多把吻合器輔助超低位直腸癌手術的臨床療效觀察及對患者術后腸道功能及安全性影響

黃仲根 段永輝 歐陽兆漢

[摘要]目的 研究在超低位直腸癌手術過程中應用多把吻合器的臨床療效及其對患者術后腸道功能安全性的影響。方法 選取2010年6月～2015年6月在我院進行治療的超低位直腸癌患者32例，采用隨機數字表法將其分為對照組、研究組，每組16例。研究組中11例患者使用二吻合法進行手術治療，5例患者使用三吻合法進行手術治療；對照組使用傳統(tǒng)的Miles手術（即經腹會陰聯合直腸癌根治術）進行手術治療。結果 研究組患者的胃腸功能恢復時間和手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者患者術后3 d、1個月和3個月后的每天大便次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術后生存時間為（10.0±3.2）個月，對照組為（11.0±2.9）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在對超低位直腸癌患者進行手術的過程中采用多把吻合器輔助手術的方法，能夠完整切除直腸系膜，具有較好的臨床療效，能夠充分保障超低位直腸癌患者的保肛成功率及安全性，另外能夠盡可能地減少術后患者切緣陽性的現象，較之傳統(tǒng)的手術方法能夠更好的保證患者術后的生活質量。

[關鍵詞]多把吻合器；超低位直腸癌；臨床療效；腸道功能；安全性

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0071-03

Clinical observation on the effect of multi - stapling technique on postoperative intestinal function and safety of patients with ultra-low rectal cancer

HUANG Zhong-gen DUAN Yong-hui OUYANG Zhao-han

Department of Surgery，the Second People′s Hospital in Baiyun District of Guangzhou City，Guangdong Province， Guangzhou 510450，China

[Abstract]Objective To study the clinical efficacy of multi-stapling technique in the operation of ultra-low rectal cancer and its effect on the safety of postoperative intestinal function.Methods From June 2010 to June 2015，32 patients with ultra-low rectal cancer were selected and randomly divided into control group and study group， 16 cases in each group.In the study group，11 patients were treated by two anastomosis and 5 patients by three anastomosis.The control group was treated with conventional miles operation （i.e，transabdominal and perineal resection of rectal cancer）.Results The recovery time and operation time of gastrointestinal function in the study group were longer than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups （P>0.05） in the number of daily defecation after 3 d，1 month and 3 months.The survival time was （10.0±3.2） months of the study group and （11.0±2.9） months in the control group，there was no significant difference the two groups（P>0.05）.Conclusion In the course of operation for patients with ultra-low rectal cancer，application of multi-anastomat as an assistance during the operation can completely removemesorectum in a great clinical effect by fully ensuing the success rate and safety of anal preservation.Inaddition，itreduces the positive phenomenon of incisal edge in these postoperative patients，and better guarantees the quality of life in these patients after surgery compared with the traditional operation method.

[Key words]Multiple anastomat；Ultra-low rectal cancer；Clinicaleffect；Intestinalfunction；Safety

我國現階段的直腸癌占結直腸癌的60%～70%，其中低位直腸癌又占直腸癌的70%左右，直腸癌的主要發(fā)病人群是青年。在對超低位直腸癌患者的手術治療中，會出現手術中完成近端直腸的切斷或者是完成吻合操作之后，卻在打開直腸近端后出現術中報告切緣陽性或者是切緣距離不夠的現象，但這時已經完成吻合或是遠端已回縮向肛側，難以繼續(xù)進行保肛操作，不得不停止保肛手術的進行，轉而采用Miles手術。在這種手術方法下，患者的術后必須進行永久性造瘺，這會對患者的生活質量產生嚴重的不利影響[1]。近年來，多把吻合器技術在外科中逐漸得到了廣泛的使用，在很大程度上促進了超低位直腸癌患者的保肛成功率及安全性，提高了患者的生活質量[2]。我院為探究在超低位直腸癌手術過程中應用多靶吻合器的臨床療效及其對患者術后腸道功能安全性的影響，選取2010年6月～2015年6月在我院進行治療的超低位直腸癌患者32例作為研究對象，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2015年6月在我院進行治療的超低位直腸癌患者32例，采用隨機數字表法將其分為對照組、研究組，每組16例。研究組男10例，女6例；平均年齡（52.3±2.9）歲；糖尿病6例，心血管疾病8例，其他伴隨疾病4例；臨床分期Ⅱ期9例，Ⅲ期7例。對照組男11例，女5例；平均年齡為（54.7±2.1）歲；糖尿病4例，心血管疾病9例，其他伴隨疾病4例；臨床分期Ⅱ期10例，Ⅲ期6例。兩組患者在手術前均經診斷發(fā)現腫物，經檢查確診為腺癌。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔橥獗狙芯浚狙芯拷涍^醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組手術方法 采用常規(guī)的Miles術方法進行手術治療[3]。該手術在經腹部和會陰部兩處進行，取患者膀胱截石位，另外對患者進行麻醉后將手術臺搖成頭低足高位。對患者手術部位進行消毒處理后，進行腹部正中切口，開腹后對患者腹內情況進行檢查，手術完成后進行切口的縫合。

1.2.2研究組手術方法 研究組中11例患者使用二吻合法進行手術治療，5例患者使用三吻合法進行手術治療；對研究組患者取截石臀高位，利用TME（全直腸系膜切除）將全直腸系膜分離，在對IMA（腸系膜下動脈）根部的淋巴結進行清理的前提下進行IMA低位結扎，在其左側切斷并結扎顯露的IMV（腸系膜下靜脈），然后對相應淋巴引流區(qū)域內的乙狀結腸系膜進行切除，使用鉗夾荷包鉗進行腸管的切斷工作[4]。二吻合器法：首先牽動直腸，將FHY30直線吻合器放入其腫塊下部，在完成吻合工作后先不要打開吻合器，術中對于殘端進行迅速的冰凍處理，如果殘端呈陰性結果，則可打開吻合器，然后將WHY29圓型吻合器抵釘座放入結腸近端；其次進行直腸末端的清洗工作，在擴肛工作完成后在肛門處插入吻合器，由手術醫(yī)生指引，在殘端閉合線中線的位置引出導向軸，再將抵釘座與導向軸進行結合，完成吻合工作；最后從肛門中抽出吻合器[5]。三吻合器法：首先，若殘端呈陽性結果，在沒有打開的吻合器的遠端進行另一個直線吻合器的的套入，將兩個直線吻合器向兩個相反方向進行牽拉至其之間距離盡可能的增大，第二個直線吻合器的吻合工作完成；其次，使用手術刀切斷在第二個直線吻合器口側面的直腸并迅速進行病理的檢查，如果呈陰性結果，則可打開吻合器，后續(xù)步驟如上述二吻合法所述[6]。在進行完所有的吻合工作后，需要對兩個切除圈進行檢查，主要檢查其完整性。

1.3觀察指標

對兩組患者的術后恢復時間、手術時間、出院時間、胃腸功能恢復時間、體重變化和生存期等進行仔細的觀察、記錄和對比，并對術后3 d、1個月和3個月后患者的每天大便次數進行記錄。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床觀察指標和臨床療效的比較

研究組患者的胃腸功能恢復時間和手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者患者術后3 d、1個月和3個月后每天大便次數的比較

兩組患者患者術后3 d、1個月和3個月后的每天大便次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后生存時間的比較

研究組術后生存時間為（10.0±3.2）個月，對照組為（11.0±2.9）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

在對直腸癌患者的治療中，保肛手術的進行需要嚴格的標準，其中最需要重視的則是手術后肛側切緣陰性的問題。低位直腸癌患者處于遠端系膜中的腫瘤能夠發(fā)展到3.5 cm左右，因此在手術中應該切除大于該直徑的范圍，盡量達到5 cm左右[7]。另外，對于腫瘤侵犯腸壁的深度也要引起相關工作人員的高度重視和關注，所以，要想保障手術過程中切緣和環(huán)切緣呈陰性狀態(tài)，就要適當的縮短腫瘤的下緣至2 cm或者1 cm。而這樣的方法很有可能會造成在對超低位直腸癌患者的手術過程中出現切緣腫瘤存留和切除不夠的現象[8]。我院為了解決上述問題，保障手術過程中切緣和環(huán)切緣的陰性，能夠有安全可靠的吻合，采取了在超低位直腸癌手術過程中應用多把吻合器的方法。在能夠對直腸系膜進行完整的切除的基礎上，最大限度的保證肛管全層和齒狀線的長度，另外還要對結腸脾曲進行游離，來使吻合口不存在張力[9]。在進行切除之前，需要在直腸的腫瘤遠端處使用直線吻合器，完成吻合工作后進行標本的移除，先不要打開吻合器，若殘端呈陰性結果，則可直接進行吻合術的處理[10]；若殘端呈陽性結果，在沒有打開的吻合器的遠端進行另一個直線吻合器的的套入，將兩個直線吻合器向兩個相反方向進行牽拉至其之間距離盡可能的增大，第二個直線吻合器的吻合工作完成，然后再次進行病理檢查后行吻合術[11]。

本文通過將32例超低位直腸癌患者分為研究組和對照組進行對比分析，發(fā)現兩組患者的術后下床活動時間、住院時間和體重變化方面沒有較顯著的差異，但研究組患者的治療中使用了較多次的吻合術和冰凍檢查，使得研究組患者的胃手術時間較采用傳統(tǒng)手術方法的對照組較長，又因為對照組采用的傳統(tǒng)手術方法在手術早期的造瘺口是開放的，更能夠促進患者胃腸道功能的恢復，所以研究組患者胃功能恢復時間比對照組較長[12]。另外，兩組患者在術后生活質量方面不存在顯著的差異，但研究組因進行了保肛手術，能夠對患者原始的生理通道進行保留，所以研究組患者能夠在術后的生活中得到更多的滿足感和優(yōu)越感[13]。所以，在對保肛手術的指標進行嚴格的把控制之下，在保障切緣和環(huán)切緣呈陰性狀態(tài)的基礎之上，實行超低位保肛手術是具有較好的安全性和可靠性的[14]。

同時，需要注意的是，在手術的過程當中一定要使吻合器和閉合器的口徑能夠保持一致；其次是對于較低部位的吻合，尤其是齒線部位的吻合，需要時可以進行預防性造瘺[15]。

綜上所述，對超低位直腸癌患者進行手術的過程中采用多把吻合器輔助手術的方法，能夠完整切除直腸系膜，具有較好的臨床療效，能夠充分保障超低位直腸癌患者的保肛成功率及安全性，另外能夠盡可能地減少術后患者切緣陽性的現象，較之傳統(tǒng)的手術方法能夠更好的保證患者術后的生活質量。

[參考文獻]

[1]王永兵，張根福，羅蕓葆，等.低位直腸癌保肛術后肛門功能多因素評價[J].結直腸肛門外科，2015，4（3）：157-162.

[2]Spartalis E，Moris D，Athanasiou A，et al.The prognostic significance of stapler doughnuts′ examination at low anterior resection for rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis，2017：1-2.

[3]高志冬，王有利，韓龍，等.吻合器經肛門直腸切除術與吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療Ⅳ度痔的對比研究[J].中華普通外科雜志，2015，30（9）：719-722.

[4]王申捷，孫晶，陸愛國.直腸癌術后吻合口狹窄的病因分析及治療進展[J].外科理論與實踐，2017，6（2）：170-173.

[5]陳鵬，吳鐸，姚純，等.超低位直腸癌Dixon術后行預防性末端回腸造口24例臨床體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015， 19（21）：99-101.

[6]王愛磊，陳莉，李海軍，等.改良經肛吻合器直腸切除術治療重度直腸前突的臨床效果[J].中國綜合臨床，2015，31（7）：600-603.

[7]方佳峰，衛(wèi)洪波.中低位直腸癌手術常規(guī)切除乙狀結腸并無必要[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：880-882.

[8]Sugrue J，Dagbert F，Park J，et al.No clinical benefit from routine histologic examination of stapler doughnuts at low anterior resection for rectal cancer[J].Surgery，2017，2（4）：43-44.

[9]張帥，郭澎濤，蔡冬梅，等.直腸癌低位前切除術后功能結局分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，9（16）：1885-1887.

[10]Kuramoto M，Ikeshima S，Yamamoto K，et al.The intentional oblique transection double stapling technique in anterior resection for rectal cancer[J].Surgery Today，2016，7（2）：1-4.

[11]吳延德.直腸黏膜多點結扎加吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療女性直腸前突合并直腸黏膜內脫垂（附40例報告）[J].外科理論與實踐，2016，2（6）：535-536.

[12]Spartalis E，Moris D，Athanasiou A，et al.Unnecessary histologic examination of stapler doughnuts at low anterior resection for rectal cancer：Is it just a blame game？[J].Surgery，2017，5（23）：89-90.

[13]朱志紅，王志民，柳凱倫，等.多重定位吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療結締組織型混合痔[J].中國醫(yī)師進修雜志，2015，38（6）：435-439.

[14]Oki E，Ando K，Saeki H，et al.The use of a circular side stapling technique in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer：experience of 30 serial cases[J].Surgery，2015，100（6）：56-57.

[15]黃成婷，褚曉輝.直腸陰道瘺患者的臨床護理[J].中國實用護理雜志，2015，4（2）：64-65.

（收稿日期：2017-08-22 本文編輯：白 婧）