生命過(guò)程的醫(yī)學(xué)化
——絕經(jīng)成為疾病的歷史與爭(zhēng)論

唐文佩 張大慶

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京 100191)

20世紀(jì)六七十年代，社會(huì)學(xué)家開始探討將人類生理、心理經(jīng)驗(yàn)定義為醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并交由醫(yī)務(wù)人員治療的復(fù)雜根源和矛盾后果，將這一過(guò)程描述為社會(huì)的“醫(yī)學(xué)化”(medicalization)[1]。最初，主要關(guān)注的問(wèn)題是異常行為的醫(yī)學(xué)化，如酗酒、藥物成癮、同性戀等，隨后，正常生命過(guò)程的醫(yī)學(xué)化也成為研究熱點(diǎn)。里斯曼(Catherine Riessman)敏銳地洞察到其間蘊(yùn)含的性別差異：女性的生命過(guò)程比男性更容易被醫(yī)學(xué)化，也更容易接受醫(yī)學(xué)治療，這是由生理、政治、社會(huì)等一系列復(fù)雜的原因所造成的。[2]絕經(jīng)的醫(yī)學(xué)化作為生命過(guò)程醫(yī)學(xué)化的經(jīng)典案例，自20世紀(jì)80年代中葉開始為學(xué)界所關(guān)注。隨著內(nèi)分泌學(xué)研究的深入、激素治療絕經(jīng)在臨床上的廣泛應(yīng)用，以及社會(huì)學(xué)、人類學(xué)研究的介入，絕經(jīng)醫(yī)學(xué)化研究的視野與內(nèi)容得以豐富與拓展。如今，生命過(guò)程的醫(yī)學(xué)化有著泛化的趨勢(shì)：兒童多動(dòng)癥、經(jīng)前期綜合征、產(chǎn)后抑郁癥、男性更年期綜合征均已成為醫(yī)學(xué)界和公眾熱議的話題。一個(gè)人從出生到兒童期、青春期、成年期，直至衰老和死亡，生命的每一個(gè)階段都已置于醫(yī)學(xué)的凝視與干預(yù)之下。本文通過(guò)追溯絕經(jīng)醫(yī)學(xué)化的歷史進(jìn)程及其相關(guān)爭(zhēng)論，力圖展現(xiàn)對(duì)絕經(jīng)的解釋和治療是如何在醫(yī)學(xué)界、制藥商與公眾之間相互影響并不斷重塑的，以期為理解其他生命過(guò)程的醫(yī)學(xué)化提供參照。

1 絕經(jīng)：從生理階段到疾病之演變

中國(guó)古代很早就有對(duì)女性身體發(fā)育過(guò)程的描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七，陰陽(yáng)脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋Ａ?，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！盵3]女性的一生被歸結(jié)為腎氣由弱到強(qiáng)，而后又逐漸走向衰退的過(guò)程，其中就包含了由來(lái)經(jīng)(月事以時(shí)下)至絕經(jīng)(地道不通)的歷程。到了七七之年，腎陰虧虛，表現(xiàn)出“天癸竭”、“形壞”、“無(wú)子”等特征。這一觀點(diǎn)延續(xù)至清代的《醫(yī)宗金鑒》，該書在論及“血滯”和“血枯”的不同時(shí)指出：“血滯者可通，血枯者不可通也。血既枯矣而復(fù)通之，則枯者愈枯，其與榨干汁者何異”，反之，“婦人經(jīng)斷復(fù)來(lái)，若月水不斷，不見(jiàn)他證，乃血有余，不可用藥止之”。[4]中醫(yī)對(duì)絕經(jīng)持一種順其自然的態(tài)度，即不主張干預(yù)絕經(jīng)。

西方古代醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)也多有論述，如希波克拉底(Hippocrates，約公元前460～前370)認(rèn)為，子宮是女性疾病的主要原因，隨著年齡的增加，子宮會(huì)逐漸變干、變冷，因此月經(jīng)停止，不再生育。[5]亞里士多德(Aristotle，公元前384～前322)在《動(dòng)物志》中談到：大多數(shù)婦女月經(jīng)都終止于40歲左右，也有可能超出這一年齡，一直延續(xù)到50歲，甚至可以生育，不過(guò)再也沒(méi)有人延長(zhǎng)到更大年齡。[6]希波克拉底與亞里士多德均認(rèn)為絕經(jīng)女性的體質(zhì)呈現(xiàn)為干、冷的特性，是因?yàn)榕詻](méi)有足夠量的血液(熱、濕)來(lái)維持月經(jīng)。

從詞源學(xué)上來(lái)講，無(wú)論是更年期(climacteric)或絕經(jīng)(menopause)都是指生命中的一個(gè)或長(zhǎng)或短的階段?！癱limacteric”源于希臘語(yǔ)“klimakterikos”，字面意思是“梯子的一階”，意指女性進(jìn)入了一個(gè)關(guān)鍵的、易變的時(shí)期，同時(shí)也蘊(yùn)含著這樣的暗示，即女性已經(jīng)過(guò)了生命的高峰期，正在走下坡路。[7]1816年，法國(guó)醫(yī)生加爾達(dá)訥(C·P·L·de Gardanne)創(chuàng)造了術(shù)語(yǔ)“ménespausie”，1821年將其縮減為“menopause”，意思是“每月出血暫時(shí)停止”，引申為月經(jīng)的最終停止。[8]之后，隨著研究的深入，人們創(chuàng)造了更加精確的術(shù)語(yǔ)指代與絕經(jīng)相關(guān)的階段，如絕經(jīng)前期(premenopause)、絕經(jīng)后期(postmenopause)、圍絕經(jīng)期(perimenopause)、絕經(jīng)過(guò)渡期(menopausal transition)等。越晚近的科學(xué)文獻(xiàn)，越是傾向于使用這些精確的術(shù)語(yǔ)。不過(guò)，人文社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的研究常常不做明確區(qū)分，大多籠統(tǒng)地使用“絕經(jīng)”(menopause)一詞代指，其含義與“climacteric”接近，故翻譯成“絕經(jīng)期”比較準(zhǔn)確?；蛑苯邮褂谩癱limacteric”一詞，其間隱含著對(duì)科學(xué)術(shù)語(yǔ)的對(duì)抗。

據(jù)《絕經(jīng)》(Menopause)雜志主編尤迪安(Wulf Utian)的研究，18世紀(jì)的西方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)開始表現(xiàn)出對(duì)絕經(jīng)的負(fù)面態(tài)度。[9]對(duì)絕經(jīng)的理解與對(duì)月經(jīng)的理解密切關(guān)聯(lián)，由于經(jīng)血的顏色、氣味和外形，月經(jīng)的目的曾被理解為排出婦女血液中的毒素，進(jìn)而推測(cè)月經(jīng)停止會(huì)導(dǎo)致毒素積累，從而刺激疾病發(fā)生。因此，對(duì)絕經(jīng)的治療旨在清除這些致病的毒素，包括鼓勵(lì)出血(即服用草藥通經(jīng)劑、放置水蛭于生殖器或子宮頸、靜脈放血等)和其他清除的方法(即通便、燒灼、泄液線、發(fā)汗等)。盡管這些療法十分痛苦且有相當(dāng)大的副作用，但出于對(duì)毒素滯留的恐懼，女性還是經(jīng)常懷著極大的熱情去使用。[10]

19世紀(jì)的醫(yī)生認(rèn)為絕經(jīng)期是一個(gè)“生理危機(jī)期”，隨之而來(lái)的可能是健康、自由的黃金時(shí)期，但更可能引發(fā)抑郁、疾病高發(fā)或早死，這取決于婦女之前的性經(jīng)驗(yàn)和“惡性疾病易感性”，這種惡性疾病尤指精神病。[11]絕經(jīng)期婦女被認(rèn)為有著不穩(wěn)定的神經(jīng)，如1870年《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇文章指出女性絕經(jīng)后所發(fā)生的變化是病理性的，并且常常是精神方面的紊亂。[12]在1888年美國(guó)軍醫(yī)外科總監(jiān)比林斯(John Shaw Billings，1838～1913)編撰的《醫(yī)學(xué)索引》(IndexMedicus)中，“絕經(jīng)”的主題下寫著“也見(jiàn)‘女性精神錯(cuò)亂’”。[13]對(duì)于精神癥狀嚴(yán)重的女性，醫(yī)生們最常開出的藥物是鎮(zhèn)靜劑。

20世紀(jì)上半葉，關(guān)于絕經(jīng)的解釋和治療發(fā)生了急劇的轉(zhuǎn)變，“19世紀(jì)以前的西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為絕經(jīng)會(huì)導(dǎo)致疾病，而今絕經(jīng)被重新定義為本身就是一種疾病?！盵14]社會(huì)學(xué)家貝爾(Susan Bell)考察了20世紀(jì)三四十年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)專家是如何將絕經(jīng)建構(gòu)為一種“激素缺乏性疾病”的。[15]按照醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家康納德(Peter Conrad)的說(shuō)法，一項(xiàng)人類經(jīng)驗(yàn)被醫(yī)學(xué)化通常發(fā)生在三個(gè)依次遞進(jìn)的層面：首先在概念層面上，小部分精英人士用一個(gè)新的醫(yī)學(xué)詞匯或醫(yī)學(xué)模型解釋這一經(jīng)驗(yàn)；其次在制度層面上，醫(yī)學(xué)專家作為“守門人”或“監(jiān)管人”，對(duì)這一經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有組織的醫(yī)療實(shí)踐；最后在醫(yī)患互動(dòng)層面，普通醫(yī)生把病人就這類問(wèn)題的抱怨定義為醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并給與治療，醫(yī)學(xué)化便發(fā)生了。其中，得到醫(yī)學(xué)界精英人士的擁護(hù)，是醫(yī)學(xué)化發(fā)生的第一步，也是最重要的一步。一項(xiàng)“發(fā)現(xiàn)”發(fā)表出來(lái)，它的命運(yùn)取決于作者是誰(shuí)、雜志的威望、運(yùn)用的研究策略、證據(jù)的科學(xué)性以及發(fā)現(xiàn)的實(shí)用性。[16]

在概念層面上，絕經(jīng)的醫(yī)學(xué)化首先有賴于一種病因理論的“發(fā)現(xiàn)”。內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展使得這一“發(fā)現(xiàn)”成為可能，內(nèi)分泌學(xué)家測(cè)定出女性絕經(jīng)期雌激素水平的降低，并將其稱為引起絕經(jīng)期癥狀的原因。貝爾稱，醫(yī)學(xué)專家是懷著矛盾的心情將內(nèi)分泌學(xué)家提供的理論和工具用于改進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的，一方面期望新的理論使婦科更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，另一方面也對(duì)其能否解釋個(gè)體病人的問(wèn)題及安全性心存疑慮。1938至1941年，178名醫(yī)生應(yīng)美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，簡(jiǎn)稱FDA)要求提交了關(guān)于己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)*己烯雌酚是一種人工合成的非甾體雌激素物質(zhì)，首次合成于1938年，也被分類為一種內(nèi)分泌干擾物。大約1940至1971年, 己烯雌酚被錯(cuò)誤地認(rèn)為可以減少妊娠并發(fā)癥、降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此作為處方藥開給孕婦服用。1971年，己烯雌酚被證明與透明細(xì)胞癌有明確關(guān)聯(lián)，母親在妊娠期間使用已烯雌酚，其所生女嬰以后有發(fā)生陰道透明細(xì)胞癌的可能，其危險(xiǎn)性為1/1000。美國(guó)食品和藥物管理局隨后撤回了DES用于治療孕婦的批準(zhǔn)。安全性的試驗(yàn)報(bào)告，其中37名醫(yī)生在醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表了使用雌激素應(yīng)對(duì)絕經(jīng)期問(wèn)題的論文。他們轉(zhuǎn)換了絕經(jīng)的意義，將之定義為一種可以用醫(yī)學(xué)方法解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并標(biāo)簽化為一種“缺乏性疾病”。[15]

隨著絕經(jīng)被定義為一種雌激素缺乏性疾病，補(bǔ)充雌激素乃成為唯一合乎邏輯的解決方案。1941年，哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科學(xué)院的婦科學(xué)專家弗蘭克(Robert Frank)在紐約醫(yī)學(xué)會(huì)的一次演講中，將絕經(jīng)與其他兩種激素缺乏性疾病相對(duì)比。他認(rèn)為：“雌激素緩解絕經(jīng)期癥狀是一個(gè)巨大的成功，僅次于甲狀腺藥物治療甲狀腺功能減退和胰島素治療糖尿病”。[17]其實(shí)，使用激素制劑應(yīng)對(duì)絕經(jīng)期癥狀可以追溯到19世紀(jì)末。1893年，法國(guó)科學(xué)家波爾多(Regis de Bordeaux)曾用卵巢提取物的注射液治療絕經(jīng)期婦女的“精神錯(cuò)亂”；1896年，德國(guó)醫(yī)生蘭道(Theodore Landau)也曾使用干燥的卵巢治療絕經(jīng)期癥狀；1899年，《默克藥物手冊(cè)》(MerckManual)列出了一些當(dāng)時(shí)治療絕經(jīng)的藥物，“其中有一種名為Ovariian的藥品，是用奶牛的干發(fā)卵巢制成”。[18]然而這些非常粗糙的卵巢提取物幾乎不可能含有任何活性的激素成份。直到1929年，解剖學(xué)家阿倫(Edgar Allen)和生物化學(xué)家多伊西(Edward Doisey)從孕婦的尿液中分離出具有生物學(xué)活性的雌酮結(jié)晶，稱這種新物質(zhì)為“theelin”并為它申請(qǐng)了專利。1932年，《美國(guó)婦產(chǎn)科雜志》(AmericanJournalofObstetricsandGynecology)上出現(xiàn)了使用theelin治療絕經(jīng)期婦女的研究報(bào)告。[19]

制藥業(yè)對(duì)生產(chǎn)雌激素治療絕經(jīng)期癥狀的興趣始于1928年。先靈葆雅開發(fā)了第一個(gè)商用雌激素“保女榮”(Progynon)*保女榮是一種具有口服活性的雌激素制劑，由先靈葆雅的布特南特(Adolf Butenandt)開發(fā)，1928年在德國(guó)上市。據(jù)稱它是第一個(gè)用于醫(yī)療用途的雌激素產(chǎn)品。，最初提取自卵巢或胎盤，之后出于經(jīng)濟(jì)因素的考慮轉(zhuǎn)而從孕后期的婦女尿液中提取。[20]1930年，加拿大吉爾大學(xué)的科利普(James Collip)發(fā)現(xiàn)了一種可以口服的活性激素，當(dāng)提取和純化這種激素時(shí)，產(chǎn)生了類似雌酮的物質(zhì)。阿耶斯特實(shí)驗(yàn)室(惠氏公司的前身)采用科利普的技術(shù)，開發(fā)出“恩門寧”(Emmenin)*恩門寧是一種具有口服活性的雌激素制劑，1930年在加拿大上市，1934年在美國(guó)上市。最初從胎盤中提取，之后從孕后期的婦女尿液中提取，本質(zhì)上是與保女榮同樣的產(chǎn)品。。20世紀(jì)30年代末，高成本、低收益的問(wèn)題在一定程度上得以解決。1936年，馬克(Russell Marker)和奧克伍德(Thomas Oakwood)開發(fā)了一種人工合成的雌激素——己烯雌酚。隨后，阿耶斯特實(shí)驗(yàn)室開發(fā)了一種從孕馬尿液中提取的結(jié)合型雌激素，商品名為“倍美力”(Premarin)*倍美力是一種從孕馬尿液中分離出來(lái)的結(jié)合雌激素，分別于1941年和1942年在加拿大和美國(guó)上市，用于治療更年期癥狀，目前仍在使用。。[21]1943年，《西方婦產(chǎn)科手術(shù)雜志》(WesternJournalofSurgeryObstetrics&Gynecology)上首次出現(xiàn)了描述“倍美力”使用情況的文章；一年后，該刊發(fā)表了關(guān)于“倍美力”有效性的臨床報(bào)告；1945年，《美國(guó)婦產(chǎn)科雜志》上出現(xiàn)了“倍美力”的整幅廣告。[22]但此時(shí)，雌激素的使用仍僅限于少數(shù)癥狀特別嚴(yán)重的絕經(jīng)期婦女。

2 疾病意識(shí)的覺(jué)醒：從個(gè)人隱私到社會(huì)話題

圖1 《芳齡永駐》書影

盡管絕經(jīng)已經(jīng)被定義為一種疾病，并且有了可用的治療方法，但在20世紀(jì)60年代以前，絕經(jīng)依然是非常私密的話題，很少被公開地討論。美國(guó)紐約市布魯克林區(qū)的婦科醫(yī)生威爾遜(Robert Wilson)改變了這一局面。60年代初，威爾遜發(fā)表了一系列文章，宣稱女性體內(nèi)維持足量的雌激素可以延緩衰老帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題，預(yù)防乳腺和生殖器癌癥，并極力主張“女性應(yīng)該從青春期開始終生服用雌激素”。[23- 24]1966年，由他撰寫的暢銷書——《芳齡永駐》(FeminineForever，圖1)出版，把“絕經(jīng)期是一種激素缺乏性疾病”的觀點(diǎn)連同“雌激素替代療法”(estrogen replacement therapy，簡(jiǎn)稱ERT)一并帶入了公眾視野，“替代”一詞暗示著療法的自然性、合理性，即某種東西是人本該具有的，但因?yàn)槟撤N原因被帶走了，而這種療法可以使人重新獲得本屬于自身的東西。他在書的導(dǎo)言中寫道：女人再也不必被判處在本該最美好的年紀(jì)，目睹自己女性氣質(zhì)的凋零，相反，她們有生之年都可以在身心兩方面保持完完全全的女性特征。絕經(jīng)是一種激素缺乏性疾病，不但可以治療，而且完全可以預(yù)防。[25]

20世紀(jì)60年代時(shí)值第二波婦女解放運(yùn)動(dòng)的浪潮，威爾遜的書宣稱他對(duì)絕經(jīng)及其治療的革命性見(jiàn)解，是一種婦女解放(尤其是性解放)之道。他指責(zé)以男性為主導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)，沒(méi)有意識(shí)到絕經(jīng)是“一種嚴(yán)重的身心綜合征”，堅(jiān)決表示要和女性站在同一條戰(zhàn)線上，英勇反抗那些把女性苦難簡(jiǎn)單地視為心理作用而“漠不關(guān)心”的男性醫(yī)生。([25]，17頁(yè))威爾遜宣稱“有了雌激素療法，就可以阻止絕經(jīng)后期身體的快速衰老，女性的身體就可以如同男性一樣，保持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的年輕?！?[25]，51頁(yè))他直接把雌激素喚做“青春藥丸”，并列出了26種可以借此緩解和預(yù)防的生理和心理癥狀，包括潮熱、骨質(zhì)疏松癥、陰道萎縮、乳房下垂、皺紋、心不在焉、易怒、冷淡、抑郁、酗酒甚至自殺等等。該書發(fā)行7個(gè)月，銷量即超過(guò)10萬(wàn)冊(cè)，到1970年，已經(jīng)被翻譯成四種語(yǔ)言。[26]書中的觀點(diǎn)被女性雜志廣泛轉(zhuǎn)載，有研究顯示，當(dāng)時(shí)的流行雜志中出現(xiàn)了300多篇提倡服用雌激素的文章，還有眾多電臺(tái)、電視對(duì)威爾遜進(jìn)行采訪。[27]

威爾遜的觀點(diǎn)得到一些醫(yī)生的支持。如美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society)前主席葛林布雷特(Robert Greenblat)為《芳齡永駐》撰寫了序言，并把它的重要性與波伏娃(Simone de Beauvoi)的《第二性》相媲美，聲稱大約75%的絕經(jīng)期女性體內(nèi)缺乏雌激素，建議這些女性使用雌激素替代療法，即便她們沒(méi)有感到任何癥狀。1969年，加州大學(xué)洛杉磯分校老年醫(yī)學(xué)的負(fù)責(zé)人魯本(David Reuben)出版《關(guān)于性，你想知道的一切》(EverythingYouEverWantedtoKnowAboutSexbutWereAfraidtoAsk)，把雌激素鼓吹為治療絕經(jīng)的萬(wàn)靈藥，十分暢銷。他寫道，如果沒(méi)有雌激素“女人就會(huì)幾近于男人，她們面部汗毛增加，聲音變粗，肥胖，乳房和生殖器下垂……她們不是真正的男人，但也不再是一個(gè)有功能的女人，這些人生活在一個(gè)非雌非雄的世界中”，但女性不必絕望，使用雌激素替代療法女性可以“回到過(guò)去”，并且“終生使用適量的雌激素將保護(hù)她們免于乳腺癌和子宮癌”。[28]當(dāng)然，威爾遜的“大劑量雌激素直至墳?zāi)埂钡挠^點(diǎn)遭到很多醫(yī)生的反對(duì)，相較于雌激素，他們更愿意開鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)生們的保守態(tài)度部分基于20世紀(jì)三四十年代的一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，它們均提示雌激素和孕激素物質(zhì)可能致癌。

盡管如此，關(guān)于《芳齡永駐》的宣傳和爭(zhēng)論極大地提高了婦女的疾病意識(shí)，即絕經(jīng)期癥狀是真實(shí)存在的，并且是有藥可治的。1969年，國(guó)際健康基金會(huì)(International Health Foundation)開展了一項(xiàng)對(duì)西德、意大利、英國(guó)、法國(guó)和比利時(shí)五個(gè)歐洲國(guó)家(平均每國(guó)400名婦女)的調(diào)查，顯示不同國(guó)家的婦女對(duì)絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題知曉程度上的差異。這完全可由該國(guó)對(duì)《芳齡永駐》宣傳程度上的差異來(lái)解釋。例如，在宣傳力度最大的西德，當(dāng)問(wèn)及“是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)用醫(yī)學(xué)方法緩解絕經(jīng)期癥狀”時(shí)，回答“聽(tīng)說(shuō)過(guò)”的女性比例高達(dá)71%，而這一比例在英國(guó)只有47%。并且，她們的知識(shí)準(zhǔn)確性似乎也與宣傳程度有關(guān)，同樣在西德，當(dāng)問(wèn)及治療方法的具體名稱時(shí)，知道有治療方法存在的婦女中有41%的人能夠說(shuō)出“雌激素替代”，另有30%的人能夠說(shuō)出“激素療法”，而那些對(duì)《芳齡永駐》宣傳較少的國(guó)家，如比利時(shí)，這一比例則分別為2%和20%。[29]

圖2 倍美力廣告

在如雨后春筍般出現(xiàn)的一批雌激素替代療法書籍和研究中心的宣傳鼓吹下，雌激素市值從1963年到1973年增加了3.8倍。[30]“持續(xù)服用倍美力”(Keep her on Premarin)的口號(hào)取得了空前成功，正如一位哈佛大學(xué)的研究者所稱：“很少有什么醫(yī)療干預(yù)措施能夠像外源性雌激素治療絕經(jīng)后婦女這樣被如此廣泛地應(yīng)用”。[31]到1975年，雌激素處方量達(dá)到了2670萬(wàn)張，成為美國(guó)第五大最常見(jiàn)開出的處方藥。[32]據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局估計(jì)，1976年僅“倍美力”一種藥物，美國(guó)的服用人數(shù)就超過(guò)500萬(wàn)之眾。[33]值得一提的是，盡管威爾遜在《芳齡永駐》中聲稱是自己的母親在絕經(jīng)期的糟糕表現(xiàn)使得他立志研究和推廣雌激素，然而一項(xiàng)對(duì)威爾遜基金會(huì)(1963年在紐約成立，以威爾遜為創(chuàng)始人和領(lǐng)導(dǎo)者，旨在推動(dòng)雌激素的臨床應(yīng)用)資金來(lái)源情況的研究顯示，僅1964年，該基金會(huì)就接受了來(lái)自西爾公司的17000美元、惠氏公司的8700美元和普強(qiáng)公司的5600美元的捐贈(zèng)，而這三家均是雌激素的生產(chǎn)廠商。[34]

3 醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論：激素治療與癌癥風(fēng)險(xiǎn)

1975年，來(lái)自華盛頓大學(xué)和凱薩醫(yī)療中心的兩個(gè)彼此獨(dú)立的流行病學(xué)小組同時(shí)得出結(jié)論，認(rèn)為絕經(jīng)后雌激素治療和子宮內(nèi)膜癌之間存在明顯關(guān)聯(lián)。他們的研究刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的同一期上，[35- 36]由此掀起了雌激素替代療法致癌的第一次風(fēng)波。其實(shí)早在20世紀(jì)三四十年代，一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)就得出過(guò)雌激素和孕激素物質(zhì)致癌的結(jié)論。1947年，古斯伯格(Saul Gusberg)在對(duì)增生與子宮內(nèi)膜腺癌之間的組織學(xué)關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)雌激素使用者中子宮內(nèi)膜癌的患病率顯著增加。[37]但由于雌激素能夠有效緩解絕經(jīng)期癥狀，并且價(jià)格低廉、易于實(shí)施，這些早期的警告并未得到嚴(yán)肅對(duì)待。

1975至1980年間，又有17篇研究報(bào)告支持以上結(jié)論，認(rèn)為使用雌激素替代療法的女性患子宮內(nèi)膜癌的幾率比未使用雌激素替代療法的女性顯著增高，具體數(shù)字從4倍到20倍不等。[38]鑒于此，1975年12月《柳葉刀》上的一篇社論“永葆青春的危險(xiǎn)”稱：“由于缺乏其他潛在危險(xiǎn)的明確信息，唯一可能的建議是所有打算長(zhǎng)期使用雌激素替代療法的婦女須行子宮切除術(shù)——雌激素替代療法顯然不是一個(gè)具有吸引力的前景，如果這種療法的最終目標(biāo)是治療整個(gè)人群的話”。[39]實(shí)際上，據(jù)古斯伯格同期的研究顯示，在當(dāng)時(shí)的美國(guó)婦女中，子宮內(nèi)膜癌已經(jīng)取代宮頸癌成為最常見(jiàn)的生殖道惡性腫瘤。[40]

1977年，迫于女性主義組織(如國(guó)家婦女健康網(wǎng))和消費(fèi)者組織(如消費(fèi)者聯(lián)盟)的壓力，美國(guó)食品藥品監(jiān)督局責(zé)令制藥商在每張?zhí)幏街懈郊右粋€(gè)“患者說(shuō)明書”，提醒婦女有關(guān)該藥物的致癌風(fēng)險(xiǎn)和其他可能的風(fēng)險(xiǎn)。這一做法遭到制藥業(yè)協(xié)會(huì)的強(qiáng)硬抵制，它們與美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、全國(guó)連鎖藥店協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)聯(lián)手將美國(guó)食品和藥物管理局訴上聯(lián)邦法庭，拒絕在說(shuō)明書中明確副作用，理由是這類描述會(huì)驚嚇?gòu)D女。在多方博弈下，聯(lián)邦法官最終支持美國(guó)食品藥品監(jiān)督局的決定，要求藥商附加此類患者說(shuō)明書。[41]

由于癌癥研究和女性主義組織對(duì)雌激素致癌的多方宣傳，美國(guó)的雌激素處方持續(xù)下降，據(jù)估計(jì)1978年降至1600萬(wàn)張；同年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督局所做的藥品分析中稱，絕經(jīng)期雌激素的使用量經(jīng)歷了一個(gè)大幅度的下降，但仍然被嚴(yán)重濫用了。[42]為了恢復(fù)公眾對(duì)雌激素的信心，惠氏公司1976年底雇傭公關(guān)公司重新打造產(chǎn)品形象，包括更換新包裝、新廣告等。其中最重要的舉措是在雌激素中周期性添加孕激素，并將這種療法稱之為“激素替代療法”(hormone replacement therapy，簡(jiǎn)稱HRT)，以區(qū)別于“雌激素替代療法”，淡化女性對(duì)子宮內(nèi)膜癌的擔(dān)憂。[39]1979年，《柳葉刀》上發(fā)表了宣稱孕激素可以預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜病變的文章，稱“低劑量雌激素聯(lián)合7 到13天的孕激素，這種周期性的用藥方法，似乎并沒(méi)有增加子宮內(nèi)膜的癌變風(fēng)險(xiǎn)?！盵43]20世紀(jì)80年代，一大批研究跟進(jìn)，推薦使用激素替代療法緩解絕經(jīng)期癥狀，同時(shí)又可避免子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。至此，雌激素致癌的第一次風(fēng)波落下帷幕。80年代中期，雌激素和孕激素的使用量開始回升。

20世紀(jì)80年代末，激素替代療法與癌癥的關(guān)聯(lián)再次引起人們關(guān)注。一項(xiàng)有影響力的瑞典研究發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，對(duì)連續(xù)6年使用雌激素或雌激素加孕激素的23244名婦女進(jìn)行研究，顯示服用雌激素的婦女乳腺癌略有增加，而聯(lián)合用藥的婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)卻提高了一倍以上。[44]這一研究拉開了隨后二十年HRT與乳腺癌以及其它癌癥，如卵巢癌、直腸癌、肺癌關(guān)聯(lián)性爭(zhēng)論的大幕。直到2002年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表了“健康絕經(jīng)后婦女使用雌激素加孕激素的利弊——主要結(jié)果來(lái)自婦女健康倡議的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，引起全球范圍內(nèi)的震驚和爭(zhēng)議。婦女健康倡議(Women Health Initiative，簡(jiǎn)稱WHI)是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院主導(dǎo)，40個(gè)臨床中心合作、16608名絕經(jīng)后婦女參與的一項(xiàng)大型隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。其中一支是評(píng)估在美國(guó)最常使用的雌孕激素聯(lián)合療法的主要益處和風(fēng)險(xiǎn)，研究計(jì)劃進(jìn)行8.5年。結(jié)果在隨訪5.2年后，該研究的數(shù)據(jù)與安全監(jiān)督委員會(huì)于2002年5月31日決定終止臨床試驗(yàn)，原因是被試驗(yàn)婦女乳腺癌發(fā)病率增加26%，且總體統(tǒng)計(jì)已表明危險(xiǎn)大于益處。[45]這項(xiàng)研究被各國(guó)學(xué)術(shù)界和媒體廣泛引用和報(bào)道，據(jù)筆者粗略統(tǒng)計(jì)，我國(guó)當(dāng)年對(duì)此的報(bào)道就有15篇之多。盡管隨后的研究對(duì)婦女健康倡議的入組人群、分組方式、統(tǒng)計(jì)方法等問(wèn)題提出了諸多質(zhì)疑，但作為迄今為止關(guān)于激素替代療法的最權(quán)威研究，還是迫使北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)(North American Menopause Society)、國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)(International Menopause Society)、歐洲男女更年期協(xié)會(huì)(European menopause and Andropause Society)相繼更改治療建議，推薦短期、低劑量、個(gè)體化、對(duì)癥治療的激素替代療法使用方法。目前，激素替代療法在緩解絕經(jīng)期癥狀和引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的利弊關(guān)系仍在爭(zhēng)論之中，這些爭(zhēng)論仍持續(xù)挑戰(zhàn)著絕經(jīng)治療的理論基礎(chǔ)，即絕經(jīng)到底是一個(gè)正常的生理階段，還是一個(gè)需要干預(yù)的激素缺乏性疾病。

4 絕經(jīng)醫(yī)學(xué)化的影響

絕經(jīng)的醫(yī)學(xué)化對(duì)女性有著復(fù)雜的影響。一方面女性在絕經(jīng)期的不適癥狀有了解釋依據(jù)，并可以通過(guò)藥物緩解，它們不再是女性頭腦中臆想出的不適。但另一方面，疾病從來(lái)不是中性的標(biāo)簽，它降低了病人的自主權(quán)和社會(huì)地位，同時(shí)增加了醫(yī)生的文化權(quán)威，尤其是當(dāng)女性病人遭遇男權(quán)制的醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)。如社會(huì)學(xué)家弗萊德森(Eliot Freidson)所說(shuō)：“醫(yī)生的最大野心就是發(fā)現(xiàn)和描述一種新的疾病或綜合征，通過(guò)用他的名字來(lái)辨識(shí)這種疾病而永垂不朽。因此，醫(yī)學(xué)的本性就在于尋找和發(fā)現(xiàn)疾病，也就是說(shuō)，力圖創(chuàng)造一種先前缺乏意義或解釋的新疾病并強(qiáng)化其社會(huì)意義?！盵46]但在絕經(jīng)被賦予新意義的同時(shí)，性別歧視也被合法化了。用雌激素應(yīng)對(duì)絕經(jīng)期癥狀與用子宮全切術(shù)應(yīng)對(duì)“歇斯底里”的共同之處在于，都認(rèn)為女性的身體和精神高度依賴于生殖器官，這一致命的缺陷，使得她們“天然地”無(wú)法與男性競(jìng)爭(zhēng)。正如文化評(píng)論家艾倫瑞希(Barbara Ehrenreich)在《抱怨與不適：疾病的性別政治》中談到，醫(yī)學(xué)對(duì)于性別歧視的意識(shí)形態(tài)的主要貢獻(xiàn)就在于把女性描繪為虛弱的且比男性更易患病的群體，由此，性別歧視從一種宗教裁判，轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨镝t(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的“科學(xué)”論斷。[47]

以牟利為目的的醫(yī)療系統(tǒng)也是絕經(jīng)醫(yī)學(xué)化批判的焦點(diǎn)之一。歷史學(xué)家科尼(Sandra Coney)在《絕經(jīng)產(chǎn)業(yè)》中警告婦女不要被市場(chǎng)意識(shí)形態(tài)所捕獲，這種意識(shí)形態(tài)利用恐懼做為賣點(diǎn)，而正是對(duì)衰老的恐懼，誘使女性進(jìn)入絕經(jīng)治療市場(chǎng)。[48]現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)崇尚青春的社會(huì)，衰老的女性在社會(huì)中的地位特別脆弱，她們要同時(shí)面臨生理變化、心理變化和社會(huì)角色的變化，因此容易被減緩衰老的承諾所蠱惑。醫(yī)生也深受社會(huì)潮流的影響，希望保持病人青春的樣貌和不竭性欲，以達(dá)到更好的生活質(zhì)量。雌激素的使用使得醫(yī)生和制藥商都能從中獲益，然而女性卻成為風(fēng)險(xiǎn)的唯一承受者。隨著負(fù)面證據(jù)的積累，女性主義者愈發(fā)堅(jiān)信這是“兜售疾病”的騙局，以利潤(rùn)為導(dǎo)向的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“承諾給她一切，實(shí)際卻只給了她癌癥”，她們將女性絕經(jīng)期潮熱與男性青春期聲音變粗相類比，“正如不能閹割男性來(lái)留住他們的童聲高音，我們也不應(yīng)該用致癌藥物來(lái)治療潮熱”。([34]，xi頁(yè))

絕經(jīng)的醫(yī)學(xué)化，連同其他的生命過(guò)程醫(yī)學(xué)化案例，都是將問(wèn)題放置在個(gè)人層面上，也力圖在個(gè)人層面上制定解決方案。醫(yī)學(xué)話語(yǔ)顯示，女性的絕經(jīng)期不適是由于個(gè)人體內(nèi)雌激素降低，而不是其他原因所致，并且個(gè)人也不能控制自己的癥狀，只有激素治療才能把女性解脫出來(lái)，恢復(fù)她們慣常的社會(huì)生活。在這個(gè)意義上，醫(yī)學(xué)化已經(jīng)具備了社會(huì)控制的潛質(zhì)，如醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家左拉(Irving Zola)指出，通過(guò)將問(wèn)題的來(lái)源和解決放置在個(gè)體層面，其他層面的干預(yù)被有效地關(guān)閉了。([1]，487頁(yè))因?yàn)橐坏┠撤N行為或生命過(guò)程被接受為一種疾病，問(wèn)題就不再停留于是否需要處治，而即刻轉(zhuǎn)變成了如何處治，以及何時(shí)開始處治。它成功地將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至對(duì)疾病與癥狀之間因果聯(lián)系的探究，及其所涉及的健康風(fēng)險(xiǎn)程度，至于更加根本的問(wèn)題，比如社會(huì)應(yīng)該對(duì)個(gè)體的病痛負(fù)有什么樣的責(zé)任，以及個(gè)體應(yīng)對(duì)自己的身體擁有什么自主權(quán)則被置之不論。并且醫(yī)學(xué)化將問(wèn)題置于只有醫(yī)務(wù)人員能討論的境地，醫(yī)學(xué)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)增加了問(wèn)題神秘性，同時(shí)也降低了公共討論的可能性。

5 結(jié) 論

絕經(jīng)的醫(yī)學(xué)化絕不是醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)個(gè)例，社會(huì)的醫(yī)學(xué)化趨勢(shì)已經(jīng)把觸角伸向越來(lái)越多之前認(rèn)為是“自然的”生命過(guò)程。它們既是醫(yī)學(xué)界、制藥商和公眾在各自的特定情境下復(fù)雜互動(dòng)的結(jié)果，也有著共同的社會(huì)文化根源。在一個(gè)對(duì)科學(xué)、理性、進(jìn)步有著宗教般信仰的社會(huì)，在一個(gè)視健康為個(gè)體終極追求目標(biāo)的社會(huì)，醫(yī)學(xué)化必將朝著包羅一切生命經(jīng)驗(yàn)的方向發(fā)展?？墒?，即便拋開一切經(jīng)濟(jì)上和政治上的考量，生命的復(fù)雜性至今仍遠(yuǎn)超人類的認(rèn)知水平，新的干預(yù)帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)，某一方面的獲益付出的或許是人類更加無(wú)法承受的代價(jià)。

1 Zola I K. Medicine as an institution of social control[J].SociologicalReview, 1972, 20(4)： 487～504.

2 Riessman C K. Women and medicalization: a new perspective[J].SocialPolicy, 1983, 14(1)： 3～18.

3 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].素問(wèn). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1979. 4～5.

4 吳謙, 等. 醫(yī)宗金鑒[M]. 卷44. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1982. 752.

5 James Longrigg.GreekMedicine：FromtheHeroictotheHellenisticAge[M]. NY: Routledge, 1998. 200.

6 苗力田. 亞里士多德全集[M]. 第4卷. 北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社, 1997. 260.

7 Sobel R. MOODS: a menopause polemic[J].Maturitas, 1996, 24(6)：125～127.

8 Wilbush J. La ménespausie-the birth of a syndrome[J].Maturitas, 1979, 1(3)：145～151.

9 Utian W H. Overview on menopause[J].AmericanJournalofObstetrics&Gynecology, 1987, 156(5)：1280.

10 Medvei V C.Thehistoryofclinicalendocrinology[M]. Parthenon Pub. Group, 1995.

11 Smith-Rosenberg C. Puberty to Menopause： The Cycle of Femininity in Nineteenth-Century America[J].FeministStudies, 1973, 1(3/4)：58～72.

12 Tilt E J. On Uterine Pathology at the Change of Life and after the Menopause[J].BritishMedicalJournal, 2(512)：435～436.

13 Lobo R A, Kelsey J, Marcus R.Menopause：biologyandpathobiology[M]. San Diego, CA: Academic Press, 2000. 398.

14 Macpherson K I. Menopause as disease: the social construction of a metaphor[J].AdvancesinNursingScience, 1981, 3(2)：95～113.

15 Bell S E. Changing ideas: the medicalization of menopause[J].SocialScience&Medicine, 1987, 24(6)：535～542.

16 Conrad P, Schneider J W. Looking at levels of medicalization[J].SocialScience&Medicine, 1980, 14A(1)：75～79.

17 Frank R T. Treatment of Disorders of the Menopause[J].BulletinoftheNewYorkAcademyofMedicine, 1941, 17(11)：854.

18 Seaman B.Thegreatestexperimenteverperformedonwomen[M]. New York: Hyperion, 2003.

19 Mccrea F B. The Politics of Menopause[J].SocialProblems, 1983, 31(1)：111～123.

20 Schmidt-Gollwitzer K. Estrogen/hormone replacement therapy present and past[J].AmericanJournalofGastroenterology, 2001, 15(s4)：11～16.

21 Davis S R, Dinatale I. Postmenopausal hormone therapy： from monkey glands to transdermal patches[J].JournalofEndocrinology, 2005, 185(2)：207～222.

22 John G G, Ralph R K.HormonalRegulationoftheMenstrualCycle[M]. US: Springer, 1989. 188.

23 Wilson R A.The roles of estrogen and progesterone in breast and genital cancer[J].JournaloftheAmericanMedicalAssociation, 1962, 182(4)：327～331.

24 Wilson R A, Wilson T A.The fate of the nontreated postmenopausal woman[J].JournaloftheAmericanGeriatricsSociety, 1963, 11(4)：347～362.

25 Wilson R A.Feminineforever[M]. New York: M. Evans, 1966.

26 Palmlund I.The social construction of menopause as risk[J].JournalofPsychosomaticObstetrics&Gynaecology, 1997, 18(2)： 87～94.

27 Johnson A. The Risks of Sex Hormones as Drugs[J].Women&Health, 1976, 2(1)：8～11.

28 Reuben D.EverythingYouEverWantedtoKnowAboutSexbutWereAfraidtoAsk[M]. New York: David McKay, 1969. 287～290.

29 van Keep P A. The history and rationale of hormone replacement therapy[J].Maturitas, 1990, 12(3)：163～170.

30 Kaufert P A, Mckinlay S M. Estrogen-Replacement Therapy: the production of medical knowledge and the emergence of policy [C]//Lewin E, Olesen V.WomenHealthandHealing.TowardaNewPerspective.London: Tavistock, 1985. 113～38.

31 Weinstein M C. Estrogen use in postmenopausal women-costs, risks, and benefits[J].NewEnglandJournalofMedicine, 1980, 303(6)：308～316.

32 Mccrea F B.The Politics of Menopause[J].SocialProblems, 1983, 31(1)：111～123.

33 Johnson A. The Risks of Sex Hormones as Drugs[J].Women&Health, 1976, 2(1)：8～11.

34 Seaman B, Seaman G.Womenandthecrisisinsexhormones[M]. Rawson Associates, 1977. 289.

35 Smith D C, Prentice R, Thompson D J. Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma[J].NewEnglandJournalofMedicine, 1975, 293(23)：1164.

36 Ziel H K, Finkle W D. Increased risk of endometrial carcinoma among users of conjugated estrogens[J].NewEnglandJournalofMedicine, 1975, 293(23)：1167.

37 Gusberg S B. Precursors of corpus carcinoma estrogens and adenomatous hyperplasia[J].AmericanJournalofObstetrics&Gynecology, 1947, 54(54)：905～927.

38 世界衛(wèi)生組織. 關(guān)于絕經(jīng)的研究[M]. 靳家玉, 譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1985. 55.

39 Anon. Editorial: Dangers in eternal youth[J].Lancet, 1975, 306(7945)：1135.

40 Gusberg S B. Current concepts in cancer: The changing nature of endometrial cancer[J].TheNewEnglandjournalofmedicine, 1980, 302(13)：729.

41 Klein R, Dumble L J. Disempowering midlife women[J].Women’sStudiesInternationalForum, 1994, 17(4)：327～343.

42 Mccrea F B.The politics of menopause[J].SocialProblems, 1983, 31(1)：111～123.

43 Thom M H, White P J, Williams R M.Prevention and treatment of endometrial disease in climacteric women receiving oestrogen therapy[J].Lancet, 1979, 2(8140)：455～457.

44 Bergkvist L, Adami H O, Persson I. The risk of breast cancer after estrogen and estrogen-progestin replacement[J].NewEnglandJournalofMedicine, 1989, 321(5)：293～297.

45 Rosouw J E, Anderson G L, Prentice R L. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women： principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial[J].JAMA, 2002, 288(3)：321～333.

46 Freidson E.ProfessionofMedicine:AStudyofAppliedKnowledge[M]. NewYork: Harper and Row, 1970. 252.

47 Ehrenreich B, English D.Complaintsanddisorders:thesexualpoliticsofsickness[M]. UT Back-in-Print Service, 1973. 5.

48 Coney S.Themenopauseindustry[M].Auckland： Penguin, 1991.