男性乳房發(fā)育癥手術(shù)不同入路方式的比較

張洪偉 曾暢 秦崗 何鋒輝 徐楠 田旭珊

[摘要] 目的 觀察兩種不同手術(shù)入路治療男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）的臨床療效，總結(jié)治療經(jīng)驗。 方法 將43例GYN 患者（均為單側(cè)）隨機分為環(huán)乳暈切口組（23例）、胸肌旁切口組（20例），均實施乳房腫塊全部切除術(shù)，記錄兩組患者一般資料（年齡、腫塊厚度、腫塊長徑）及觀察指標（手術(shù)時間、切口長度、皮瓣缺血、壞死、術(shù)后感染、乳頭感覺異常和乳房外形滿意評分）情況。 結(jié)果 術(shù)前兩組患者在年齡、腫塊厚度、腫塊長徑比較無差異（P>0.05）；術(shù)后兩組患者均無術(shù)后感染、無皮膚及乳頭乳暈壞死的發(fā)生；在手術(shù)時間、切口長度方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但在皮瓣缺血、乳頭感覺異常和乳房外形滿意評分方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用胸肌旁切口入路治療GYN，能減少皮瓣缺血、壞死和乳頭感覺異常的發(fā)生，患者對術(shù)后乳房外形滿意度高，且切口較隱蔽，美容效果好。

[關(guān)鍵詞] 男性乳房發(fā)育癥；手術(shù)治療；胸肌旁切口；環(huán)乳暈切口

[中圖分類號] R655.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0043-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of two different surgical approaches in the treatment of gynecomastia （Gynecomastia， GYN） and to summarize the experience of treatment. Methods 43 patients with GYN （all for unilateral） were randomly divided into peri-pectoral muscle incision group（n=23） and surround-mammary areola incision group （n=20）. All patients underwent total resection of the breast lumps. The general data （age， lump thickness， longest diameter of lumps） and observation indexes（operation time， incision length， flap ischemia， necrosis， postoperative infection， nipple sensory abnormality and breast shape satisfactory score） were recorded. Results There were no differences in age， mass thickness and longest diameter between the two groups before operation（P>0.05）. There was no postoperative infection， skin and nipple areola necrosis in the two groups after surgery. There was no significant difference in operative time， incision length（P>0.05）. But there were significant differences in flap ischemia， nipple sensory abnormality and breast shape score（P<0.05）. Conclusion The treatment of GYN by the peri-pectoral muscle incision can reduce the occurrence of flap ischemia， necrosis and nipple sensory abnormalities. The patients are satisfied with the postoperative breast shape， the incision is more concealed and the cosmetic effect is better.

[Key words] Gynecomastia； Surgical treatment； Peri-pectoral muscle incision； Surround-mammary areola incision

男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）大多是生理性或體內(nèi)激素不平衡所導(dǎo)致，患者多表現(xiàn)有一側(cè)或兩側(cè)乳房的腫塊，乳暈下可觸及盤狀塊物，邊界欠清，可伴有疼痛或觸痛，病理結(jié)果顯示乳管增生和囊狀擴大，伴有脂肪及纖維組織，手術(shù)治療多采用環(huán)乳暈切口[1]；但由于男性乳頭乳暈較小，乳暈最大周長一般小于5 cm，環(huán)乳暈切口（1/2周長）較小，手術(shù)操作不便，且易損傷乳頭乳暈的血供和神經(jīng)支配，造成皮瓣、乳頭的缺血壞死，引起術(shù)后乳頭的感覺異常，而瘢痕亦不隱蔽；術(shù)者在手術(shù)時采用胸肌旁切口，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2017年3月在我院行手術(shù)治療的43例GYN 患者（均為單側(cè)），按隨機數(shù)字表隨機并結(jié)合患者意愿調(diào)整后分為環(huán)乳暈切口組（23例）、胸肌旁切口組（20例），兩組患者一般臨床資料包括年齡、乳腺腫塊厚度、腫塊長徑進行統(tǒng)計學(xué)比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準

（1）滿足以下GYN的診斷標準[2]：患者常感患乳疼痛不適；體查腫塊邊界清，活動良好，多位于乳暈下，與皮膚無粘連，可伴有觸痛；鉬靶X線攝片、彩色多普勒超聲、病理學(xué)檢查提示男性乳腺發(fā)育癥；排除男性乳房部位的良惡性腫瘤、肝臟疾病及藥物因素引起的乳房腫塊。（2）患者大于18周歲，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊6個月以上且強烈要求手術(shù)，簽署參加研究知情同意書者。（3）患者無嚴重心、肝、腎及血液和生殖系統(tǒng)疾病，能耐受本次手術(shù)，無合并惡性腫瘤病史者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方式 原則上如果腫塊長徑≤3 cm的患者，采用2%利多卡因20 mL+0.9%生理鹽水20 mL稀釋后使用，皮下淺筋膜淺層和乳腺后間隙分別注射浸潤麻醉；腫塊長徑>3 cm者采用全麻，全麻按麻醉科常規(guī)進行；如患者要求麻醉方法，按患者意愿執(zhí)行。

1.3.2 手術(shù)方式 兩組患者均行乳房腫塊切除術(shù)，患側(cè)皮瓣保留厚度，以術(shù)前彩超提示健側(cè)對應(yīng)部位皮瓣厚度為參考，在保證完整切除腺體組織的情況下，盡量保持雙側(cè)皮瓣厚度相近。環(huán)乳暈切口組患者沿乳暈與周圍正常皮膚交界處且靠近明顯發(fā)育的一側(cè)，用15號手術(shù)刀片作半環(huán)形切口，如果乳腺腫塊長徑>3 cm，可考慮將切口向兩側(cè)水平延長0.5～2.0 cm；在皮下淺筋膜淺層游離皮瓣至腫塊邊緣，然后在乳腺后間隙分離切除腫塊組織。胸肌旁切口組患者順胸大肌外側(cè)后緣體表皮紋，根據(jù)乳腺腫塊縱徑的大小作3～6 cm切口，牽開皮瓣，分淺筋膜淺層與乳腺后間隙兩層，從外向內(nèi)分離腫塊組織，交替進行，并同時向外牽引腺體，如腫塊較大，可分段切除，直至完整切除腫塊組織；切除腫塊術(shù)中冰凍結(jié)果為乳腺組織，排除惡性，且所有病例術(shù)后均做石蠟病理切片；如果腫塊長徑≤3 cm，切口留置皮片引流，腫塊長徑>3 cm的患者切除腫塊后，留置負壓引流管，環(huán)乳暈切口從腋前線戳孔引出，胸肌旁切口，從切口處引出，接負壓吸引球持續(xù)引流；采用可吸收縫線（4-0）間斷縫合皮下組織，可吸收縫線（5-0）連續(xù)皮下真皮層縫合，術(shù)中冰凍結(jié)果提示切除物為乳腺組織，排除惡性，所有切除腫塊術(shù)后常規(guī)做術(shù)后石蠟病理切片。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均不常規(guī)使用抗生素、止血藥；如有術(shù)后感染患者，根據(jù)藥敏選擇抗生素治療，按常規(guī)換藥處理；局部皮瓣缺血如不能恢復(fù)，引起壞死者，面積小于0.5 cm2者，換藥自動愈合，大于0.5 cm2者，切除壞死組織后縫合，如不能拉攏縫合，則行植皮治療；術(shù)后傷口內(nèi)留置皮片引流48 h內(nèi)拔除，對于留置負壓吸引球患者，24 h引流液少于10 mL 時拔除，彈力繃帶加壓包扎7 d，傷口不拆線，患側(cè)上周三角巾懸吊1周。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)時間：從劃皮開始到縫合結(jié)束；（2）皮瓣缺血、壞死：根據(jù)皮瓣的顏色、溫度來判斷；（3）術(shù)后感染：患者感乳房腫痛、局部發(fā)熱、發(fā)紅，可有白細胞計數(shù)增高、分泌物?？膳囵B(yǎng)出細菌；（4）切口長度：患者傷口愈合出院時測量；（4）乳頭感覺異常：患者痊愈出院6個月后，刺激雙側(cè)乳頭，患者自感患側(cè)有無感覺異常；（5）乳房外形滿意評分：痊愈6個月后，患者通過對比雙側(cè)乳房，從乳頭有無偏斜、瘢痕大小、乳房外形方面，進行自我評分，0分（最不滿意）～10分（最滿意）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后病理均證實為男性乳腺發(fā)育癥，排除惡性腫瘤；兩組患者均無術(shù)后感染發(fā)生；環(huán)乳暈切口組，局部皮瓣有缺血發(fā)生，但能自行恢復(fù)，無皮膚及乳頭乳暈壞死的發(fā)生；手術(shù)時間及切口長度無明顯差別（P>0.05），皮瓣缺血、乳頭感覺異常、乳房外形滿意評分方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；見表2。

3 討論

男性乳房發(fā)育癥（GYN）多發(fā)于20～39歲年齡段，近年來呈增長趨勢[3]；據(jù)統(tǒng)計雖然惡性率較低[4]，但會隨著年齡增加而提高[5]；又由于女性樣凸起的胸部外形，給患者的社會交往、身心健康、自尊心等方面，產(chǎn)生消極顯著影響，特別是青少年群體[6]；故患者熱切期望快速有效的治療此病。目前手術(shù)是最有效治療方法，特別是對藥物治療無效及強烈要求切除腫塊的患者[7]；通過對隨訪患者的調(diào)查，在治療效果及滿意度方面，外科手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療[8]；手術(shù)方法有銳性切除和吸脂法，或者是兩種方法的結(jié)合[9]；在脂肪抽吸基礎(chǔ)上聯(lián)合腺體切除術(shù)的效果優(yōu)于采用單純的脂肪抽吸治療[10]。

目前，單純小切口腺體切除術(shù)或吸脂聯(lián)合小切口腺體切除術(shù)成為手術(shù)治療GYN 的主要方法，而小切口多采用環(huán)乳暈切口[11]；并且環(huán)乳暈內(nèi)側(cè)緣弧形的手術(shù)切口對患者乳頭乳暈感覺影響小[12]；但男性乳暈面積普遍偏小，環(huán)乳暈切口長度受限，導(dǎo)致術(shù)野暴露不充分，手術(shù)時切除病變組織和止血等造成一定難度[13]；也有報道在腺體切除前，先利用超聲波乳化破壞脂肪組織，再行脂肪抽吸后腺體切除[14]。但吸脂聯(lián)合腺體切除術(shù)后血腫發(fā)生率高于開放手術(shù)[15]；近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用脂肪抽吸術(shù)和麥默通的聯(lián)合應(yīng)用，既能徹底切除腺體組織，減少術(shù)中出血，又能提高患者對手術(shù)的滿意率[16]；微創(chuàng)旋切術(shù)設(shè)備較貴、術(shù)中使用一次性刀頭等耗材，費用相對較高，增加了患者的醫(yī)療支出，特別是基層醫(yī)院無法廣泛開展[17]；對于采用雙環(huán)真皮單蒂縮乳術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥，術(shù)后瘢痕愈合，美容效果欠佳[18]；臨床上亦有應(yīng)用乳腔鏡手術(shù)治療GYN，能達到微創(chuàng)和美容等諸多要求，但手術(shù)操作難度較大，對技術(shù)、設(shè)備要求亦較高[19]；近期亦有報道嘗試采用手術(shù)機器人（da Vinci Si）治療男性乳房發(fā)育癥，使治療方法更加多樣化[20]。

采用胸肌旁切口，觀察患者在手術(shù)時間、切口長度方面與環(huán)乳暈切口無明顯區(qū)別，術(shù)后無皮瓣缺血、壞死的發(fā)生，乳頭感覺異常發(fā)生率為5%，明顯低于環(huán)乳暈切口；采用胸肌旁切口入路治療GYN，能減少皮瓣缺血、壞死和乳頭感覺異常的發(fā)生，降低手術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率；再加上患者對術(shù)后乳房外形滿意度較高，特別是手術(shù)造成的瘢痕在腋窩隱蔽處，不影響患者胸部美觀，美容效果好，術(shù)前由于女性化的胸部造成的精神、心理問題，隨著手術(shù)的成功而能徹底消除，再加上方法簡單，費用低，更方便廣大基層醫(yī)院開展和應(yīng)用。本研究中，腫塊越大的患者，采用胸肌旁切口治療優(yōu)勢越顯著；另外由于本研究樣本較少，時間觀察較短，觀察指標不夠全面，仍需更進一步深入的研究。

[參考文獻]

[1] 吳孟超，吳再德. 黃家駟外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1166.

[2] 吳祥德，董守義. 乳腺疾病的診治[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：210-212.

[3] 馮婷. 超聲珍斷男性乳腺發(fā)育癥及其某些發(fā)病規(guī)律探討[D].杭州：浙江大學(xué)，2014.

[4] Zygogianni AG，Kyrgias G，Gennatas C，et al. Male breast carcinoma：epidemiology，risk factors and current therapeutic approaches[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2012，（1）：15-19.

[5] Lapid O，Jolink F，Meijer SL. Pathological findings in gynecomastia：Analysis of 5113 breasts. Ann Plast Surg. 2013 Jun 19. [Epub ahead of print].

[6] Nuzzi LC，Cerrato FE，Erickson CR，et al. Psychosocial impact of adolescent gynecomastia：A prospective case-control study[J]. Plast Reconstr Surg，2013，131（4）：890-896.

[7] 王麗. 男性乳房發(fā)育癥診斷治療的臨床研究[D]. 濟南：山東大學(xué)，2012.

[8] 陳劍利. 吸脂聯(lián)合乳暈旁小切口治療男性乳腺發(fā)育癥臨床實踐體會[D]. 重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2016.

[9] 路東曉，莊小泉. 男性乳房發(fā)育癥診治分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：573-575.

[10] 黃聞，章建林. 脂肪抽吸加乳暈小切口治療28例男性乳房發(fā)育癥[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（9）：1135-1137，封3.

[11] 賀飛龍，施開德. 治療男性乳房發(fā)育癥兩種不同術(shù)式比較[J]. 北華大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2013，14（1）：54-57.

[12] 郝瑜，胡永璐，余靜，等. 體外超聲脂肪抽吸聯(lián)合乳暈小切口治療男性乳房發(fā)育癥[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2010，25（2）：351-352.

[13] 陳宇霞，楊偉雄，陳翔. 治療男性乳房發(fā)育癥兩種不同位置環(huán)乳暈切口術(shù)式的效果比較[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，34（7）：993-995.

[14] 霍永平，閻麗婷，張迎舟，等. 環(huán)乳暈小切口治療男性乳腺發(fā)育癥24例臨床研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（22）：54-56.

[15] Wani SA，Rabah SM，Alfadil S，et al. A novel method of marking nipple areola complex in gynaecomastia surgery[J].Indian J Pla，2015，48（1）： 96.

[16] 張苗，童艷蘭，李揚，等.中重度男性乳房發(fā)育癥的外科治療選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016，44（1）：64-67.

[17] 王忠堂，黃小進，李健寧，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療男性乳房發(fā)育癥的比較研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（12）：958-961.

[18] 朱永云，魯群，盧貞惠，等.雙環(huán)真皮單蒂縮乳術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（9）：1274-1275.

[19] 劉擘，田延鋒，李芳，等.乳腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥58例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（2）：140-142.

[20] 董學(xué)峰，朱見，周鵬，鄭魯明，等. da Vinci Si機器人治療男性乳房發(fā)育癥的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）：801-803.

（收稿日期：2017-10-27）