肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展

王博煒 羅吉偉 余斌

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是較為常見的肩部損傷之一，其年發(fā)病率為1.8/10000［1-2］。常見于從事對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)的人群中如足球運(yùn)動(dòng)員［3-4］。從軍人員也是近年來發(fā)現(xiàn)多發(fā)人群之一，其年發(fā)病率高達(dá) 92/10000［5］。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體結(jié)構(gòu)是維持肩關(guān)節(jié)正常功能的重要組成部分，其損傷后明顯影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致肌力下降、活動(dòng)受限、疼痛等臨床癥狀，患者常自述無法完成臥推等動(dòng)作［6-10］。而治療方案多樣，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，故近年來得到越來越多的學(xué)者關(guān)注重視。

一、解剖結(jié)構(gòu)

肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成精巧，骨性結(jié)構(gòu)包括鎖骨遠(yuǎn)端和肩胛骨肩峰，其軟組織結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)周圍致密關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊內(nèi)部包含關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)盤，肩鎖韌帶圍繞關(guān)節(jié)囊周圍，維持肩鎖關(guān)節(jié)矢狀位的穩(wěn)定性。主要防止向后、向上發(fā)生脫位［11］。喙鎖韌帶位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，為肩胛骨提供冠狀位的穩(wěn)定性［11］，上述軟組織結(jié)構(gòu)合并稱為肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體。越來越多的學(xué)者關(guān)注肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體結(jié)構(gòu)。近期文獻(xiàn)就喙鎖韌帶止點(diǎn)及長(zhǎng)度進(jìn)行了較為詳盡的研究［12-14］。Rios等［15］研究團(tuán)隊(duì)近期完成的一項(xiàng)解剖研究證實(shí)了上述廣泛認(rèn)可的喙肩韌帶止點(diǎn)的位置，但文章中采用了鎖骨長(zhǎng)度比例的方法進(jìn)行了止點(diǎn)測(cè)量，發(fā)現(xiàn)止點(diǎn)距鎖骨外側(cè)緣距離/鎖骨長(zhǎng)度，這一比值較為恒定，相較于不同鎖骨長(zhǎng)度選擇統(tǒng)一止點(diǎn)重建的方法更科學(xué)。測(cè)量得出喙鎖韌帶錐形韌帶的比例值為0.24，三角韌帶比例值為0.17。Cook等［16］學(xué)者基于上述結(jié)論對(duì)28例喙鎖韌帶重建的患者進(jìn)行了解剖測(cè)量發(fā)現(xiàn)，若錐狀韌帶重建位置過于靠?jī)?nèi)，比例值大于0.25，則更容易發(fā)生術(shù)后的復(fù)位丟失。

二、肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型

Rockwood分型是臨床最為常用的肩鎖關(guān)節(jié)損傷的分型系統(tǒng)（表1，圖1）［17］。Zanca體位X線平片特別是雙側(cè)同時(shí)照片對(duì)比肩鎖關(guān)節(jié)損傷有較為明確的診斷意義。對(duì)于診斷不明確，無法確診的患者可加拍負(fù)重位X線平片。通過測(cè)量喙鎖韌帶距離并與健側(cè)對(duì)比通?？色@得較為明確的診斷。對(duì)于Ⅴ型后方脫位，腋位攝片是最佳的影像學(xué)診斷方式。

2013年Beitzel等［18］發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中回顧了超過150種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，但目前尚無任何一種方法可以完全復(fù)制肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性和生理結(jié)構(gòu)［19］。同時(shí)有多項(xiàng)生物力學(xué)研究證實(shí)解剖重建方法更接近原生理結(jié)構(gòu)，在穩(wěn)定性方面優(yōu)于其他重建方法［20-24］。Mazzocca研究團(tuán)隊(duì)介紹的解剖重建方法早期隨訪也獲得較為滿意的結(jié)果［25］。從結(jié)構(gòu)來看，肩鎖關(guān)節(jié)看似構(gòu)成簡(jiǎn)單，但越來越多的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肩峰和鎖骨發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)其生物力學(xué)機(jī)制復(fù)雜且尚未完全研究透徹。甚至文獻(xiàn)中流行病學(xué)數(shù)據(jù)也不甚可靠，如文獻(xiàn)中常報(bào)道肩關(guān)節(jié)周圍疾病中肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為9%或12%，但仔細(xì)查閱發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)數(shù)據(jù)均來自1958年Cave［26］的著作，且不論著作本身存在諸多問題。近年來越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位已成為年輕人最為常見的損傷之一［4，27］。而目前臨床上關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診療爭(zhēng)論主要存在以下三個(gè)方面的問題：①應(yīng)選擇保守治療還是手術(shù)治療；②究竟應(yīng)該早期干預(yù)還是延遲擇期干預(yù)；③手術(shù)方法應(yīng)選擇解剖重建或選擇其他手術(shù)方式。

表1 肩鎖關(guān)節(jié)損傷 Rockwood 分型

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)損傷Rockwood分型中的6種類型

三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式選擇

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療早在Rockwood等［28］的著作中就有提及，而最早的外科干預(yù)可追溯到1860年。上世紀(jì)30～40年代保守治療成為主流的治療方法，1941年Bosworth［29］介紹了經(jīng)鎖骨喙突盲打螺釘固定肩鎖關(guān)節(jié)的方法，同期Mumford［30］也提出切除鎖骨外側(cè)2 cm部分用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的嘗試，上述兩種方法至今仍在臨床沿用。隨著不同方法的提出并經(jīng)過不斷的臨床實(shí)踐，自1970年起，得到廣泛共識(shí)的治療原則是，對(duì)于嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者應(yīng)采用外科治療，而中度以下則可選擇保守治療方法［31］。此觀點(diǎn)隨著分型的提出得以更加具體應(yīng)用，以Rockwood分型為例，Ⅰ型和Ⅱ型是選擇保守治療的適應(yīng)證［32-33］。常見的保守治療方式包括肩肘固定帶、自粘性彈力繃帶、八字繃帶、支具等。但總治療原則是對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端持續(xù)加壓以提供韌帶愈合的局部條件［28］。多數(shù)醫(yī)師在選擇保守治療時(shí)傾向于使用肩肘固定帶，肩肘固定帶的工作原理是對(duì)患側(cè)上肢提供支撐，以限制其對(duì)韌帶的牽拉作用［32,34-35］。固定時(shí)間為 3～7 d，1 周后患者開始活動(dòng)，但治療期間應(yīng)避免上肢持物，禁止對(duì)抗性的體育活動(dòng)［31-33］。將目前共識(shí)性的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證整理列入表2。相較于Ⅰ度、Ⅱ度脫位采取保守治療的共識(shí)，Ⅲ度脫位的治療方法依然存在爭(zhēng)議［34］，臨床證據(jù)支持Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者經(jīng)保守治療后可達(dá)到較為滿意的效果［6，36-37］。2013年發(fā)表的一篇薈萃分析，綜合了14項(xiàng)手術(shù)和非手術(shù)治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對(duì)比研究得出兩類方法治療效果類似，而非手術(shù)治療的患者術(shù)后返回工作的時(shí)間僅是手術(shù)組的一半［18］。但文章中也提及肩鎖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)的臥推功能障礙對(duì)于某些職業(yè)較為必要，但文中并未完全統(tǒng)計(jì)。同時(shí)此文也強(qiáng)調(diào)保守治療的失敗率較高，此數(shù)據(jù)在Mulier等［37］的研究中得以具體化，保守治療失敗率高達(dá)17%，患者往往需要進(jìn)一步手術(shù)治療。但急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，多數(shù)患者還是以保守治療為主［33］。近期文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位容易導(dǎo)致肩胛骨異?；顒?dòng)［38］。除治療方式尚未達(dá)成共識(shí)外，正確診斷及正確區(qū)別Ⅲ度脫位和Ⅴ度脫位也是與治療不確切相關(guān)的因素之一。因此，對(duì)于Ⅲ度脫位的患者，強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化治療方案。早期急性損傷一般推薦保守治療方式［35,38］。Ⅲ度脫位若伴有明顯臨床癥狀或功能受限且經(jīng)過規(guī)范保守治療無明顯改善是手術(shù)適應(yīng)證。而對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位的患者（Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ度）因嚴(yán)重影響上肢活動(dòng)伴有軟組織損傷則是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。

表2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

四、手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇

由于手術(shù)治療方式的多種多樣，每種治療方式的效果尚缺乏橫向比對(duì)的數(shù)據(jù)，很難提出手術(shù)的最佳治療時(shí)機(jī)。4篇文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為［8-11］，因肩鎖關(guān)節(jié)損傷晚期干預(yù)往往比早期手術(shù)治療效果差［16,28-30］，選準(zhǔn)適合人群和治療時(shí)間顯得尤為重要，目前尚無Ⅲ度脫位的早期干預(yù)的指南性治療規(guī)程，通過文獻(xiàn)回顧總結(jié)了下述方法用于判斷哪些患者可能從早期手術(shù)中最大程度的收益，對(duì)于運(yùn)動(dòng)量大的患者，其對(duì)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)的耐受程度差，需加拍負(fù)重位X線平片，以此判斷是否存在負(fù)重情況下進(jìn)一步發(fā)生脫位的可能，也可雙上肢同時(shí)完成搭肩動(dòng)作，同時(shí)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位下比較雙側(cè)肩胛骨Y位片，評(píng)估X線片上肩鎖關(guān)節(jié)是否發(fā)生重疊［33-34］。近期有學(xué)者提出肩鎖關(guān)節(jié)水平面前后方不穩(wěn)應(yīng)獨(dú)立于垂直方向不穩(wěn)單獨(dú)評(píng)估，并以此為依據(jù)判斷是否應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)的理論也得到臨床醫(yī)師的認(rèn)同［35-36］。如前文提到，對(duì)于Ⅲ度和Ⅳ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者是否應(yīng)一期做手術(shù)干預(yù)存在爭(zhēng)論，除上述檢查結(jié)果陽性患者外，Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主流的治療策略是經(jīng)3～4周保守治療后重新評(píng)估，根據(jù)治療結(jié)果再?zèng)Q定是否應(yīng)進(jìn)一步手術(shù)治療［20］。若手術(shù)方式選擇非自體或異體韌帶移植，則應(yīng)在受傷后1周內(nèi)進(jìn)行，趁損傷新鮮還在急性期干預(yù)，可獲得最大可能的軟組織愈合。若手術(shù)方式為肌腱移植重建修復(fù)，則沒有必要早期手術(shù)。

五、手術(shù)方式

目前臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法較多，這也側(cè)面說明尚無哪一種是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，無論哪一種方法都無法完全達(dá)到恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)較為復(fù)雜的穩(wěn)定特性［5-22］。臨床治療方法豐富，不同的治療方法都是基于這些操作所做的排列組合，大致可分為以下幾個(gè)操作：①肩鎖韌帶修復(fù)；②喙鎖韌帶修復(fù)；③鎖骨遠(yuǎn)端切除；④肌肉肌腱轉(zhuǎn)位。肩鎖關(guān)節(jié)重建這一概念最早是由Rockwood和Green兩位學(xué)者基于1917年Cadenat的著作提出［23］。而早在1861年，Samuel Cooper就使用環(huán)扎鋼絲的方法固定肩鎖關(guān)節(jié)，隨后在此基礎(chǔ)上開展了肩鎖韌帶的直視下修復(fù)術(shù)式，但在當(dāng)時(shí)喙鎖韌帶相關(guān)問題并未得到足夠關(guān)注。1886年Baum首次提出同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的手術(shù)方式。1917年Delbet完成了第1例通過環(huán)扎術(shù)固定喙突和肩胛骨以修復(fù)喙鎖韌帶的術(shù)式。Delbet認(rèn)為基于肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，堅(jiān)強(qiáng)的硬性固定失敗率高，所以選擇縫線進(jìn)行彈性環(huán)扎，同期Cadenat采用喙肩韌帶來重建喙鎖韌帶。1941年Renfree等［14］提出了通過置入1枚螺釘直接將鎖骨和喙突進(jìn)行固定的方法。1972年Weaver和Dunn提出切除鎖骨外側(cè)部分結(jié)合上述術(shù)式的手術(shù)方法。通過回顧不難看出，當(dāng)今治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法都是在以上前人的術(shù)式基礎(chǔ)上改進(jìn)或組合而來。

盡管肩鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)式眾多，相關(guān)研究也越來越得到關(guān)注。但對(duì)比解剖和非解剖重建術(shù)式效果的高等級(jí)研究相對(duì)較少，僅有兩篇［12-13］。兩篇文獻(xiàn)通過長(zhǎng)期隨訪對(duì)比兩種術(shù)式均認(rèn)為，解剖重建手術(shù)臨床效果更滿意。兩項(xiàng)研究均對(duì)比了臨床上最常見非解剖重建Weaver-Dunn術(shù)式、解剖韌帶重建錐形韌帶和三角韌帶術(shù)式，稍有不同的Fraschini研究團(tuán)隊(duì)采用人工韌帶代替另一項(xiàng)研究中所使用的半腱?。?3］。但由于研究中并未設(shè)計(jì)早期和延期治療的對(duì)比，得出結(jié)論也有一定的限制性。

六、推薦重建方法

基于本文上述觀點(diǎn)以及作者的臨床經(jīng)驗(yàn)［28-30］，總結(jié)得出：①重視恢復(fù)鎖骨和喙突的正常解剖關(guān)系，避免實(shí)施鎖骨外側(cè)部分切除等術(shù)式，其有可能導(dǎo)致進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)；②喙鎖韌帶、錐狀韌帶和三角韌帶因其功能各異都應(yīng)重建；③重建后應(yīng)能提供肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)所需要的穩(wěn)定性。

術(shù)前應(yīng)常規(guī)行肩關(guān)節(jié)前后位、Zanca位X線平片，用于評(píng)估及確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后韌帶重建在鎖骨固定的位置。

對(duì)于Ⅳ度和Ⅴ度損傷后1周內(nèi)接受治療的患者，認(rèn)為可以通過重建局部穩(wěn)定環(huán)境以幫助撕裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶修復(fù)或瘢痕愈合［33］。有文獻(xiàn)［34-35］指出肩鎖關(guān)節(jié)脫位和盂肱關(guān)節(jié)損傷具有高度相關(guān)性，所以在任何手術(shù)操作前均應(yīng)對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。操作可在關(guān)節(jié)鏡下完成，建立肩關(guān)節(jié)鏡外側(cè)通道及前方通道用于操作喙突。關(guān)節(jié)鏡下?lián)p傷新鮮化后，放置瞄準(zhǔn)器，經(jīng)鎖骨向喙突鉆2個(gè)直徑位4mm的孔，置入2枚TightRope固定系統(tǒng)，分別調(diào)節(jié)韌帶松緊程度［36-37］手術(shù)完成。

對(duì)于陳舊性損傷或保守治療失敗患者，應(yīng)采用韌帶重建的治療方式。韌帶可選擇自體半腱肌或異體肌腱。喙鎖韌帶重建位置應(yīng)盡量同喙鎖韌帶、三角韌帶及錐狀韌帶在鎖骨解剖止點(diǎn)中心處，如前文提及，自鎖骨外側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)面起分別固定在17%和24%的鎖骨處［6-16］，具體測(cè)量方法如下：①以鎖骨內(nèi)外側(cè)邊界作一條直線。②將鎖骨直線做四等分，錐形韌帶重建的位置位于鎖骨直線外側(cè)第一個(gè)四等分線上。③將鎖骨直線做七等分，三角韌帶重建的位置位于鎖骨直線外側(cè)第一個(gè)七等分線上，或距鎖骨外側(cè)緣1.5～2 cm處。將移植肌腱繞過喙突，穿過鎖骨重建孔后，調(diào)節(jié)韌帶張力，使用擠壓螺釘進(jìn)行固定。剩余移植肌腱部分用于重建肩鎖韌帶。

七、結(jié)論

目前尚無治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳方法。目前臨床廣泛認(rèn)同的觀點(diǎn)是Rockwood Ⅰ度和Ⅱ度脫位是保守治療的適應(yīng)證，Ⅲ度脫位早期應(yīng)做保守治療嘗試，Ⅳ度和Ⅴ度脫位應(yīng)行手術(shù)治療。本文提及的治療時(shí)機(jī)問題、手術(shù)方式問題都需要進(jìn)一步的臨床研究加以驗(yàn)證。

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