣減壓術(shù)后顳肌下與顳肌外顱骨修補術(shù)的臨床比較

李漢城 楊克 吳植念 謝樂輝

【摘要】 目的 探討標準大骨瓣減壓術(shù)后應用數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)進行顳肌下與顳肌外顱骨修補術(shù)的臨床治療效果。方法 62例標準大骨瓣減壓術(shù)后額顳頂區(qū)顱骨缺損患者作為研究對象， 根據(jù)不同手術(shù)方式分為顳肌外組與顳肌下組， 每組31例。顳肌下組采取顳肌下顱骨修補術(shù)進行治療， 顳肌外組采取顳肌外顱骨修補術(shù)進行治療。比較兩組的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 顳肌外組的手術(shù)時間為（2.67±0.59）h， 與顳肌下組的手術(shù)時間（2.89±0.47）h比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。顳肌下組皮下積液、咀嚼受限發(fā)生率分別為6.45%、0， 均低于顳肌外組的25.81%、16.13%， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組切口感染、腦膜或腦損傷、腦內(nèi)血腫、癲癇發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 標準大骨瓣減壓術(shù)后應用顳肌下顱骨修補術(shù)的應用效果顯著， 且該手術(shù)方法與生理解剖結(jié)構(gòu)的復位較為接近， 并且手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低， 臨床手術(shù)治療時間較短， 有助于神經(jīng)功能的恢復與繼發(fā)性損傷的減少， 值得臨床進一步將其推廣與應用。

【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損；標準大骨瓣減壓術(shù)；顱骨修補術(shù)；顳肌下；顳肌外

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.008

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of cranioplasty under and outside musculi temporalis with digitally-formed three-dimensional titanium mesh after standard large trauma craniotomy. Methods A total of 62 skull defect in frontal dome area patients after standard large trauma craniotomy as study subjects were divided by different surgical methods into outside musculi temporalis group and under musculi temporalis group， with 31 cases in each group. Under musculi temporalis group was treated with cranioplasty under musculi temporalis， and outside musculi temporalis group was treated with cranioplasty outside musculi temporalis. Comparison were made on operation time and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results Outside musculi temporalis group had operation time as （2.67±0.59） h， and it had no statistically significant difference comparing with （2.89±0.47） h in outside musculi temporalis group （P>0.05）. Under musculi temporalis group had lower incidence of subcutaneous effusion and chewing restriction respectivelya s 6.45% and 0 than 25.81% and 16.13% in outside temporalis group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of incisional infection， meningeal or brain injury， intracerebral hematoma， and epilepsy （P>0.05）. Conclusion The application of cranioplasty under musculi temporalis after standard large trauma craniotomy shows remarkable effect and the surgical method is close to the reduction of the physiological anatomy， with low incidence of complications after surgery and shorter clinical surgical treatment time. It is helpful for the recovery of neurological function and the reduction of secondary injuries. It is worthy of further promotion and application in clinic.

【Key words】 Skull defect； Standard large trauma craniotomy； Cranioplasty； Under musculi temporalis； Outside musculi temporalis

標準大骨瓣減壓術(shù)治療腦顱外傷癥狀具有顯著的促進作用， 能有效改善患者的昏迷狀態(tài)、生理自理能力以及肢體運動能力， 因此醫(yī)師常采取標準大骨瓣減壓術(shù)為患者進行臨床治療[1]。但是， 在進行標準大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損不僅會嚴重影響患者的美觀， 而且還會影響患者手術(shù)后的恢復， 引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。顱骨修補術(shù)有助于恢復患者的解剖結(jié)構(gòu)， 起到美觀與防止并發(fā)癥發(fā)生的作用， 其顱骨修補術(shù)方法主要分為顳肌下與顳肌外兩種顱骨修補術(shù)方法方法， 臨床上對于這兩種顱骨修補方法有不同的觀點與看法[2]。本文對本院回顧分析的62例標準大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者進行分組研究， 分別實施顳肌下與顳肌外兩種不同顱骨修補術(shù)方法進行治療， 觀察手術(shù)時間與并發(fā)癥發(fā)生情況， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年10月～2017年10月本院收治的標準大骨瓣減壓術(shù)后額顳頂區(qū)顱骨缺損患者62例， 根據(jù)不同手術(shù)方式分為顳肌外組與顳肌下組， 每組31例。入選標準：所有患者均為重型顱腦損傷或自發(fā)性腦出血行標準大骨瓣減壓術(shù)后額顳頂區(qū)大面積顱骨缺損；無其他系統(tǒng)嚴重疾病、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。顳肌外組患者中男16例， 女15例， 年齡20～62歲， 平均年齡（42.91±6.36）歲。顳肌下組患者中男17例， 女14例， 年齡21～62歲， 平均年齡（41.83±6.72）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)材料及方法

1. 2. 1 手術(shù)材料 此次研究兩組患者所采取的手術(shù)材料為數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)、配套鈦釘， 數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)的覆蓋需要超過骨窗緣1 cm， 在手術(shù)操作前均需要采取高溫高壓對其進行消毒[3]。

1. 2. 2 手術(shù)方法 兩組患者均在全身麻醉下對其進行顱骨修補術(shù)治療， 具體的手術(shù)方法如下。顳肌外組：在原切口處將頭皮切開， 先從額頂部找到帽狀腱膜下間隙， 之后采取從上往下、從前往后的方法進行分離操作， 將骨窗暴露出來， 并從前向下將皮瓣翻開、固定， 骨窗從上至后切開骨膜， 并對其進行剝離、暴露顱骨；在顳部皮瓣下顳肌外將組織分離， 暴露顳肌， 直至鈦網(wǎng)能合適安放即可， 選取塑型好的鈦網(wǎng)放置于顱骨缺損的位置， 必要時可對顳肌部鈦網(wǎng)進行有效的調(diào)整， 使鈦網(wǎng)下緣處在無壓力附著于顳肌的狀態(tài)[4]。顳肌下組：同顳肌外組手術(shù)方法切開頭皮、分離皮瓣， 將顳肌有效分離后， 提起顳肌， 沿著顳肌筋膜層將筋膜層分離出來， 并將顳肌深筋膜保留， 在手術(shù)過程中需要時刻注意對硬腦膜進行保護， 避免其損傷出現(xiàn)破裂；另外， 將骨窗的四周暴露， 暴露至合適的位置后， 鈦網(wǎng)不需要剪裁可直接將其固定[5]。顳肌下組與顳肌外組患者在止血后， 可在常規(guī)視野中懸吊硬腦膜固定在鈦網(wǎng)3針， 在其皮下放置引流管， 并將頭皮分層縫合。

1. 3 觀察指標 對兩組患者的手術(shù)時間以及皮下積液、咀嚼受限、切口感染、腦膜或腦損傷、腦內(nèi)血腫、癲癇等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進行詳細的觀察， 并進行組間比較。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

顳肌外組的手術(shù)時間為（2.67±0.59）h， 與顳肌下組的手術(shù)時間（2.89±0.47）h比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。顳肌下組皮下積液、咀嚼受限發(fā)生率分別為6.45%、0， 均低于顳肌外組的25.81%、16.13%， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組切口感染、腦膜或腦損傷、腦內(nèi)血腫、癲癇發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

在重型顱腦損傷的手術(shù)過程中， 為了能取得滿意的減壓效果， 神經(jīng)外科醫(yī)師通常會選取標準大骨瓣減壓術(shù)對患者進行治療， 而在患者康復的過程中， 需要對其應用顱骨修補術(shù)以恢復解剖的結(jié)構(gòu)， 達到穩(wěn)定腦壓、血流灌注以及美容等作用[6]。

目前， 臨床常應用數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)對患者進行顱骨修補術(shù)， 以期提升患者的臨床治療效果與減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)的顱骨修補術(shù)為顳肌下與顳肌外兩種手術(shù)方法。諸多學者選擇行顳肌外修補方式， 認為手術(shù)操作簡單， 手術(shù)時間短， 術(shù)中正常組織損傷少。但研究表明顳肌外、顳肌下手術(shù)時間無特異性差異。其原因在于：顳肌外顱骨修補方式， 只在帽狀腱膜與顳肌間進行分離， 操作比較簡單， 同時沒有剝離顳肌， 術(shù)中出血少。顳肌下修補， 主要是分離顳肌會增加手術(shù)時間和術(shù)中的出血， 但隨著手術(shù)器械不斷進步和應用， 尤其在廣泛使用雙極電凝的情況下， 止血變得較為容易， 另外手術(shù)人員操作的嫻熟， 使得顳肌下組織分離的時間大為縮短。

長時間的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)， 顳肌外顱骨修補術(shù)有一定的缺陷。因此種手術(shù)方式術(shù)后可因顳肌卡壓造成疼痛及咀嚼受限。其原因在于：在下頜運動中， 顳肌負責提下頜向上， 起主要作用的是前部肌束， 也就是位于翼顳窩處， 因此長期卡壓會導致咬合力下降[7]。顳肌的卡壓相應的也會使患者出現(xiàn)疼痛和咀嚼受限的問題。另外， 早期患者的咀嚼會造成顳肌在鈦網(wǎng)下緣反復摩擦， 引起充血水腫、無菌性炎癥發(fā)生， 后因長期壓迫導致顳肌萎縮， 外觀上出現(xiàn)不對稱情況。采用顳肌下修補則避免了顳肌的卡壓， 且術(shù)中將顳肌扇形縫合于鈦網(wǎng)上保持恒定有效的張力， 對顳肌萎縮影響小， 保證了美觀和咬合力[8-10]。

皮下積液是顱骨修補術(shù)后最常見的并發(fā)癥。皮下積液發(fā)生主要與修補材料的組織相容性， 術(shù)后硬膜外腔的引流是否通暢有密切關(guān)系。本組患者使用鈦網(wǎng)均為同一產(chǎn)品， 故組織相容性無明顯差異， 而顳肌下組將硬腦膜完全暴露， 對積液的引流優(yōu)于顳肌外組。同時剝離的顳肌對積液也有吸收作用， 可有效減少積液的形成。臨床中常使用顳肌貼覆腦組織治療硬膜下積液， 并取得良好效果， 與此是同一道理[11， 12]。

綜上所述， 在標準大骨瓣減壓術(shù)后實施顳肌下顱骨修補術(shù)較顳肌外顱骨修補術(shù)更優(yōu)， 且經(jīng)過臨床實驗證實， 實施顳肌下顱骨修補術(shù)更接近于生理解剖結(jié)構(gòu)的復位， 手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低， 有助于患者繼發(fā)性損害的減少與神經(jīng)功能的恢復， 取得較為顯著的經(jīng)濟效益與社會效益， 具有較高的臨床應用價值。

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[收稿日期：2017-12-15]