喙突鋼板位置對應(yīng)用Triple Endobutton 技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效的影響

陶振宇 蔡樂益 余賢斌 胡煒 陳華 孫遼軍

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的上肢損傷，大約占肩部外傷的12%［1］，多見于活動量大的年輕患者, 在運(yùn)動員中的發(fā)生率甚至高達(dá)91%［2］。根據(jù)Rockwood分型，其中I、Ⅱ型為不完全損傷，通常采取非手術(shù)治療，Ⅳ～Ⅵ型損傷為完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)治療，但對于Ⅲ型損傷的治療方式仍存在爭議［3-4］。既往的文獻(xiàn)報道了多種手術(shù)方式［5］，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括克氏針固定、螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定、Weaver-Dunn技術(shù)等，紐扣鋼板技術(shù)是目前臨床上使用較多的治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法之一，其中Triple Endobutton技術(shù)是利用3塊Endobutton鋼板聯(lián)合1個環(huán)形閉合袢及Ethibond不可吸收縫線解剖重建喙鎖韌帶的技術(shù)。生物力學(xué)和臨床研究的證據(jù)表明，Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效顯著［6-13］，然而也有文獻(xiàn)報道采用Triple Endobutton技術(shù)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、喙突骨折等相關(guān)并發(fā)癥［10,14-17］。鑒于此，許多采用此技術(shù)的學(xué)者對影響喙鎖韌帶重建失敗的危險因素進(jìn)行分析，認(rèn)為患者年齡、適應(yīng)證的選擇、錯誤的手術(shù)技術(shù)、鎖骨和喙突骨隧道的位置與大小及紐扣鋼板擺放等因素對最終的治療效果均有影響［10-13］。其中，喙突骨隧道的定位是最為關(guān)鍵的因素［14-15,18］，喙突鋼板能夠置于喙突基底部的正確位置對于避免嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)失敗至關(guān)重要。由于喙突基底部位置較深，需要術(shù)中透視引導(dǎo)以確定喙突骨隧道及紐扣鋼板的確切位置。因此，本文的研究目的是探討應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)中喙突鋼板的位置與治療效果的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

自2010年1月至2015年12月，本院采用Triple Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位共67例患者，按術(shù)后X線中喙突鋼板位置分為偏外側(cè)組（A組，n=19）、中央組（B組，n=27）、偏內(nèi)側(cè)組（C組，n=21）。其中男52例，女15例；年齡18～60歲，平均年齡37歲。Rockwood Ⅲ型40例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均4.5 d。脫位與慣用手同側(cè)35例，不同側(cè)32例。患者均知情同意并簽署知情同意書，同時獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，包括Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；②無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③獲完整隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并喙突或鎖骨骨折；②合并神經(jīng)血管損傷者；③局部或其他部位有活動性感染；④合并其他肩關(guān)節(jié)功能障礙；⑤既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑥未完整隨訪或資料不全者。

三、手術(shù)方法

患者在全麻或臂叢麻醉下取沙灘椅位，墊高肩部。取鎖骨外側(cè)端橫行切口長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，探查肩鎖關(guān)節(jié)，并清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓的軟組織及血凝塊，助手將肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位后予2.0mm克氏針臨時固定。再以喙突尖為中心作長約3 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于胸小肌與喙肱肌間隙進(jìn)入，用手指鈍性分離喙突基底部。將定位器尖端插入喙突基底部，另一端置于鎖骨中軸偏后距離鎖骨外側(cè)端30mm處，導(dǎo)針定位后予4.5mm空心鉆頭鉆透至喙突基底部中央，第二個鎖骨隧道則置于鎖骨中軸偏前距鎖骨外端20mm處，分別模擬錐狀韌帶及斜方韌帶的解剖位置。選擇適當(dāng)尺寸的袢環(huán)及Endobutton鋼板，將2根Ethibond縫線的兩端穿過帶袢鋼板的2個外側(cè)孔，另取1根縫線穿過袢環(huán)作為牽引線，將帶袢鋼板從鎖骨隧道處牽拉至喙突基底部，2根縫線分別從鎖骨內(nèi)外側(cè)骨隧道引出，收緊縫線及袢環(huán)，使Endobutton鋼板置于喙突基底部的下表面，另取1枚不帶袢鋼板，將鎖骨內(nèi)側(cè)隧道引出的Ethibond縫線穿過不帶袢Endobutton鋼板的2個外側(cè)孔，并將此鋼板穿過鎖骨上顯露的袢環(huán)，緊貼鎖骨表面與袢環(huán)垂直放置，將縫合線打結(jié)，鎖定袢環(huán)。再取1枚不帶袢鋼板，將從鎖骨外側(cè)隧道穿出的縫線分別穿過不帶袢鋼板2個外側(cè)孔，打結(jié)固定。C型臂機(jī)透視內(nèi)固定位置良好后逐層縫合切口并包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療，前臂吊帶固定4周，術(shù)后24 h依據(jù)患者疼痛耐受程度，進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動活動，肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣”擺臂鍛煉。術(shù)后4周后去除前臂吊帶，開始行主動的肩關(guān)節(jié)前屈上舉及外展功能鍛煉。術(shù)后6周以后，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒樱瑫r逐漸行力量訓(xùn)練。

五、影像學(xué)分析及治療效果評價

術(shù)后2、6、12、24、48周及24個月隨訪攝肩鎖關(guān)節(jié)脫位系列位X線片（包括肩鎖關(guān)節(jié)正位片），喙突Endobutton鋼板的位置（偏外、中央、偏內(nèi)）由肩關(guān)節(jié)正位片確定。肩關(guān)節(jié)正位片中喙突基底部的投影是橢圓形的，鎖骨軸線的平行線與此橢圓形相切的點即為中央型紐扣鋼板的位置（圖1）。做此點與鎖骨軸線的垂線，若Endobutton鋼板位于此線內(nèi)側(cè)，則歸入偏內(nèi)側(cè)組，若Endobutton鋼板位于此線外側(cè)，則歸入偏外側(cè)組（圖2）。選取患者末次隨訪時的肩關(guān)節(jié)Constant評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及肩關(guān)節(jié)簡單評分（simple shoulder test，SST）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況的評定。三組患者年齡、性別、Rockwood分型等一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

圖1 應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后。喙突基底部在肩關(guān)節(jié)后前位片上呈橢圓形。鎖骨軸線（A）的平行線（B）與喙突基底部橢圓形投影相切與C點，過C點做A線的垂線（D）。當(dāng)喙突鋼板位于D線之外，即偏外側(cè)組，位于D線之內(nèi)則為偏內(nèi)側(cè)組

六、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 使用Pearson χ2檢驗和非參數(shù)分類變量的Fisher精確檢驗比較性別、Rockwood分型和術(shù)后并發(fā)癥。年齡差異，受傷與手術(shù)時間間隔，Constant評分，VAS評分，SST評分均采用單因素方差分析，均為正態(tài)分布。P ＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后67例患者均獲得隨訪，隨訪時間21～36個月，其中A組平均隨訪時間（30.1±5.2）個月，B組（27.3±4.9）個月，C組（28.2±5.4）個月。術(shù)后三組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（12/19 vs.6/27 vs.10/21，P=0.017）。A組共12例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，2例患者于術(shù)后第6周及第8周行康復(fù)鍛煉時出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，X線片檢查提示喙突骨折，隨后接受了手術(shù)治療（鎖骨鉤鋼板+空心釘），2例患者出現(xiàn)再脫位，8例出現(xiàn)復(fù)位丟失。B組并發(fā)癥發(fā)生率最低，共2例復(fù)位丟失，1例再脫位和3例異位骨化。C組共10例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例再脫位，5例復(fù)位丟失和3例出現(xiàn)異位骨化。三組間復(fù)位丟失發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020），但喙突骨折、再脫位和異位骨化在三組間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。所有患者均無術(shù)中神經(jīng)血管損傷、感染、骨溶解及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

三組患者的Constant評分中，B組評分平均為（94.3±3.6）分（88～100分），C組平均為（93.9±4.2）分（85～100分），A組評分最低，平均為（91.2±4.2）分（85～100分）。B組與C組平均Constant評分顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）。A組平均VAS評分為（0.4±0.5）分（0～1分），B組為（0.3±0.6）分（0～2分），C組為（0.4±0.5）分（0～1分）。三組平均SST評分分別為：A組（11.4±0.7）分（10～12分），B組（11.7±0.6）分（10～12分），C組（11.5±0.6）分（10～12分），三組平均VAS評分及平均SST評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討 論

圖2 喙突俯視圖（圖A）其中天藍(lán)色為偏外側(cè)骨隧道可能的位置，紅色為中央型骨隧道可能的位置，黃色為偏內(nèi)側(cè)骨隧道可能的位置。喙突鋼板偏外側(cè)型（圖B），中央型（圖C）及偏內(nèi)側(cè)型（圖D）

Triple Endobutton技術(shù)是利用3塊Endobutton鋼板聯(lián)合1個環(huán)形閉合袢及Ethibond不可吸收縫線分別解剖重建錐狀韌帶及斜方韌帶，使肩鎖關(guān)節(jié)早期獲得牢固固定的技術(shù)。其中，骨隧道的正確建立對取得良好的治療效果至關(guān)重要。文獻(xiàn)曾報道鎖骨及喙突骨隧道的重要性，骨隧道的方向及位置是影響治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要因素［19-20］。從解剖學(xué)上來看，鎖骨表淺且易于暴露，可以在直視下準(zhǔn)確的進(jìn)行鎖骨骨隧道的建立。而喙突的基底部位置較深，喙突骨隧道的準(zhǔn)確建立主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗，因此喙突骨隧道的準(zhǔn)確建立是Triple Endobutton技術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中透視可以顯示喙突鋼板與喙突橢圓形投影的位置關(guān)系，于第一時間發(fā)現(xiàn)喙突鋼板的錯位并及時予以糾正，但目前沒有文獻(xiàn)報道喙突鋼板分別位于正中、偏內(nèi)側(cè)與偏外側(cè)是否會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高。因此，這項研究的主要目的是探討應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)中喙突鋼板的位置與臨床預(yù)后的關(guān)系。本研究分析了2010年1月至2015年12月67例接受Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的影像學(xué)及術(shù)后隨訪資料，結(jié)果表明喙突鋼板的位置與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及功能評分密切相關(guān)。其中，紐扣鋼板位于喙突基底部中央的27例患者取得了最佳的臨床療效，而紐扣鋼板偏外側(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生率最高，需要及時糾正錯位。

本次隨訪的67例患者中，共26例（41.8%）出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中大部分與內(nèi)固定失效有關(guān)，包括喙突骨折、復(fù)位丟失和再脫位等，這些并發(fā)癥在既往的文獻(xiàn)中也有報道［8-10,12-17］。其中復(fù)位丟失是最常見的并發(fā)癥，共有15例患者（A組8例，B組2例，C組5例）通過術(shù)后隨訪X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失。本研究中復(fù)位丟失的發(fā)生率與既往文獻(xiàn)［9-10,12-17］報道的發(fā)生率相似，但其中偏外側(cè)組的發(fā)生率明顯高于中央組與偏內(nèi)側(cè)組（P ＜0.01）。分析其原因主要與喙鎖韌帶的解剖形態(tài)有關(guān)，Walz等［21］報道了一項分析喙突骨隧道的生物力學(xué)研究，其結(jié)果表明偏內(nèi)側(cè)或中央的骨隧道與喙鎖韌帶在解剖學(xué)上更為匹配。Campbell等［18］研究發(fā)現(xiàn)中央型骨隧道相比于偏心隧道能提供更強(qiáng)的生物穩(wěn)定性。Ferreira等［14］報道了在應(yīng)用紐扣鋼板治療的過程中，中央-中央型喙突骨隧道與中央-偏內(nèi)側(cè)型骨隧道能夠提供更高的最大荷載。既往的生物力學(xué)研究表明，喙突中央骨隧道能夠獲得最佳的生物力學(xué)性能，而偏外側(cè)型喙突骨隧道由于其與喙鎖韌帶的解剖學(xué)形態(tài)相違背，其力學(xué)性能較差，往往會導(dǎo)致復(fù)位丟失等內(nèi)固定失效相關(guān)并發(fā)癥。這些生物力學(xué)研究的結(jié)果與本研究中的隨訪結(jié)果相一致。因此，在應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)的過程中應(yīng)特別注意偏外側(cè)的喙突骨隧道，一旦術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨隧道的錯位，應(yīng)及時予以糾正。此外，A組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)喙突骨折，熟練的手術(shù)技術(shù)和適當(dāng)?shù)泥雇还撬淼来笮】梢杂行У谋苊膺@類并發(fā)癥的發(fā)生。喙突骨隧道大小的選擇仍存在爭議，大多數(shù)學(xué)者采用直徑4.5mm空心鉆進(jìn)行鉆孔，但Martetschl?ger等［22］的一項生物力學(xué)研究結(jié)果顯示2.4mm直徑的骨隧道更加穩(wěn)定。異位骨化在其他文獻(xiàn)中也有報道［8,12,23］，其并發(fā)癥發(fā)生率從0～30%不等，其形成的確切機(jī)制尚不明確。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （例）

表3 三組患者功能評分比較（分，±s）

表3 三組患者功能評分比較（分，±s）

注： 2例喙突骨折患者因二次手術(shù)采用鎖骨鉤鋼板及空心螺釘固定，故不計入術(shù)后功能評分；VAS為視覺模擬評分；SST為肩關(guān)節(jié)簡單評分

組別 Constant 評分 VAS 評分 SST 評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 36.1±4.4 91.2±4.2 5.4±1.0 0.4±0.5 6.2±1.3 11.4±0.7 B 組 35.1±4.7 94.3±3.6 5.1±1.2 0.3±0.6 5.9±1.5 11.7±0.6 C 組 33.4±4.9 93.9±4.2 5.2±1.4 0.4±0.5 6.2±1.3 11.5±0.6 F值 1.325 3.517 0.378 0.301 0.405 1.386 P值 0.273 0.036 0.687 0.742 0.669 0.258

Triple Endobutton技術(shù)的總體療效目前文獻(xiàn)報道較滿意，術(shù)后Constant評分在93～96分，VAS評分在0.2～0.5分。本研究中患者術(shù)后Constant評分為93.4分，VAS評分為0.37分。所有患者的平均SST評分為11.5分，也接近其他文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)［8-10,12-17,19］。其中，中央組與偏內(nèi)側(cè)組患者Constant評分明顯優(yōu)于偏外側(cè)組患者（P ＜0.05），而三組患者在平均VAS評分與平均SST評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的局限性包括：①屬于回顧性研究，發(fā)生選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚等風(fēng)險較大。②只有一家醫(yī)院的少數(shù)患者被納入研究，而沒有進(jìn)行多中心調(diào)查，這使得統(tǒng)計結(jié)果的效力降低。因此，需要高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗和更大的樣本量實行進(jìn)一步的研究。③多數(shù)納入研究的患者Rockwood分型為Ⅲ型脫位，因此與脫位的分型和治療效果之間的關(guān)系并未被考慮。④術(shù)后高強(qiáng)度康復(fù)鍛煉可能提高并發(fā)癥發(fā)生率并影響結(jié)果，需要進(jìn)一步研究以了解術(shù)后康復(fù)鍛煉的影響。

綜上所述，在應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的過程中，喙突骨隧道的位置與臨床療效關(guān)系密切，中央型骨隧道并發(fā)癥少，效果顯著。術(shù)中透視若發(fā)現(xiàn)喙突骨隧道偏移，尤其是向外側(cè)偏移，應(yīng)立即予以糾正。

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