PBL教學(xué)法結(jié)合LBL教學(xué)法在骨科腰痛臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

胡 鳶，唐金樹，石秀秀，秦 江，張鐵松，王曉晶

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048）

腰痛是骨科的常見病和多發(fā)病，腰痛的診療是骨科臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。然而該病病因較多，臨床表現(xiàn)多種多樣，學(xué)生常常因?yàn)樽ゲ蛔〖膊〉奶攸c(diǎn)而導(dǎo)致診斷和治療失誤。既往常用的LBL教學(xué)法以教師授課、學(xué)生被動聽課和觀摩的方式進(jìn)行，雖然有利于短時間內(nèi)系統(tǒng)掌握疾病的相關(guān)知識，但不利于培養(yǎng)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的臨床能力[1]。PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體、以病例為先導(dǎo)、以臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)，通過學(xué)生自行查閱書籍文獻(xiàn)，結(jié)合討論最終獲得答案，有利于培養(yǎng)學(xué)生主動探索和解決臨床實(shí)際問題的能力[2]。我科于2015年開始將PBL+LBL教學(xué)模式應(yīng)用于骨科腰痛的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年2月-2017年1月在我院骨科實(shí)習(xí)的66名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各33人。實(shí)驗(yàn)組采用PBL+LBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，對照組采用LBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生在年齡、性別構(gòu)成、公共基礎(chǔ)課成績方面比較，無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

所有學(xué)生在骨科輪轉(zhuǎn)時間為兩個月，兩組學(xué)生均接受同一組帶教教師的授課。

1.2.1 對照組 采用LBL教學(xué)法，學(xué)生跟隨帶教教師參與科室查房和病例討論等臨床工作，帶教教師結(jié)合腰痛的臨床病例，從疾病的概念、病因、病理生理改變、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面對學(xué)生進(jìn)行灌輸式教學(xué)，對于其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)講解，以加深學(xué)生印象。學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下對腰痛患者進(jìn)行相關(guān)評定并制訂診療方案。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PBL+LBL教學(xué)法，第1個月采用LBL教學(xué)法，具體方法同對照組。第2個月采用PBL教學(xué)法，主要包括：（1）編寫與腰痛診療密切相關(guān)的典型病例，包含腰痛診療的一些關(guān)鍵性問題，如腰痛的發(fā)病率和自然轉(zhuǎn)歸、腰痛的“紅色預(yù)警”指的是什么、牽涉痛和根性痛的鑒別、ICF（國際功能、殘疾和健康分類）中不同類型腰痛的診斷要點(diǎn)和治療原則是什么等。（2）安排典型腰痛患者作為真實(shí)病例參與教學(xué)，并提前讓學(xué)生閱讀指定的參考文獻(xiàn)，掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識，帶著問題去詢問病史、進(jìn)行體格檢查。（3）學(xué)生采集到病史并完成體格檢查后，針對設(shè)置的關(guān)鍵問題，發(fā)揮自身的主觀能動性，盡可能利用各種資源獲取解決問題的信息，包括查閱相關(guān)的教材、專業(yè)書籍和互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等。（4）討論：5～6名學(xué)生為一組進(jìn)行，由學(xué)生自己組織討論，帶教教師參加但不做過多指導(dǎo)，主要是創(chuàng)造輕松有序的討論氛圍，鼓勵學(xué)生基于查閱的文獻(xiàn)證據(jù)積極發(fā)表見解，引導(dǎo)學(xué)生緊密圍繞主要問題展開批判性思維和分析，最后教師進(jìn)行總結(jié)，從而確保達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.3 評價方法

骨科實(shí)習(xí)結(jié)束前，對兩組學(xué)生進(jìn)行相關(guān)考核并填寫調(diào)查問卷?？己藘?nèi)容包括理論考試和臨床實(shí)踐能力考核兩部分。理論考試以筆試進(jìn)行，總分100分。臨床實(shí)踐能力考核采用病例匯報分析的方式進(jìn)行，主要考核學(xué)生以下幾個方面：（1）病史采集、體格檢查和閱片能力（40分）；（2）分析歸納能力（20分）；（3）臨床思維能力（20分）；（4）表達(dá)能力（10分）；（5）文獻(xiàn)檢索能力（10分），總分100分。問卷調(diào)查：由帶教教師自制問卷，調(diào)查學(xué)生對教學(xué)方法和帶教教師的滿意度，結(jié)果分為滿意、一般和不滿意，由學(xué)生無記名填寫。滿意度=滿意人數(shù)/總調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17．0軟件對測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或方差不齊，則進(jìn)行t’檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論考試成績比較（見表1）

實(shí)驗(yàn)組理論考試成績與對照組比較，無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生理論考試成績比較（±s，分）

?

2.2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐能力考核成績比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐能力考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐能力考核成績比較（±s，分）

?

除了病史采集、體格檢查和閱片能力實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，無顯著性差異（P＞0．05）外，在分析歸納能力、臨床思維能力、表達(dá)能力和文獻(xiàn)檢索能力方面，實(shí)驗(yàn)組得分均高于對照組（P＜0．05），且實(shí)驗(yàn)組總分也高于對照組（P＜0．05）。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)方法及帶教教師的滿意度為93．94%，對照組學(xué)生為84．85%，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對照組（P＜0．05）。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)的目的是通過真實(shí)病例教學(xué)，提高學(xué)生疾病診斷和治療的臨床能力。我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL+LBL教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，其分析歸納能力、臨床思維能力、表達(dá)能力以及文獻(xiàn)檢索能力均顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05），最終其臨床實(shí)踐能力總分也顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05），這表明PBL+LBL教學(xué)法能顯著提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。其原因在于：LBL教學(xué)法以教師為中心，由教師講授和示范、學(xué)生聽課和觀摩，這種模式雖然可以系統(tǒng)講授大綱要求的內(nèi)容，但學(xué)生只能被動接受現(xiàn)成的答案，不能有效調(diào)動學(xué)生主動探索并解決問題的積極性，因此當(dāng)遇到臨床實(shí)際問題的時候，學(xué)生很難有效將醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實(shí)踐結(jié)合在一起，導(dǎo)致實(shí)習(xí)效果不理想。PBL教學(xué)法由美國神經(jīng)病學(xué)專家Barrows于1969年創(chuàng)立，并在加拿大Mc Master大學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)，取得良好效果[3]。PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)是以臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，發(fā)揮其主動學(xué)習(xí)的能力，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，探尋問題的答案，然后結(jié)合集體討論的方式，達(dá)到解決問題和發(fā)現(xiàn)新問題的目的[4]。整個過程學(xué)生處于非常主動的地位，其獲取知識的積極性得到有效激發(fā)，同時分析歸納能力、臨床思維能力和表達(dá)能力也得到有效鍛煉和提高[5－7]。

兩組學(xué)生理論考試成績比較，無顯著性差異（P＞0．05），考慮主要與兩組學(xué)生均接受了LBL教學(xué)有關(guān)。LBL教學(xué)有助于學(xué)生系統(tǒng)掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識，提高學(xué)生的理論考試能力。此外，導(dǎo)致骨科腰痛的病種多，涉及的解剖、病理生理和影像學(xué)知識較為繁雜，如果實(shí)習(xí)生沒有相關(guān)的背景知識，很容易迷失方向，難以對關(guān)鍵問題有深刻的理解和把握，因此對實(shí)習(xí)生先進(jìn)行LBL教學(xué)，有助于為接下來的PBL教學(xué)打下良好的基礎(chǔ)[8－9]。

本研究問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組對于教學(xué)方法及帶教教師的滿意度顯著高于對照組（P＜0．05）。表明PBL+LBL教學(xué)法既能讓學(xué)生系統(tǒng)掌握骨科腰痛的相關(guān)知識，又可以真正調(diào)動學(xué)生求知探索的積極性，通過發(fā)現(xiàn)問題-探尋答案-解決問題這一臨床實(shí)踐過程，使學(xué)生在查閱文獻(xiàn)、分析歸納、獨(dú)立思維、綜合表達(dá)方面得到充分鍛煉，這種“授人以魚+授人以漁”的教學(xué)法有效提高了學(xué)生處理臨床問題的能力，因此受到學(xué)生的廣泛認(rèn)可。

綜上所述，PBL+LBL教學(xué)法有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鍛煉并增強(qiáng)其臨床實(shí)踐能力，從而提高骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，具有較為廣闊的應(yīng)用前景。

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