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    加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)體系的借鑒和啟發(fā)

    2018-04-26 10:36:48高宇周義軍張妍施蓉田英
    中國校外教育(下旬) 2018年2期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教學(xué)方法

    高宇 周義軍 張妍 施蓉 田英

    【摘要】加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院最先開創(chuàng)以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)以及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。按照教學(xué)課程設(shè)置、PBL教學(xué)、EBM教學(xué)、以及其他教學(xué)方式來系統(tǒng)介紹McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)體系,為我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)提供借鑒。

    【關(guān)鍵詞】以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí) 循證醫(yī)學(xué) 教學(xué)體系加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院是開創(chuàng)以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(Problem-based Learning,PBL)以及循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine,EBM)教學(xué)方法的先驅(qū)。學(xué)校成立于1969年,1972年第一批19名學(xué)生正式畢業(yè),學(xué)校的醫(yī)學(xué)課程全部基于分小組討論的模式完成,即PBL模式,這是一項首創(chuàng)的教學(xué)改革,當(dāng)時引起廣泛爭議。如今,這種教學(xué)方法已經(jīng)在世界范圍的醫(yī)學(xué)教學(xué)中被廣泛采納。2003年,McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)最大的捐助者重新命名為Michael G.DeGroote醫(yī)學(xué)院(以下簡稱M醫(yī)學(xué)院)。目前,M醫(yī)學(xué)院在所有加拿大醫(yī)學(xué)院中擁有最多人數(shù)的申請入學(xué)者(約5000),2015年統(tǒng)計在讀200多名學(xué)生,609名畢業(yè)學(xué)生,1000多名住院醫(yī)生。以下按照教學(xué)課程設(shè)置、PBL教學(xué)、EBM教學(xué)、以及其他教學(xué)方式來系統(tǒng)介紹M醫(yī)學(xué)院的教學(xué)體系,為我國醫(yī)學(xué)教育提供借鑒。

    一、教學(xué)課程設(shè)置

    M醫(yī)學(xué)院設(shè)置3年期限的碩士課程(共33個月,每年學(xué)期有48周,沒有暑假)。教學(xué)課程分為兩個時期:臨床見習(xí)期前(一共15個月,包括7周的選修課),以及臨床見習(xí)期(一共60周,在內(nèi)科、外科、全科、麻醉科、心理科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科等輪轉(zhuǎn),包括選修課)。此外在畢業(yè)前最后6周是整合和回顧的時間。

    1.臨床見習(xí)期前

    臨床見習(xí)期前課程主要包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程(Medical Foundation,MF),一共分5個單位,每個單元包含一系列的醫(yī)學(xué)核心概念和主題,采樣PBL教學(xué)方式。5部分的MF的主題分別為:MF1氧氣運輸和交換,MF2機(jī)體穩(wěn)態(tài),MF3機(jī)體穩(wěn)態(tài),MF4宿主防御,MF5運動和交流。涉及內(nèi)容有:解剖和生理學(xué),人類發(fā)展學(xué),遺傳學(xué),病理學(xué),藥學(xué),放射學(xué),臨床流行病學(xué)。此外,每個MF單元也配有相應(yīng)內(nèi)容的大課堂講課,但是自愿參加的,也可以通過網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)。學(xué)生在MF的學(xué)習(xí)的同時開始接觸臨床技能學(xué)習(xí)。M1-4每個教學(xué)小組都擁有臨床技能指導(dǎo)老師,而MF5的教學(xué)方法和其他MF差異比較大。解剖學(xué)是貫穿每個MF的核心內(nèi)容,通常分小組按規(guī)劃進(jìn)行。每個校區(qū)都配備解剖學(xué)師資和獨立的實驗室。臨床見習(xí)期前考核包括考核個人發(fā)展指數(shù)(每年考核3次),每年一次綜合評估,MF進(jìn)程和內(nèi)容由教師和同伴評估,并進(jìn)行醫(yī)學(xué)概念應(yīng)用測試。

    值得一提的是,臨床見習(xí)期前不僅要讓學(xué)生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,還有一項重要內(nèi)容,即培養(yǎng)職業(yè)能力。醫(yī)生這一職業(yè)意味著不僅需要醫(yī)學(xué)知識和技能,也要具備職業(yè)能力即溝通交流能力和人文道德素養(yǎng)。M醫(yī)學(xué)院設(shè)立了貫穿整個臨床見習(xí)期前階段(15個月)的縱向?qū)W習(xí)模式,被稱為職業(yè)能力培訓(xùn)(Professional Competencies),這部分課程與MF平行進(jìn)行,一組8~10名學(xué)生配有2名助教一起完成,每周二早上集中一次。職業(yè)能力培訓(xùn)包括7方面:有效的溝通,健康的決定因素和公平性,學(xué)科交叉教育,醫(yī)學(xué)決策,道德和倫理判斷,職業(yè)素質(zhì)和自我意識,以及健康的社會、文化和人文視角。采用的教學(xué)方法有:案例討論,病人(真實或模擬)和特殊人群(如移民或難民)探訪,學(xué)生策劃進(jìn)程,視聽材料,大課堂講座,寫心得體會等。考核方式有:每周助教對學(xué)生進(jìn)行效果評估,暑期進(jìn)行綜合考試(一共3次,包括最終考試),書面作業(yè),以及同伴及助教的反饋。

    2.臨床見習(xí)期

    一共為13個月,10次的輪轉(zhuǎn)。其中實習(xí)時間為2周的有:麻醉科,整形課,其他輔助科室;4周:急救醫(yī)學(xué);6周:全科醫(yī)學(xué),內(nèi)科,兒科,精神心理科,外科,婦科和產(chǎn)科。一次典型的輪轉(zhuǎn)包括:臨床工作(病史,臨床體檢和化驗,觀察,處理等病人接診的全過程)以及臨床研討(每早查房匯報,病例匯報,情景模擬,教學(xué)講座)。選修課分為兩種形式:一種是與其他學(xué)習(xí)并行,另外一種是分開不同時間塊:其中7周在MF4和MF5之間的第一個暑期進(jìn)行,另外17周在臨床見習(xí)期進(jìn)行。選修課可涉及任何學(xué)科,主要為科研、閱讀和解剖。臨床見習(xí)期考核包括知識掌握程度(面試和不定期考核,個人發(fā)展指數(shù)評定)以及技能考核(綜合考試,病人接診能力測試),職業(yè)行為評估等。

    二、PBL教學(xué)

    1.PBL教學(xué)理念

    M醫(yī)學(xué)院PBL教學(xué)的側(cè)重點在于:學(xué)生從教學(xué)案例引發(fā)問題,決定他們自己學(xué)習(xí)的目標(biāo),繼而通過獨立的、自我引導(dǎo)的方式自我學(xué)習(xí),包括收集所需信息,提取知識要點,再回到小組中用于討論和優(yōu)化所獲得的知識,并進(jìn)行有效的評價和自我評估。PBL要反映真實的臨床情形,培養(yǎng)學(xué)生在小組討論中掌握自我引導(dǎo)的終生學(xué)習(xí)能力,也更加富有人性化,生動有趣,可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。因此PBL不是僅僅為了解決問題,而是由合適的問題引發(fā),提升對知識的理解力和應(yīng)用。好的PBL案例是教學(xué)關(guān)鍵所在,應(yīng)具備以下特點:來源于臨床真實病例,可以反映學(xué)生將來職業(yè)情景,知識面可跨學(xué)科,包含課程的核心學(xué)習(xí)目標(biāo),設(shè)計是開放性或逐漸收口型,需要小組每個成員的合作,可挑戰(zhàn)或調(diào)整已有知識,激發(fā)更高認(rèn)知層面的討論。設(shè)計PBL案例的6步包括:確認(rèn)學(xué)習(xí)目標(biāo),由引發(fā)性的問題開場,問題的細(xì)化和拓展,設(shè)計案例的完整過程,撰寫案例指導(dǎo)手冊,以及回顧和反饋。PBL指導(dǎo)老師的職責(zé)是:要明確是學(xué)生為中心,創(chuàng)造有活力和安全的氛圍,掌握時間進(jìn)度,理解教學(xué)目標(biāo)和要求,提供框架,協(xié)助學(xué)生有效的提問和建設(shè)性的反饋。對學(xué)生的要求是:接納小組成員彼此不同,處理不確定情況,深入學(xué)習(xí),有效交流,扮演好組員角色,學(xué)習(xí)進(jìn)程的反思,進(jìn)行自我評估,接受同伴和老師的評估。

    2.PBL教學(xué)安排

    如前所述,M醫(yī)學(xué)院是首創(chuàng)PBL教學(xué)的學(xué)校。在臨床見習(xí)期前階段所有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程(MF)均采用分小組PBL學(xué)習(xí)的方法。每個MF課程都由策劃委員會負(fù)責(zé)和監(jiān)管,包含MF主任,不同單元規(guī)劃人員,長期學(xué)科策劃人員以及學(xué)生代表組成。MF課程聚焦于核心的醫(yī)學(xué)概念,按照醫(yī)學(xué)概念的邏輯順序展開,而非側(cè)重診斷和治療。選擇用于教學(xué)的疾病類型并非由于發(fā)病率高,而是因其能夠反映核心的醫(yī)學(xué)概念。教學(xué)使用的案例,既要足夠長,能夠還原病人真實情形,同時又要足夠簡練使得聚焦明確。每個小組6~8名學(xué)生和一名指導(dǎo)老師。每個完整的PBL課程每周集中上兩次,每次平均3個小時,一般放在一周的開始(周一或周二),以及一周快結(jié)束(周四或周五),中間留有足夠的間隔是為了讓學(xué)生可以在兩次課中間完成自學(xué)的內(nèi)容。

    三、EBM教學(xué)

    1.EBM教學(xué)理念

    正如BMJ雜志所評論,過去166年來,EBM理念是躋身于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域15項頂尖級前沿發(fā)現(xiàn)之列。1990年,Gordon Guyatt教授向McMaster大學(xué)開創(chuàng)性提出EBM的教學(xué)申請。EBM是在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的前提下,根據(jù)證據(jù)的權(quán)重,采用目前認(rèn)為最有利治療方案,是健康決策和以病人為中心的理念。EBM分為四個步驟:定義問題,有效的尋找相關(guān)證據(jù),評價證據(jù)的權(quán)重,應(yīng)用并尊重病人為中心。其應(yīng)用原則為:首先,要全面搜索相關(guān)的證據(jù);其次,系統(tǒng)無偏移地分析所有證據(jù),避免僅選擇頂尖級雜志的證據(jù),觀察終點效應(yīng)要全面,利弊均需考慮;最后原則是臨床決策,最后的應(yīng)用綜合取決于研究證據(jù),臨床實際情形,以及病人的選擇。如何解釋和評價證據(jù)是EBM的關(guān)鍵所在,分為三個步驟:(1)偏倚的嚴(yán)重性如何?包括干預(yù)組和對照組是否在入組時可比性好,全過程是否采用盲法,試驗結(jié)束時兩組是否仍然可比性好等,(2)干預(yù)結(jié)果如何?療效占了多大比重,療效預(yù)測是準(zhǔn)確性如何等;(3)應(yīng)用情況:實際遇到的病人是否和該案例類似,是否全面考慮到所有的結(jié)局,是否權(quán)衡利弊等。

    2.EBM教學(xué)安排

    在MF的五個部分中設(shè)置了相應(yīng)的EBM教學(xué):其中MF1:認(rèn)識醫(yī)學(xué)決策的復(fù)雜性和眾多影響因素;MF2:認(rèn)識論,EBM作為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)原則和重要性;MF3:臨床應(yīng)用EBM,采用案例方法,MF4:溝通和診斷:結(jié)合EBM和溝通技能,理解和應(yīng)用,并評估不確定性。M5:提高階段(不斷更新)。EBM課程即臨床流行病學(xué),由EBM專家委員會制定,有教學(xué)視頻和配套的考試題目。分為四個主題內(nèi)容:診斷實驗,研究設(shè)計方法,治療方法,評估方法。

    四、其他教學(xué)方法

    M醫(yī)學(xué)院其他的教學(xué)方法包括:臨床醫(yī)學(xué)的模擬教學(xué),講座,在線課程,電子教科書,在線教學(xué)資源,學(xué)習(xí)管理系統(tǒng),基于小組的學(xué)習(xí)(Team-Based Learning,TBL)等。其中TBL是起源于20世紀(jì)90年代俄克拉荷馬州的商學(xué)院。2001年開始,被應(yīng)用于美國很多醫(yī)療領(lǐng)域,如護(hù)理、口腔科、獸醫(yī)。隨后在新加坡,日本,韓國和中東地區(qū)被越來越多的使用。學(xué)生要求既要獨立也要在小組合作完成學(xué)習(xí),在每次上課之前,學(xué)生要先自學(xué)相關(guān)內(nèi)容,課堂時間是用來評估和糾正知識的理解,討論解決方案。TBL由指導(dǎo)老師制定整體方案,學(xué)生需要課外準(zhǔn)備學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)資料,團(tuán)隊經(jīng)過討論合作完成解決方案。TBL的優(yōu)點在于,可以適合人數(shù)較多的班級,一個導(dǎo)師可以同時指導(dǎo)多個小組(每個小組5~8名學(xué)生),可以達(dá)到較好的教學(xué)效果:學(xué)生間可以學(xué)習(xí)合作,及時得到反饋等。

    五、借鑒和啟發(fā)

    M醫(yī)學(xué)院教學(xué)對我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的啟發(fā)最關(guān)鍵在于教學(xué)理念的更新,傳統(tǒng)教學(xué)傳遞知識的方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上迅速發(fā)展變化的醫(yī)學(xué),最重要的是讓學(xué)生具備自我學(xué)習(xí)和規(guī)劃的能力,以及終生不斷的學(xué)習(xí)精神。M醫(yī)學(xué)院綜合了多種教學(xué)模式,尤其是PBL和EBM的教學(xué)方法和教學(xué)理念,都值得我國醫(yī)學(xué)教學(xué)借鑒和學(xué)習(xí)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]Walsh A.The Tutor in Problem Based Learning:a novices guide.Program for Faculty Development,F(xiàn)HS,McMaster University.2005.

    [2]Vincent C.Incident reporting and patient safety[J].BMJ,2007,(7584) :51.

    [3]Parmalee DX,Hudes P.Team-based learning:a relevant strategy in health professionalseducation[J].Medical Teacher,2012,(34) :411-413.

    基金項目:上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)計劃(15GWZK0201)。

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