超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)冠心病患者右室功能的研究進(jìn)展

莊曉晨 穆玉明

[摘要] 冠心病（CHD）已成為人類健康的一大威脅，右心室（RV）功能對(duì)CHD的診斷、治療及預(yù)測(cè)有獨(dú)特價(jià)值，然而RV復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)使RV功能評(píng)估受到限制。近年來(lái)迅猛發(fā)展的超聲技術(shù)將逐步提高RV功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，本文就超聲心動(dòng)圖對(duì)CHD患者的RV功能評(píng)價(jià)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖；右心室功能；冠心病

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（a）-0039-04

Research progress of echocardiography in assessment of right ventricular function in patients with coronary heart disease

ZHUANG Xiaochen MU Yuming

Department of Echocardiography， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Coronary heart disease （CHD） has been a serious threat to human health， right ventricular （RV） function indicates the unique value to the diagnosis， treatment and prognosis of CHD. However， the evaluation of RV function is hampered because of the complex anatomy of RV. With the rapid development of ultrasound technology， the accuracy has been improved in the assessment of RV function in recent years. This article reviews the current status and research progress of RV function evaluation in CHD patients by echocardiography.

[Key words] Echocardiography； Right ventricular function； Coronary heart disease

冠心病（CHD）是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升且有年輕化的趨勢(shì)[1]。右心室（RV）功能在以往對(duì)CHD患者心臟功能的研究中常常被忽視，一方面因?yàn)閷?duì)RV功能認(rèn)識(shí)不足，另一方面是由于RV形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致評(píng)估方法學(xué)上受到限制。但隨著對(duì)CHD研究的不斷深入，評(píng)價(jià)RV功能對(duì)該病的診斷、治療及預(yù)測(cè)的價(jià)值逐漸被重視，近年來(lái)超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，新技術(shù)的臨床應(yīng)用也為CHD患者RV功能的評(píng)價(jià)帶來(lái)了希望。本文就超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)CHD患者RV功能的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CHD患者RV血供及病理生理變化特點(diǎn)

RV緊鄰胸骨后，由流入道、小梁化心尖部心肌及流出道三部分組成[2]。在超聲心動(dòng)圖上，RV被分為漏斗部、游離前壁、側(cè)壁和下壁。右冠狀動(dòng)脈（RCA）供應(yīng)2/3的RV，包括漏斗部、大部分游離壁及室間隔后1/3，而室間隔的前部、部分RV漏斗部及游離前壁由左冠狀動(dòng)脈（LCA）的分支左前降支（LAD）供應(yīng)[3]。缺血對(duì)RV每個(gè)壁的損害程度取決于血液供應(yīng)的范圍，RCA阻塞的部位越接近近端，受影響的RV心肌就越多。RV前壁及漏斗部接受RCA及LAD的雙重供血使其耐缺血能力最強(qiáng)，而RV下壁最易受缺血影響。此外，RCA豐富的側(cè)支循環(huán)能降低左-右冠狀動(dòng)脈壓力梯度，使RV在RCA閉塞時(shí)能夠在收縮期和舒張期接受較均衡的灌注，從而比左心室（LV）更耐缺血。

RV主要功能是將回心的靜脈血收集泵入肺動(dòng)脈，調(diào)節(jié)體循環(huán)和肺循環(huán)的平衡，在二者中起血液貯存器和血流通道的作用[4]。相對(duì)于LV，RV參與的肺循環(huán)阻力比體循環(huán)更低，故在靜息狀態(tài)下需氧量較少。此外，由于RV游離壁較薄且心室腔內(nèi)壓力較低，RV在收縮期和舒張期均接受全層及直達(dá)心內(nèi)膜的灌注，因此RV心肌在缺少血流灌注的情況下仍然可以受到一個(gè)最低限度的供氧及供養(yǎng)，造成“心肌頓抑”而不是心肌細(xì)胞的直接壞死[5]。

2 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)RV功能的研究現(xiàn)狀

2.1 RV功能的超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)

2010年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（ASE）指南[6]指出評(píng)價(jià)RV收縮功能的傳統(tǒng)指標(biāo)包括右室tei指數(shù)（RIMP）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮速度（tricuspid lateral annular systolic velocity，S′）、二維的右室面積變化分?jǐn)?shù)（right ventricular fractional area cha？鄄nge，RVFAC）、等容收縮期心肌加速度（isovolumic myo？鄄cardial acceleration，IVA）、舒張?jiān)缙贓波峰值流速、晚期A波峰值流速及其E/A比值等，但他們常不同程度受到聲束角度、前后負(fù)荷、年齡等因素的影響[7]，且無(wú)法對(duì)局部心肌功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)RV功能的評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確及客觀。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）[8]不以幾何假設(shè)為基礎(chǔ)，能顯示心室的真實(shí)形態(tài)和大小，結(jié)合定量分析軟件可作容積測(cè)量，其所測(cè)量的3D右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）似乎重復(fù)性好而較可信[9]。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（speckle-tracking echocardiography，STE）[10]不受入射角影響，能夠?qū)崟r(shí)追蹤心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，從而分析計(jì)算出心肌整體和局部的應(yīng)變（strain，S）和應(yīng)變率（strain rate，SR），且不受周?chē)M織影響，準(zhǔn)確率高，可重復(fù)性好。然而STE對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，尤其是心內(nèi)膜面的顯示要求清晰，而且心臟運(yùn)動(dòng)屬于三維空間運(yùn)動(dòng)，基于二維平面運(yùn)動(dòng)的2D-STE追蹤的部分斑點(diǎn)在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中有可能丟失而導(dǎo)致結(jié)果誤差[11]。3D-STE目前正在迅猛發(fā)展，但尚缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)。

2.2 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)CHD患者RV功能的價(jià)值

CHD患者RV受累包括急性LV心肌梗死（myocardial infarction，MI）累及RV和孤立性RVMI（發(fā)生率<3%），其功能障礙主要由RV供血受損引起[12]。急性RVMI通常是由近端RCA閉塞引起，常合并LV下壁MI，但不僅僅局限于下壁。Dokainish等[13]用彩色TDI測(cè)量50例急性LV下壁MI患者發(fā)現(xiàn)S′<8 cm/s對(duì)診斷RVMI的敏感性為78%，特異性為86%。還有學(xué)者[14]提出了一個(gè)評(píng)價(jià)RV受累的新指標(biāo)，即S′/RIMP，其研究表明該指標(biāo)<17能夠識(shí)別由近端RCA閉塞引起的急性LV下壁MI合并RV受累，診斷的敏感度為85%，特異度為87%。Kidawa等[15]對(duì)85例RVMI合并急性LVMI的患者的研究結(jié)果顯示，RT-3DE 測(cè)得的RVEF<51%診斷RVMI的敏感性為91%，特異性為80%。朱萍等[16]發(fā)現(xiàn)RV功能受損程度隨RCA狹窄程度加重而加重，以-21.285為截?cái)嘀担肦V游離壁中間段應(yīng)變（RV-mid-S）診斷RCA重度狹窄的敏感性和特異性分別為92.3%和81.8%。雖然LAD只對(duì)RV的一小部分供血，但Engstr？觟m等[17]在研究中觀察到有1/3 RV障礙的患者存在LAD相關(guān)的LVMI，Gaber[18]的研究也顯示單支LAD病變的CHD患者RV的S、SR較正常對(duì)照組顯著降低（P < 0.05）?？梢?jiàn)超聲心動(dòng)圖對(duì)CHD患者RV的缺血性損傷較敏感，其中在評(píng)價(jià)RV功能方面RV應(yīng)變比傳統(tǒng)的RV參數(shù)更有意義。同時(shí)RV應(yīng)變對(duì)識(shí)別急性MI的不同罪犯血管也有一定價(jià)值，Gorter等[19]在一項(xiàng)對(duì)258例無(wú)糖尿病的急性MI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，出院前罪犯血管為RCA患者的RV游離壁長(zhǎng)軸應(yīng)變（RV free wall longitudinal strain，RVFWLS）（-20.6%）比LAD（-23.6%，P = 0.007）及左回旋支（left circumflex coronary artery，LCx）（-24.9%，P = 0.002）更低，而不同罪犯血管患者的RVEF卻沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明這種變化可能與罪犯血管對(duì)RV的供血有關(guān)，而STE對(duì)此變化更為敏感。

CHD患者RV功能受LV不同MI部位的影響[20]，這僅僅用RV的缺血性損傷還不能完全解釋，還可能與LV功能障礙通過(guò)心室間相互作用對(duì)RV功能的影響有關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)ST段抬高型MI不伴RV受累患者的RVMPI和LVMPI密切相關(guān)，這可能部分解釋心室間的相互作用[21]。Lemarié等[22]應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤（STE）及心臟核磁共振技術(shù)（CMR）對(duì)135例急性MI患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)除間隔應(yīng)變外，下壁MI患者的各應(yīng)變值與前壁MI患者明顯不同，其中RV整體縱向收縮期峰值應(yīng)變（global peak longitudinal systolic str？鄄ain，GLPSS）最為顯著（P < 0.001），表明RV GLPSS在評(píng)價(jià)RV功能中比常規(guī)超聲參數(shù)有更高的診斷價(jià)值。

2.3 CHD患者PCI術(shù)后RV功能恢復(fù)的超聲評(píng)價(jià)

RVMI的患者在沒(méi)有再灌注梗死相關(guān)動(dòng)脈的情況下，往往經(jīng)常具有自發(fā)的早期血流動(dòng)力學(xué)改善和RV功能的恢復(fù)。雖然目前對(duì)PCI能否縮短RVMI進(jìn)程及改善預(yù)后尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但Hsiao等[23]研究發(fā)現(xiàn)，下壁MI合并RVMI的患者行PCI術(shù)后的死亡率顯著下降。Nikdoust等[24]的研究也表明，單支RCA病變的不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI治療后RV功能顯著改善。Keles等[25]發(fā)現(xiàn)FAC和IVA值在PCI后24 h內(nèi)顯著增加，而TAPSE和RIMP雖然在PCI后有所恢復(fù)，但沒(méi)有顯著性差異。宋陳芳等[26]用2D-STE發(fā)現(xiàn)下壁MI患者PCI術(shù)后7 d RV多個(gè)節(jié)段應(yīng)變明顯改善（P < 0.05），而傳統(tǒng)超聲測(cè)量指標(biāo)則改善不明顯。粱梅馨等[27]發(fā)現(xiàn)CHD患者PCI術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前TAPSE增高而Tei指數(shù)顯著降低（P < 0.05），與健康對(duì)照組相比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CHD患者PCI術(shù)后RV功能有所恢復(fù)但尚未恢復(fù)至正常水平，他們認(rèn)為這與缺血缺氧所致的RV心肌重構(gòu)有關(guān)，即使PCI能夠使冠脈再通，心肌重構(gòu)所致的各種功能指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的可能性也不大。Gorter等[19]的研究表明，PCI術(shù)后4個(gè)月TAPSE和RV FWLS顯著升高，TAPSE在不同罪犯血管中升高程度相同，而RVFWLS在罪犯血管是RCA（從-20.6%到24.9%，P < 0.001）和LAD（從-23.6%到-26.9%，P < 0.001）的患者中升高更明顯，相比LCx（-24.9%～26.0%，P = 0.33）。以上眾多研究表明在不同類型的CHD患者中RV功能在PCI術(shù)后有所改善，而超聲心動(dòng)圖能較敏感地檢測(cè)出RV功能變化，RV FWLS等一些新指標(biāo)可能更敏感、更具優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)有的研究尚缺乏CHD患者PCI術(shù)后RV功能長(zhǎng)期改變的數(shù)據(jù)，且RV功能改善的最佳時(shí)間窗也尚未有研究證明，這可能是今后超聲評(píng)價(jià)RV功能的一個(gè)研究方向。

2.4 RV功能障礙評(píng)價(jià)CHD患者的預(yù)后價(jià)值

CHD患者的RV受累可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、房室傳導(dǎo)阻滯和住院死亡率增加[28]，且越來(lái)越多的證據(jù)證明，RV功能可以影響臨床結(jié)局、發(fā)病率和一些心臟疾病的病死率[29]。Smarz等[30]在對(duì)90例急性下壁MI患者5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，即使輕微的RV收縮障礙也能對(duì)預(yù)后起到預(yù)測(cè)作用，LV收縮功能保留或輕度受損的下壁MI患者中，出院前RV收縮功能障礙與遠(yuǎn)期預(yù)后差獨(dú)立相關(guān)，用脈沖組織多普勒測(cè)量的RV游離壁基底段的收縮期心肌運(yùn)動(dòng)速度預(yù)測(cè)MI預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?3 cm/s。一項(xiàng)大型回顧性研究表明，RV整體縱向應(yīng)變（RVGLS）≥-15.5%對(duì)年齡及LV功能有額外的預(yù)測(cè)價(jià)值，它可以作為評(píng)估急性下壁ST段抬高型MI尤其是保留LV功能患者PCI術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的最可靠的參數(shù)[31]。

3 小結(jié)與展望

RV在維持心臟正常功能中具有重要作用，CHD時(shí)由于RV本身缺血損傷及心室間相互作用的影響會(huì)導(dǎo)致RV功能障礙，而其功能對(duì)CHD患者的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估方面具有重要意義。超聲心動(dòng)圖是臨床上評(píng)價(jià)RV功能最主要的方法。但由于RV幾何形態(tài)復(fù)雜及其緊鄰胸骨后的位置，常規(guī)超聲指標(biāo)對(duì)其評(píng)價(jià)有限。雖有應(yīng)用STE及3D技術(shù)對(duì)RV評(píng)價(jià)的研究，但大多是使用針對(duì)LV的軟件進(jìn)行分析，目前針對(duì)RV的分析軟件較少，且重復(fù)性及準(zhǔn)確性也有待提高。然而相信隨著超聲儀器性能、計(jì)算機(jī)處理能力的提高以及先進(jìn)軟件的開(kāi)發(fā)使用，RV功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性將逐步提高。未來(lái)，超聲心動(dòng)圖勢(shì)必會(huì)在量化評(píng)價(jià)RV功能方面發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在臨床醫(yī)生優(yōu)化治療方案及預(yù)測(cè)預(yù)后方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2017-10-07 本文編輯：張瑜杰）