美國肩肘外科治療師協(xié)會：關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)共識聲明

張一翀 陳建海

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)共識聲明是由國際康復(fù)專家組成的多學(xué)科協(xié)會特別為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后患者康復(fù)而制定的第一份康復(fù)共識聲明?？紤]到肩袖撕裂的大小、軟組織條件及患者的個(gè)體差異，康復(fù)的總體理念主要集中于逐漸對正在愈合的肩袖施加可控應(yīng)力這一原則。本聲明描述了康復(fù)的框架，包括術(shù)后2周內(nèi)的嚴(yán)格制動、分階段采取保護(hù)措施、術(shù)后第2～6周被動活動、隨后的主動活動并在術(shù)后12周時(shí)逐漸加強(qiáng)肌力鍛煉。如果康復(fù)得當(dāng)，肩關(guān)節(jié)功能將逐漸恢復(fù)并達(dá)到運(yùn)動或工作所需的要求。

一、肩袖修復(fù)術(shù)后的困境：活動度和解剖愈合的權(quán)衡

肩袖撕裂在60歲以上老年人中約占30%，在80歲以上的人群中占60%。肩袖病變導(dǎo)致每年有450000臺手術(shù)，直接使美國產(chǎn)生超過70億美元的醫(yī)療支出。雖然近期的研究支持對有癥狀的肩袖全層撕裂采取保守治療，但事實(shí)上肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖全層撕裂已越來越普遍。在過去十年間，肩關(guān)節(jié)鏡下的肩袖修復(fù)手術(shù)增長了600%。鏡下修復(fù)已經(jīng)替代了開放手術(shù)，約占全美95%以上的肩袖修復(fù)手術(shù)。

盡管肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)臨床效果確切，但有報(bào)道稱術(shù)后的結(jié)構(gòu)破壞可達(dá)到16%～94%。近期研究表明，修復(fù)后不愈合的患者中有超過98%的患者在術(shù)后前6個(gè)月內(nèi)已發(fā)生不愈合。對于巨大撕裂（大于4 cm），手術(shù)失敗發(fā)生時(shí)間更早，在術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)可多達(dá)78%。這些結(jié)果表明，肩袖愈合的過程較長，尤其在早期康復(fù)過程中避免過度負(fù)重至關(guān)重要。近期的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行活動度鍛煉，而且撕裂范圍＞2 cm的患者早期進(jìn)行活動度鍛煉可增加1.4～1.9倍的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。然而，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后不完全愈合如何導(dǎo)致遠(yuǎn)期功能欠佳，目前仍不清楚。

最近，一些隨機(jī)對照研究嘗試弄清早期保護(hù)性活動與非保護(hù)性活動相比在結(jié)構(gòu)完整性和患者療效方面的作用（表1）。到目前為止，這些研究已經(jīng)對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后嚴(yán)格制動（6～8周）、保護(hù)性被動活動度鍛煉和/或早期非保護(hù)性被動活動度鍛煉一系列組合進(jìn)行了比較。由于缺乏統(tǒng)一的時(shí)間表、活動度鍛煉的限制范圍和肩袖修復(fù)方式，因此也沒有統(tǒng)一的建議。但是，一般而言，與早期無保護(hù)的活動度鍛煉相比，嚴(yán)格制動配合循序漸進(jìn)的康復(fù)在沒有肩關(guān)節(jié)僵硬的情況下可提升解剖愈合率。總的來說，臨床研究已表明即刻活動度鍛煉在肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度和患者效果自我報(bào)告方面優(yōu)于延遲開始的術(shù)后早期保護(hù)性活動度鍛煉。雖然早期進(jìn)行非限制性鍛煉可以提高活動度，在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)可分別增加7°～15°的前屈上舉角度以及5°～10°的外旋角度，但這些相對較小的活動度變化即使在早期也不會改善患者的功能。此外，由保護(hù)性活動度鍛煉和制動引起的肩關(guān)節(jié)僵硬在術(shù)后1年時(shí)可趨于緩解。盡管關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的頑固性僵硬并不常見，但如下因素可導(dǎo)致持續(xù)的活動障礙：鈣化性肌腱炎、黏連性關(guān)節(jié)囊炎、部分關(guān)節(jié)側(cè)肩袖撕裂、伴有盂唇損傷修復(fù)或單一的急性肩袖損傷修復(fù)。然而，近期一項(xiàng)研究表明，即使患者有這些危險(xiǎn)因素，肩關(guān)節(jié)僵硬仍可通過早期保護(hù)性的外旋活動來緩解，無限制的非負(fù)重前屈上舉有助于避免有害的肩關(guān)節(jié)僵硬（1年內(nèi)活動范圍丟失＞15°）。單純依靠非負(fù)重的桌面滑動進(jìn)行前屈上舉鍛煉有效地減少了術(shù)后活動度的丟失。由于該方法易于患者實(shí)施，而且對岡上肌活動影響較小，因此對于早期鍛煉來說是一個(gè)非常好的選擇。在本文中，基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，所推薦的具體康復(fù)措施對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的患者來說是安全有效的。對于早期保護(hù)性的自主活動，如桌面滑動或其他定義的“向前彎腰”，認(rèn)為這些對岡上肌最多可產(chǎn)生≤15%的肌電活動。

在本文中，我們建議術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格制動，2周后開始分階段的保護(hù)性被動活動度鍛煉，6周開始恢復(fù)主動活動度鍛煉，12周開始逐漸加強(qiáng)肌力鍛煉。我們認(rèn)為某些外科醫(yī)生和學(xué)者認(rèn)為6周的嚴(yán)格制動更合理。沒有明確證據(jù)支持嚴(yán)格制動優(yōu)于術(shù)后前6周早期保護(hù)性的活動度鍛煉，其中前舉上舉＜90°，外旋＜30°。我們認(rèn)為沒有必要對不同撕裂大小和類型的肩袖修復(fù)術(shù)后患者全部采用推薦的6周內(nèi)嚴(yán)格制動，并且這可能會造成一種安全康復(fù)的假象。由于患者在術(shù)后前6周時(shí)采用吊帶制動并只能進(jìn)行1種活動度鍛煉，從這一點(diǎn)來說，17.3%的患者對術(shù)后第6～12周時(shí)的康復(fù)限制沒有抱怨。當(dāng)尋求美國肩肘治療師協(xié)會成員幫助制定鍛煉方案時(shí)，96%的成員反饋在肩袖術(shù)后3～4周內(nèi)開始被動的限制性活動度鍛煉。在表1中回顧的每一個(gè)證據(jù)等級均為I級的隨機(jī)對照研究構(gòu)成了所推薦的康復(fù)方案的基礎(chǔ)，即術(shù)后前6周內(nèi)早期保護(hù)性的被動活動度鍛煉有助于促進(jìn)修復(fù)后肩袖的愈合，減少肩關(guān)節(jié)僵硬的可能，與患者交流并告知他們是這一自我康復(fù)過程的積極參與者。本文認(rèn)為，由于患者、外科醫(yī)生和治療師結(jié)合患者的狀況和目標(biāo)共同選擇了一種與之相符的康復(fù)方式，術(shù)后2～3周還是6周開始活動度鍛煉應(yīng)在他們之間權(quán)衡。如果擔(dān)心組織愈合問題，推薦6周嚴(yán)格制動并延遲被動活動度鍛煉這一更為保守的方式。特別對于肩袖組織條件不佳的患者，被動活動范圍增加太快會增大縫線-肌腱截面的應(yīng)力。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的失敗風(fēng)險(xiǎn)包括撕裂范圍較大、軟組織條件差、患者高齡、肩袖脂肪浸潤和萎縮、吸煙、高膽固醇血癥以及糖尿病。在咨詢外科醫(yī)生并修改所提出的階段性活動度目標(biāo)時(shí)（表2）應(yīng)考慮上述因素。

將所建議的康復(fù)指南（附錄S1）作為外科醫(yī)生、治療師和患者進(jìn)行交流的出發(fā)點(diǎn)，并且這應(yīng)該與外科醫(yī)生的手術(shù)方式、患者的依從性以及其他具體的限制措施如組織條件和愈合潛力一致。本文的意圖并不是替代治療師和外科醫(yī)生之間的溝通。相反，我們將其作為一個(gè)匯編用于治療師和外科醫(yī)生交流，以闡明常用治療措施的必要性和安全性。

二、編寫方法

本指南是由美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會代表向美國肩肘外科治療師協(xié)會提議后逐步完成，目的是為闡明肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)原則。作為回應(yīng)，美國肩肘外科治療師協(xié)會選定了一些肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)經(jīng)驗(yàn)豐富的成員回顧文獻(xiàn)并撰寫本聲明。該團(tuán)隊(duì)成員來自不同地區(qū)，具有臨床專業(yè)資質(zhì)和最高研究學(xué)位。為了撰寫本指南，引用最佳證據(jù)，并適時(shí)參照隨機(jī)對照試驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)從多個(gè)數(shù)據(jù)庫中檢索英文臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究證據(jù)【Cochrane, PubMed,CINAHL（護(hù)理與聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)累積索引）和運(yùn)動資料庫】。我們檢索了以下關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)、康復(fù)、鍛煉、肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、術(shù)后以及物理治療。數(shù)據(jù)庫檢索產(chǎn)生了4714篇文獻(xiàn)；然后回顧文獻(xiàn)摘要并列入肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)相關(guān)的支持證據(jù)中。在回顧這些證據(jù)后，文章被分為兩組，第一組包含了比較肩袖修復(fù)術(shù)后患者預(yù)后的14篇隨機(jī)對照研究、系統(tǒng)回顧以及薈萃分析；第二組文獻(xiàn)（103篇）主要包含基礎(chǔ)科學(xué)和機(jī)械研究，并用來指導(dǎo)具體措施（模式、鍛煉選擇和進(jìn)展）。考慮到文獻(xiàn)回顧、同化以及達(dá)成共識的時(shí)間，用同樣的檢索流程將2015年6月至今的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了更新。

子團(tuán)隊(duì)完成了主要原則和指導(dǎo)康復(fù)的時(shí)間表后，將全部建議發(fā)給了美國肩肘外科治療師協(xié)會的所有成員審閱并制定共識。另外，聲明中更具有爭議的方面（制動時(shí)間、何時(shí)開始主動活動、恢復(fù)正?；顒佣鹊臅r(shí)間等）將在隨后的美國肩肘外科治療師協(xié)會年會上公開討論，直至達(dá)成共識。美國肩肘外科治療師協(xié)會成員也完成了一個(gè)實(shí)踐模式的簡短調(diào)查，包括運(yùn)動量、復(fù)診頻率和并發(fā)癥的治療。這些已被納入建議的調(diào)查結(jié)果，為康復(fù)決策的制定提供了理論依據(jù)，并且在文獻(xiàn)研究中并不常見。最后，由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的美國肩肘醫(yī)師協(xié)會成員實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)，參考這些聲明后提出外科醫(yī)生的觀點(diǎn)。最終方案（附錄S1）代表了由美國肩肘外科治療師協(xié)會成員組成的多學(xué)科專家協(xié)會（理療師、運(yùn)動治療師和職業(yè)治療師）制定的國際共識康復(fù)聲明。本聲明所提供的重要建議是康復(fù)過程中重要臨床決策的最佳證據(jù)和理論依據(jù)。本聲明旨在為患者提供一個(gè)“以患者為中心”的康復(fù)策略。這是為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后患者康復(fù)制定的第一個(gè)共識聲明。

三、重要建議

重要建議如下：①關(guān)節(jié)鏡下小到中等范圍的肩袖撕裂（＜4 cm）修復(fù)術(shù)后應(yīng)考慮在6周內(nèi)采取保護(hù)性的被動活動，為早期活動度恢復(fù)提供最佳機(jī)會而不損害愈合或遠(yuǎn)期療效［證據(jù)分類（SORT），A］。②關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的解剖學(xué)失效（不愈合或再撕裂）并不少見（25%～60%），但這并不總會導(dǎo)致功能較差。解剖學(xué)失效與年齡增長、軟組織條件差、脂肪浸潤、萎縮、吸煙、高脂血癥和糖尿病有關(guān)，常在術(shù)后前3～6個(gè)月發(fā)生。因此，康復(fù)醫(yī)師對每一個(gè)決定都應(yīng)衡量與其潛在價(jià)值相關(guān)的每個(gè)干預(yù)對肩袖的應(yīng)力和愈合影響因素的平衡關(guān)系［證據(jù)分類（SORT），B］。③康復(fù)督導(dǎo)應(yīng)注意外展中立位時(shí)的外旋活動度和前屈上舉活動度，并將其作為康復(fù)進(jìn)展的指標(biāo)［證據(jù)分類（SORT），A］。④肩關(guān)節(jié)僵硬在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后1年內(nèi)并不常見（3%～10%），但對于合并糖尿病、甲狀腺功能異常、急性肩袖撕裂、部分撕裂和關(guān)節(jié)囊黏連的患者在術(shù)后前6周內(nèi)注意被動活動度鍛煉可能有助于功能的改善［證據(jù)分類（SORT），B］。⑤肌力康復(fù)方案應(yīng)在力臂較短或重力最小的位置從主動活動度鍛煉開始實(shí)施，岡上肌肌電圖活動水平≤15%。隨后逐漸增加力臂長度或更高的負(fù)荷［證據(jù)分類（SORT），C］。⑥關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的患者宣教至關(guān)重要，應(yīng)包含短時(shí)間的日?；顒痈淖?、家庭鍛煉的依從性，并權(quán)衡肩關(guān)節(jié)僵硬的緩解和肩袖的長時(shí)間愈合［證據(jù)分類（SORT），B］。

表1 關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后活動度鍛煉起始時(shí)間的隨機(jī)對照試驗(yàn)的初步預(yù)后總結(jié)

表2 推薦的肩關(guān)節(jié)鍛煉按照起始時(shí)間和肩袖術(shù)后康復(fù)階段分類

四、美國肩肘外科治療師協(xié)會肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)指南：通過分階段的患者康復(fù)進(jìn)展促進(jìn)肩袖愈合

附錄S1包含了具體的康復(fù)指南。以下信息可作為每個(gè)康復(fù)階段的背景資料和理論依據(jù)。

通常情況下，術(shù)后康復(fù)方案會依據(jù)術(shù)后愈合時(shí)間表來明確具體的鍛煉和活動進(jìn)展。然而，除外術(shù)后時(shí)間的推移，還需要考慮許多其他重要問題來促進(jìn)患者康復(fù)。有一種方案是基于患者何時(shí)達(dá)到具體臨床目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，這種方案更為靈活，可能會更合適。大多數(shù)肩袖撕裂并非由急性損傷造成，也可能是肌腱逐漸退變導(dǎo)致的?？紤]到肩袖退變這一事實(shí)，肩袖修復(fù)術(shù)后的每一個(gè)康復(fù)項(xiàng)目都應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。從生物力學(xué)的角度來說，治療師需要知曉修復(fù)后的肌腱在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)不能達(dá)到正常的彈性和強(qiáng)度水平。此外，應(yīng)適當(dāng)考慮影響肩袖愈合的各種因素，如年齡、個(gè)人活動水平、癥狀持續(xù)時(shí)間、撕裂范圍、撕裂位置、累及的肌腱數(shù)量、肩袖組織質(zhì)量、肌肉的萎縮程度、相關(guān)的肩部病變和手術(shù)修復(fù)方式。因此，為了制定一個(gè)合理的康復(fù)計(jì)劃，與術(shù)者緊密溝通，對討論相關(guān)病變、組織質(zhì)量、外科技術(shù)和修復(fù)的完整性來說至關(guān)重要。

多數(shù)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后患者只需要完成前三個(gè)階段的康復(fù)（附錄S1），第1階段：通常是通過被動鍛煉來減小修復(fù)后肩袖的負(fù)荷；第2階段：開展多樣化鍛煉，從主動-助力鍛煉到主動鍛煉再到輕微抗阻鍛煉進(jìn)行過渡，這些鍛煉從逐漸增加并保持修復(fù)后的肩袖可控負(fù)荷開始；第3階段：從強(qiáng)調(diào)抗阻鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暭∪馍L和獲得絕對的力量輸出來完成基本功能康復(fù)任務(wù)。但是，體力勞動者、業(yè)余或競技運(yùn)動員需要第4階段來恢復(fù)參加更高水平運(yùn)動所需的最大肌力和耐力。

雖然手術(shù)和康復(fù)的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)最佳的功能改善，但與臨床醫(yī)生有關(guān)的損傷評分如疼痛、活動度、肌力、運(yùn)動素質(zhì)等幫助明確了臨床指標(biāo)，并用來指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)程。這些損傷評分應(yīng)盡可能得到量化，并用傾角計(jì)或測角儀來測量主動活動度、用手持測力計(jì)來評估肌力。評估肩袖修復(fù)術(shù)后的肌肉活性有助于確定恢復(fù)的程度，尤其是在康復(fù)后期。目前沒有研究表明肩袖修復(fù)術(shù)后何時(shí)開始最大程度的鍛煉是安全的。但是，許多學(xué)者在術(shù)后4周開始用手持測力計(jì)測量肌力，并且沒有受傷的報(bào)道。因此，在術(shù)后4個(gè)月開始測量非最大肌力，并在術(shù)后9～12個(gè)月時(shí)測量最大肌力是有道理的。疼痛評估應(yīng)使用數(shù)字疼痛評分法。肩胛骨周圍肌肉的功能可通過活動量的增加或康復(fù)鍛煉目視觀測。單獨(dú)測定肩胛骨周圍肌肉的功能有助于使觀測到的異常更為可信。

除了注意與患者有關(guān)的損傷評分，收集患者相關(guān)的測量結(jié)果來綜合評估對治療的反應(yīng)也十分重要。區(qū)域特異性的評分，如ASES量表或更豐富的Penn量表已經(jīng)建立了良好的計(jì)量屬性，并被推薦用作肩袖修復(fù)術(shù)后的評估。疾病特異性的西安大略肩袖疾病評分指數(shù)為肩袖術(shù)后的評估提供了最靈敏的工具，但不便于臨床使用。

與臨床醫(yī)生有關(guān)的損傷在每1～2周都會有所改善，并通過這一康復(fù)指南來幫助確定進(jìn)展速度。每2～4周評估與患者有關(guān)的損傷測量結(jié)果來確?；颊叩陌Y狀和功能與臨床措施保持同步。