曹烈虎 翁蔚宗 陳曉 周啟榮 張軍 汪琳 王堯 紀方 蘇佳燦
肱骨近端骨折是骨質疏松人群中比較常見的一種骨折,其發(fā)病率每年約為90.9/100000[1],約占全身骨折的5%[2]。隨著年齡的增長,其發(fā)生率也隨之增高,且多見于老年人,約70%的肱骨近端骨折患者年齡>60歲[3-4],且大部分發(fā)生于女性,尤其是大于80歲以上的高齡老人,男女比例為3:7。明顯移位以及骨質疏松的患者,骨折后易形成骨質壓縮及丟失,致使肱骨頸部喪失其特有解剖對位標志,保守治療對移位的骨折療效較差,即使進行手術治療,也給鋼板固定造成極大困難,手術后容易發(fā)生復位丟失、缺血性壞死、螺釘穿出等并發(fā)癥[5]。對于骨質疏松性肱骨近端骨折,鎖定鋼板治療老年骨質疏松患者具有多角度固定、固定穩(wěn)定的優(yōu)勢,能明顯改善患者的術后功能,減少并發(fā)癥的產生。但鎖定鋼板帶來的并發(fā)癥仍不少見,據文獻報道,肱骨頭骨量丟失和螺釘穿出率仍然高達29%,丟失約為6mm[6-7]。同種異體骨移植明顯可以使肱骨頭獲得良好的支撐,促進骨折愈合,臨床效果滿意[8]。運用鎖定鋼板結合異體骨移植治療老年骨質疏松肱骨近端骨折已有相關文獻報道[9],但對不同的骨折類型進行臨床療效評判和影像資料分析,尚沒有文獻報道。因此,本文的目的在于探討采用同種異體骨移植在骨質疏松性肱骨近端不同類型骨折中的應用價值。
一、一般資料
本研究共納入患者36例,其中男17例,女19例,年齡65~82歲,平均(71.5±5.5)歲;致傷原因:摔傷25例,車禍外傷7例,運動傷4例。骨折根據Neer分型:外科頸或解剖頸二部分骨折14例,三部分骨折13例,四部分骨折9例。合并肩關節(jié)脫位4例,肋骨骨折3例,鎖骨骨折1例。所有患者均采用切開復位鎖定鋼板內固定治療。
二、納入及排除標準
納入標準:①患有骨質疏松癥,雙能X線骨密度T值<-2.5 SD(依據WHO推薦診斷標準,DXA 測定 T <-2.5 SD 為骨質疏松) ;②單側肱骨近端骨折患者,骨折移位超過1 cm和成角大于45o;③骨折類型為Neer二部分、三部分和四部分骨折,且肱骨頭與肱骨干嵌插、伴有肱骨頭骨量丟失;④年齡≥60歲;⑤隨訪時間≥1年。
排除標準:①病理性骨折、開放性骨折;②合并有神經、血管損傷;③傷前上肢有手術史或慢性關節(jié)炎等影響肢體功能的疾病史。
三、手術方法
采用臂叢神經麻醉或全身麻醉,采用肩關節(jié)三角肌與胸大肌入路26例,三角肌劈開入路10例。術中盡量減少骨膜及周圍軟組織的剝離。對于簡單骨折,助手根據術中骨折的具體情況適當牽引患肢,同時輔以內旋或外旋。抬升肱骨頭,采用2枚2.5mm克氏針大結節(jié)上方置入肱骨頭,通過克氏針操縱桿作用控制肱骨頭的旋轉、移位,從而輔助復位。對于復雜骨折,特別是大結節(jié)劈裂、小結節(jié)移位的粉碎性骨折,首先用2根不可吸收縫線分別穿過肩胛下肌止點、岡上肌和岡下肌止點,通過牽拉縫線來間接復位小結節(jié)或大結節(jié)骨折塊。根據肱骨頭移位的方向,適當牽引、內旋或外旋肱骨干,同時撬撥復位肱骨頭。當骨折復位、肱骨頭外形滿意時,縫線可相互交叉打結臨時固定骨折塊,并于大結節(jié)后上方經皮將2枚克氏針置入肱骨頭。確定內下區(qū)皮質復位滿意后,同時,用2枚克氏針從肱骨干偏后方經皮斜向上置入肱骨頭內下區(qū),臨時固定肱骨干與肱骨頭。透視骨折復位大致滿意后,直視下評估干骺端的缺損[10]。將準備好適量的同種異體骨植入在骨折端與肱骨頭空隙內,再次透視確認骨折復位滿意后,采用鋼板進行最終固定;鋼板放置于結節(jié)間溝外側約5mm、大結節(jié)頂點下5~8mm處。近端置入鎖定螺釘時,控制鉆孔深度,經透視選擇長度合適的螺釘,即達到肱骨頭軟骨下骨(距關節(jié)面6mm左右)。再于肱骨頭內下區(qū)植入1枚內下斜向鎖定螺釘,支撐肱骨頭,防止肱骨頭塌陷。放置鋼板前于鋼板縫合孔穿入3根2號不可吸收縫線,當鋼板螺釘固定后,用不可吸收縫線穿過肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌止點并收緊打結。對于合并的小結節(jié)骨折,另采用1枚3.5mm空心釘固定。內固定結束后反復經C臂正側位、腋位透視多角度透視確認螺釘不在關節(jié)腔內,確認無誤后,再沖洗關閉傷口。本研究16例采用肱骨近端內固定鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system,PHILOS)鋼板(Synthes公司,瑞士)固定,14例患者采用肱骨近端鎖定鋼板(1ocking proximal humeral plate,LPHP)(捷邁公司,美國)固定,6例采用國產肱骨近端鎖定鋼板(廈門大博器械有限公司)固定。術畢常規(guī)放置引流管,留置24 h內拔除引流管。
四、術后康復
術后第1天進行指間關節(jié)、腕關節(jié)的主動活動,術后1周進行肘關節(jié)的伸屈活動,肩關節(jié)小于90o外展活動,術后2周進行患側上肢的爬墻練習。術后4周內予肩關節(jié)內旋及輕度前屈外展位懸吊固定。術后6周起進行肩袖肌群的等長收縮訓練并逐漸過渡到肩關節(jié)主動鍛煉。
五、隨訪評估指標
術后2周、1個月、2個月、3個月,然后每2個月進行門診拍片,直至骨折愈合。根據影像學評估骨折愈合情況,記錄術后頸干角,肱骨頭高度(過鋼板上緣和肱骨頭頂點并垂直肱骨干縱軸的兩條平行線間的距離)。術后1年應用Constant評分、加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of California,Los Angeles,UCLA)肩關節(jié)評分、、疼痛視覺模擬評分(visual ana1ogue scale,VAS)評估患者療效。同時記錄末次隨訪患肩關節(jié)活動功能及術后相關并發(fā)癥,如內固定失敗、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等。
所有患者術后獲6~36個月(平均31.6個月)隨訪,34例患者獲骨性愈合,骨折愈合時間(5.5±0.7)個月(3~9個月),未出現(xiàn)同種異體骨排異反應。術后1年時末次隨訪,二、三、四部分頸干角分別為 129°±5°(121~135°)、128°±3°(111~140°)、121°±4°(110~134°),四部分骨折頸干角明顯低于二、三部分骨折,差異具有統(tǒng)計學意義(P <0.01);二、三、四部分肱骨頭高度分別丟失(1.7±0.4)mm(1.2~2.7mm)、(1.8±0.3)mm(1.3~3.1mm)、(1.9±0.5)mm(1.4~3.5mm),三組之間差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05);二、三、四部分疼痛VAS評分分別為(1.7±0.8)分(1~3分)、(1.5±0.5)分(1~3分)、(1.4±0.3)分(1~3 分),三組之間差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05);但二、三、四部分功能Constant評分分別為(82.0±4.2)分(52~90分)、(78.0±3.6)分 (57~91分)、(63.0±3.8)分(55~89分),UCLA評分分別為(31.3±2.1)分(27~35分)、(30.2±1.5)分(26~33分)、(27.6±1.6)分(23~31分),二、三部分肩關節(jié)功能明顯優(yōu)于四部分骨折,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.01)(表1)。7例患者出現(xiàn)相關并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率19.4%,四部分骨折并發(fā)癥發(fā)生率高達44.4%,明顯高于二部分骨折7.6%,三部分骨折14.2%(表2)。二部分骨折1例出現(xiàn)肩峰撞擊征,功能尚可,三部分骨折1例出現(xiàn)肩峰撞擊征,疼痛尚可忍受,另外1例復位丟失,再次行翻修手術后3個月骨折愈合,四部分骨折1例患者螺釘穿出,予以取出突入關節(jié)內螺釘,2例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死,行半肩置換術,1例患者出現(xiàn)肱骨頭塌陷,年齡較大,家屬拒絕再次手術。典型病例見圖1、2。
表1 不同類型骨折患者末次隨訪評估情況(±s)
表1 不同類型骨折患者末次隨訪評估情況(±s)
注:UCLA為加利福尼亞大學洛杉磯分校;VAS為視覺模擬評分
分型 例數頸干角(°)Constant(分)UCLA(分)高度丟失(mm)VAS(分)二部分骨折 13129±51.7±0.482.0±4.231.3±2.11.7±0.8三部分骨折 14128±31.8±0.378.0±3.630.2±1.51.5±0.5四部分骨折 9 121±41.9±0.563.0±3.827.6±1.61.4±0.3檢驗值 F=11.42 F=0.7133 F=68.45 F=11.96 F=0.7534 P值 0.0002 0.4974 <0.01 <0.01 0.4787
表2 不同類型骨折患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況
圖1 患者,女,74歲,摔傷致右肱骨近端骨折(Neer 三部分骨折) 圖A為術前X線片顯示患者肱骨近端外翻壓縮,蛋殼樣結構;圖B為術后即刻;圖C為術后1年X線片示肱骨高度明顯恢復,內側皮質復位
圖2 患者,男,84歲,車禍致右肱骨近端骨折(Neer 四部分骨折) 圖A為術前X線片顯示患者肱骨近端外翻伴骨折肱骨頭脫位;圖B為術前平掃CT; 圖C為術后即刻; 圖D為術后2個月X線片示肱骨頭塌陷
肱骨近端骨折多發(fā)生于≥65歲的老年人群,成為威脅老年人的第三大骨折。而且大部分老年人合并骨質疏松,骨質疏松是與年齡相關的一種全身性疾病,以低骨量和骨的微結構破壞為特征,導致骨強度降低,骨脆性增加,容易骨折。老年人因肱骨外科頸部骨質嚴重疏松、皮質骨變薄及髓腔骨質稀疏,使肱骨頭頸部呈蛋殼樣結構[11]。鎖定鋼板是治療骨質疏松性肱骨近端骨折的金標準,可有效復位肱骨頭的解剖性和連續(xù)性,但由于肱骨頭內骨質壓縮與丟失,遺留較大空腔,導致肱骨頭與肱骨干缺乏有效支撐,螺釘的把持力下降[12]。據目前文獻報道,鎖定鋼板帶來的并發(fā)癥發(fā)生率高達49%,包括肱骨頭塌陷、螺釘穿出關節(jié)腔、內固定失敗、缺血性壞死、畸形愈合等并發(fā)癥[13-15]。Owsley等[16]發(fā)現(xiàn)在大于60歲以上老年患者當中,鎖定鋼板帶來很高的螺釘穿出關節(jié)腔和手術再翻修率。其中骨質的低密度和內側結構缺乏支撐是影響鎖定鋼板的重要因素,Krappinger等[17]報道證實低骨密度將會是加劇內固定失敗和復位丟失的重要因素。 因此,骨質疏松性肱骨近端骨折進行有效的結構植骨可使肱骨頭得到有效的支撐,從而降低肱骨頭塌陷,降低螺釘穿出關節(jié)腔的發(fā)生概率。
同種異體骨植入可有效提高鎖定鋼板的穩(wěn)定性,防止肱骨頭塌陷,功能活動良好[18]。因此,本次研究運用鎖定鋼板結合異體骨植骨治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折,由于鎖定鋼板螺釘的把持固定和肱骨頭受到同種異體骨的支撐,末次隨訪肱骨近端二、三部分骨折影像結果和臨床效果滿意。但在四部分骨折方面,肱骨頭高度分別丟失(1.9±0.5)mm、頸干角 121°±4°、Constant評分(63.0±3.8)分,UCLA評分(27.6±1.6)分,1例患者螺釘穿出,2例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死,1例患者復位丟失、內翻塌陷,并發(fā)癥發(fā)生率高達44.4%,臨床效果較差。與二、三部分骨折存在明顯的統(tǒng)計學差異,這與四部分骨折損傷較為嚴重,加上患者合并骨質疏松,骨折塊難以維持復位以及血運破壞密切相關。因此,近年來有學者運用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨段重建內側柱,術后相關并發(fā)癥明顯降低,可有效改善肱骨近端四部分骨折的術后功能,臨床效果滿意[19-20]。
臨床中對于植骨材料的選擇, 有自體骨、骨水泥、人工骨、同種異體骨等植骨材料。自體骨具有良好的骨傳導、骨誘導和骨生成作用,是最理想的骨移植材料,但自體骨來源有限,并且取自體骨有血腫、感染、取區(qū)疼痛等并發(fā)癥 ,很少在肱骨近端骨折采用。骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯具有良好的生物力學特性,有學者通過尸體試驗將甲基丙烯酸甲酯骨水泥固化骨質疏松性肱骨骨折螺釘頭部來增強鋼板穩(wěn)定性,并通過生物力學試驗證實其有增加螺釘的把持力[21-23]。其想法主要基于早期骨水泥強化主要用脊柱骨質疏松骨折椎弓根螺釘領域。通過骨水泥經螺釘中空流出通道,通過螺釘尖端側孔彌散于骨小梁中,形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”復合體, 使螺釘固定于椎體中, 從而提高了內固定的穩(wěn)定性[24],但骨水泥散熱帶來對局部骨折和軟骨的損傷可能會引起股骨頭壞死,是不可忽視的問題。Lazejak等[25]體外實驗研究表示加入0.5 ml聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥螺釘周圍軟骨下和 關節(jié)面的溫度分別為43.5o和38.6o,另外,仍然存在骨水泥滲漏、體內不能生物降解及不具生物相容性等問題。因此,聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥并不能將其作為一個常規(guī)的手段。磷酸鈣骨水泥具有可注射性、生物活性、 可生物降解等優(yōu)點,在近年來用在肱骨近端骨折中較多。Robinson等[26]首次報道了將螺釘鋼板結合可注射性硫酸鈣治療25例肱骨近端骨折患者,取得良好的效果。Egol等[27]通過病例對照研究,將92例肱骨近端骨折患者分成三組:磷酸鈣骨水泥組、松質骨組和對照組,隨訪1年時間,結果硫酸鈣組骨水泥較其他兩組能明顯降低骨折沉降和減少螺釘穿出率。Somasundaram等[28]報道運用硫酸鈣結合鎖定鋼板21例患者(22處肱骨近端骨折),通過2年的隨訪,骨折都完全愈合,無股骨頭壞死和螺釘穿出,人工骨6個月完全吸收。但其價格昂貴、固化時間較快、降解速度較慢,以及有出現(xiàn)排異反應,限制了其在臨床中的廣泛運用。
同種異體骨來源廣泛,與自體骨相同的結構,具有一定的支撐力,異體凍干小塊骨成為骨移植常用植骨材料,為骨再生提供并維持一個生長空間,且同種異體松質骨有成骨細胞容易黏附和增殖的界面,以及利于營養(yǎng)成分滲透的三維多孔結構,可為骨髓細胞提供良好的載體和吸附材料,其生物相容性好,能提供機械性結構支持,且人體易吸收[29]。因此,作者采用單皮質的同種異體髂骨植骨治療塌陷型肱骨近端骨折,既避免了取自體骨引起的供區(qū)并發(fā)癥,又比人工具有更好的生物相容性與術后早期的力學支撐。本研究采用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨治療骨質疏松性肱骨近端骨折,末次隨訪研究發(fā)現(xiàn)二、三部分肱骨近端骨折中,肱骨頭得到有效的支撐,骨折達到良好的愈合,肩關節(jié)的功能得到明顯改善。
綜上所述,同種異體骨植骨治療骨質疏松性肱骨近端骨折可以使肱骨頭得到有效的支撐,減少肱骨頭高度的丟失和相關并發(fā)癥。因此患者術后能夠及早地進行功能鍛煉,從而獲得接近傷前的功能水平,但在四部分骨折方面,臨床效果較差,并發(fā)癥發(fā)生率較高。本文缺陷是單純的病例回顧性研究,且病例數有限,有待擴大病例樣本量、延長隨訪周期以及開展隨機試驗進一步驗證。
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