珍惜脂肪移植技術(shù)的臨床應(yīng)用

潘鋒

“北京醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會年會、北京醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會年會” 2017年12月16日在中國人民解放軍總醫(yī)院舉行，數(shù)十位來自國內(nèi)醫(yī)美行業(yè)的專家和數(shù)百位醫(yī)生及從業(yè)者，從整形美容市場質(zhì)量安全、脂肪移植、脂肪脫細(xì)胞機(jī)制、面部年輕化等多個方面展開學(xué)術(shù)交流與研討。本屆年會由北京醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會、北京醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會、北京協(xié)和醫(yī)院共同主辦，中國人民解放軍總醫(yī)院協(xié)辦。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院院長祁佐良教授在接受記者采訪時說，自體脂肪移植技術(shù)在面部、乳房整形或美容上發(fā)揮了很好的作用，但隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不可避免地出現(xiàn)了一些問題，甚至發(fā)生致人死亡的事件，這無疑會給行業(yè)造成極大的損害。因此，脂肪移植技術(shù)的使用應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)謹(jǐn)，更加規(guī)范，從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)通過更成熟的技術(shù)和更好的條件，給患者和求美者帶來更好的效果。

脂肪移植得到廣泛應(yīng)用

祁佐良教授首先介紹說，脂肪顆粒移植就是將人體某些脂肪較為豐富的部位如大腿、腹部的多余脂肪用負(fù)壓法抽取出來，經(jīng)過沖洗、過濾、純化等處理后成為純凈的脂肪顆粒，然后注射到所需填充的凹陷區(qū)域，以改善面部等形態(tài)的一種整形方法。自體脂肪組織移植技術(shù)經(jīng)歷了120 多年的探索過程。1893年Neuber首次報(bào)道了脂肪移植技術(shù)，1975年脂肪抽吸技術(shù)應(yīng)用于臨床，1982年Bircoll首次報(bào)道吸脂后顆粒脂肪移植的應(yīng)用，1987年Asprs認(rèn)為脂肪注射具有科學(xué)基礎(chǔ)，1996年中國開展了首例顆粒脂肪注射移植，2007年Coleman提出脂肪移植技術(shù)的規(guī)范化流程，2008年Yoshimura提出細(xì)胞輔助的脂肪移植技術(shù)。自體脂肪作為一種良好的軟組織填充物，具有來源充足、取材容易，獲取方便，操作簡單，充盈外形好，無過敏免疫排斥反應(yīng)，組織相容性良好，對供體損傷輕，可重復(fù)應(yīng)用，價(jià)格低廉、移植后患者感覺舒適自然等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于整形美容、修復(fù)重建和抗衰老等領(lǐng)域。從1893年Neuber將多個小塊脂肪組織移植用于修復(fù)軟組織缺損畸形，到當(dāng)前脂肪來源干細(xì)胞移植成為研究熱點(diǎn)，脂肪移植技術(shù)在探索中不斷取得進(jìn)展，其目的均是增加移植脂肪細(xì)胞成活的數(shù)量，減少吸收，維持良好的充填效果。

1986年艾倫·博根（Ellen Bogen）采用顆粒狀脂肪組織移植治療痤瘡、外傷后組織缺損、鼻唇溝過深、眼瞼凹陷、面部萎縮等取得明顯效果，脂肪顆粒注射開始越來越受到整形外科醫(yī)生的關(guān)注，近30 多年來大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示，自體脂肪顆粒移植在半側(cè)顏面萎縮癥、半側(cè)顏面短小癥、先天畸形兩側(cè)面部的不對稱、由于外傷導(dǎo)致的面部軟組織缺損凹陷畸形等整形修復(fù)方面取得了良好效果；同時，這項(xiàng)技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于隆乳、隆鼻、面部年輕化等美容手術(shù)，用于矯治面部皮下脂肪萎縮引起的老化癥狀等。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中老年面部自體脂肪充填與除皺手術(shù)相結(jié)合具有協(xié)同效應(yīng)，一是移植的脂肪補(bǔ)充了萎縮的脂肪，支撐了顏面的皮膚，減少了皺紋；二是移植脂肪周圍出現(xiàn)了新的膠原蛋白，真皮厚度增加，有助于改善皮膚質(zhì)地和彈性，可能與注入的脂肪組織中含有的脂肪干細(xì)胞有關(guān)。

就脂肪干細(xì)胞這一問題，祁佐良教授談到，脂肪顆粒移植中是含有脂肪干細(xì)胞，但這些干細(xì)胞都是沒有被提純的干細(xì)胞，因此這些干細(xì)胞只能分化為成熟的脂肪細(xì)胞，增進(jìn)脂肪充填的效果。目前還沒有真正意義上的脂肪干細(xì)胞移植，這是因?yàn)楦杉?xì)胞具有多項(xiàng)分化潛力，它既可能分化為脂肪細(xì)胞，在某種特定條件下也可能分化為其他細(xì)胞，甚至有分化成癌細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，雖然脂肪移植技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但脂肪干細(xì)胞移植在科研上還有需要探討的問題，還有很多謎團(tuán)沒有解開，如果在對脂肪干細(xì)胞移植可能發(fā)生的后果還沒有清楚地認(rèn)識之前，就盲目地將其應(yīng)用于醫(yī)療美容中，其風(fēng)險(xiǎn)是極大的。祁佐良教授說，脂肪移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用促進(jìn)了脂肪干細(xì)胞等相關(guān)基礎(chǔ)研究的發(fā)展，學(xué)術(shù)界對于脂肪的獲取方法、脂肪純化方法、注射方法、如何減少脂肪顆粒的含水量、應(yīng)用三維掃描技術(shù)測算脂肪移植前后的體積和評價(jià)方法等產(chǎn)生了許多共識，但也有許多問題在探索之中，如對脂肪來源干細(xì)胞的認(rèn)識、脂肪來源干細(xì)胞移植技術(shù)、富小板血漿/富血小板纖維蛋白、基質(zhì)血管成分細(xì)胞在脂肪移植中的應(yīng)用及效果評價(jià)等。祁佐良教授認(rèn)為，在脂肪干細(xì)胞研究中可以探索在移植過程中加入一些生長因子，這將有助于提高脂肪移植的有效率；探索人體哪些部位的脂肪細(xì)胞中干細(xì)胞含量更多，更有利于成活等問題，通過研究，進(jìn)一步提高脂肪移植效率，更好地服務(wù)于更多的患者和求美者。

預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生

祁佐良教授說，脂肪移植技術(shù)近年來在整形外科和美容外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的過程中，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是脂肪顆粒顱內(nèi)動脈栓塞所致的腦梗死問題，后果非常嚴(yán)重。

祁佐良教授介紹，面部脂肪移植常見的并發(fā)癥主要有矯正不足、矯枉過正、不平整、不對稱、注射物移位、血腫、形成結(jié)節(jié)等，不同的并發(fā)癥要采取不同的應(yīng)對措施。對于脂肪吸收的，需要再次注射自體脂肪或填充物；出現(xiàn)淤青、水腫的，需要冰敷促進(jìn)吸收；出現(xiàn)血腫的，在術(shù)中要徹底止血，使用抗生素抗感染，局部穿刺引流；出現(xiàn)感染的，局部或全身使用抗生素，必要時拆除縫線，切開引流；出現(xiàn)不對稱、脂肪增生和移位的，可吸脂或手術(shù)切除。祁佐良教授強(qiáng)調(diào)，上述并發(fā)癥都有相應(yīng)的處理辦法，但如果發(fā)生脂肪栓塞，就幾乎很難找到一個非常有效的救治辦法，預(yù)后也非常不好，甚至將導(dǎo)致患者死亡，這無疑將對整個行業(yè)產(chǎn)生巨大的沖擊和影響。

祁佐良教授坦言，現(xiàn)在國內(nèi)脂肪移植技術(shù)面臨的情況有點(diǎn)相似。祁佐良教授等調(diào)研了不同國家脂肪移植導(dǎo)致栓塞的情況，發(fā)現(xiàn)其中一個特點(diǎn)是公開報(bào)道脂肪栓塞病例的絕大多數(shù)來自眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，可能與這些科室將其作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥以臨床經(jīng)驗(yàn)的形式發(fā)表出來有關(guān)。而來自整形外科和美容外科的病例數(shù)卻很少，可能與出了問題后大多以私了方式解決有關(guān)，并沒有公開報(bào)道出來。

祁佐良教授強(qiáng)調(diào)，動脈栓塞或靜脈栓塞都是脂肪移植注射引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，關(guān)鍵是要做好預(yù)防，因?yàn)橐坏┌l(fā)生栓塞，搶救和治療將十分困難，且預(yù)期后果不好。近年來國內(nèi)由于脂肪移植引起腦梗死并導(dǎo)致患者死亡的病例并不少見。在這些案例中，多數(shù)人是出于美容治療的目的來進(jìn)行脂肪移植注射，但最后卻得到了一個十分嚴(yán)重的致命結(jié)果，這對患者、家庭、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至整個行業(yè)都是很慘痛的打擊和教訓(xùn)。要預(yù)防脂肪栓塞就要了解其發(fā)生的機(jī)制，通過近年來的研究，目前脂肪栓塞的機(jī)制已經(jīng)比較清楚。祁佐良教授解釋說，以往一個被臨床忽視的問題是，醫(yī)生總是認(rèn)為顱外動脈系統(tǒng)與顱內(nèi)動脈系統(tǒng)之間沒有交通支，因此即使面部注射的脂肪顆粒由于各種原因進(jìn)入動脈或靜脈，脂肪顆粒也不會直接進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)。但現(xiàn)有的研究表明，導(dǎo)致腦栓塞正是由于顱內(nèi)外動脈系統(tǒng)存在交通網(wǎng)絡(luò)，面部脂肪移植如果操作不當(dāng)既可引起顱內(nèi)動脈栓塞，致人死亡，也可引起肺靜脈栓塞造成嚴(yán)重的肺功能下降。通常臨床上脂肪移植所致的動脈栓塞比較常見，而發(fā)生動脈栓塞的前提是顱內(nèi)顱外血管存在交通支。幾年來通過大量的研究，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個主要的交通支，一個是顳淺動脈系統(tǒng)在額部與眶上動脈有交通支，二是眶周動脈的一些分支與頸外動脈的面動脈分支有比較粗的血管交通支，因此在臨床上常常會發(fā)現(xiàn)在鼻唇溝注射玻尿酸、注射脂肪顆?；蜻M(jìn)行隆鼻注射等導(dǎo)致栓塞的發(fā)生率更高，正是由于這兩支血管的解剖結(jié)構(gòu)的潛在風(fēng)險(xiǎn)所致。

脂肪移植造成靜脈栓塞引起嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對比較低，這是由于靜脈血回流到人體肺部進(jìn)行氣體交換，肺部的過濾過程會阻擋部分脂肪顆粒。一般來說，引起肺栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥的絕大部分都出現(xiàn)在進(jìn)行大面積脂肪抽吸的病人，大面積抽吸過程中由于造成了靜脈系統(tǒng)的破壞而致大量脂肪顆粒細(xì)胞進(jìn)入到靜脈系統(tǒng)，最后栓塞在肺部。山西某民營醫(yī)院一患者在進(jìn)行全身大面積脂肪抽吸時，由于抽吸量過多，失血量很大，患者出現(xiàn)急性呼吸困難，X線胸片顯示滿視野肺栓塞，在被緊急送到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院搶救和高壓氧治療后雖然保住了生命，但患者肺功能部分喪失，呼吸的有效面積大為減少，說明盡管脂肪移植肺栓塞發(fā)生概率相對較小，但后果也是相當(dāng)嚴(yán)重的。

有一個臨床醫(yī)生很關(guān)心的問題，即面部動脈血管一般都很細(xì)，較大的脂肪顆粒是如何進(jìn)入到血管里的？祁佐良教授分析認(rèn)為，形成脂肪栓塞有兩個必要條件，一是穿刺過程中傷及血管，導(dǎo)致動脈血管破裂；二是面部自體脂肪充填過程中由于注射區(qū)域壓力過大，局部形成了很大的張力，當(dāng)血管外面的張力大于血管內(nèi)部張力時，脂滴或細(xì)小的脂肪顆粒就會從血管的裂口處進(jìn)入動脈從而形成栓子，進(jìn)一步阻塞某些頭面部動脈及其分支，引發(fā)眼周疼痛、失明、視物模糊、言語不利、偏身感覺及功能障礙等臨床癥狀；脂肪顆粒也有可能通過面部動脈血管的顱內(nèi)顱外交通支進(jìn)入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)動脈栓塞的嚴(yán)重后果。

祁佐良教授特別強(qiáng)調(diào)，面部脂肪注射風(fēng)險(xiǎn)并不亞于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起視網(wǎng)膜中央動脈和大腦中動脈栓塞等并發(fā)癥時有發(fā)生，稍有不慎就可能導(dǎo)致腦栓塞或失明等，應(yīng)該引起醫(yī)生們和從業(yè)者的高度重視。初次開展脂肪移植的人員要經(jīng)過專門的技術(shù)培訓(xùn)，要熟悉面部血供的解剖關(guān)系，了解面部眶周血管的分布特點(diǎn)，掌握解剖結(jié)構(gòu)和層次。在進(jìn)行脂肪注射時要避開血管和規(guī)避動脈損傷，以降低發(fā)生栓塞的概率。面部脂肪移植要遵循“三低三多”原則，三低是低壓抽吸（低壓注射）、低速離心、低容量注射；三多是多隧道、多平面、多點(diǎn)（多方向）注射，這樣才能有效減少和預(yù)防脂肪移植的并發(fā)癥。

加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)人民健康

祁佐良教授介紹，12月16日開幕的年會上邀請國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生監(jiān)督中心董斯彬處長作了題為《對我國整形美容市場質(zhì)量安全的認(rèn)識與思考》的報(bào)告，報(bào)告對于整形美容市場的質(zhì)量安全問題，從行業(yè)發(fā)展大機(jī)遇、質(zhì)量安全多隱患、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任待認(rèn)知和依法處理抓落實(shí)四個方面展開，對整形美容市場現(xiàn)狀進(jìn)行了深度剖析并提出了解決辦法。

董斯彬說，愛美之心人皆有之，經(jīng)濟(jì)越發(fā)展、社會越進(jìn)步，人們越會注重追求個人容顏的“完美”，而無論是企業(yè)形象、政府形象還是地方發(fā)展形象，最終都會以最具體的方式呈現(xiàn)在人們追求美的愿望和展示上。世界銀行發(fā)展報(bào)告指出，當(dāng)一個國家的人均收入超過2000美元時，即進(jìn)入到中等發(fā)達(dá)小康社會后，對醫(yī)學(xué)整形美容行業(yè)的需求便會增高10%左右，并每年以這個速度增長。在供需分析方面，整形美容側(cè)重于基本醫(yī)療，彈性弱，醫(yī)療美容則更側(cè)重于非基本醫(yī)療需求，彈性強(qiáng)，即隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，需求會更加旺盛和擴(kuò)大。來自國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2016年我國人均國民總收入為8260美元，2012～2015年市場復(fù)合增長率為22.7%，預(yù)計(jì)2015～2020年市場復(fù)合增長率將達(dá)到23.7%，這充分展示了行業(yè)旺盛的需求和巨大的生命力。來自國際美容整形外科學(xué)會的數(shù)據(jù)，以每千人口接受醫(yī)療美容療程為單位的醫(yī)療美容療程滲透率，中國僅為1.7，而美國和巴西分別為12.6和11.6，韓國為8.9，說明中國與發(fā)達(dá)國家還存在巨大差距，也說明在這個領(lǐng)域還有很大的市場空間和潛力有待挖掘。

董斯彬同時指出，當(dāng)前巨大的社會需求和供應(yīng)不充分的矛盾也使醫(yī)療整形美容市場出現(xiàn)了許多質(zhì)量安全問題和隱患，如非法醫(yī)療美容不安全、無保障、隱患大；非法機(jī)構(gòu)（場所）隱身在美容院、酒店、居民區(qū)，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)非法行醫(yī)；非法人員從業(yè)，非醫(yī)師、非護(hù)士等沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，沒有專業(yè)知識的人員，經(jīng)過不到1周的培訓(xùn)，居然能操刀拿針，開展各類美容項(xiàng)目；非法藥械、假藥、假器械、無證產(chǎn)品充斥美容行業(yè)等。在國家許可的醫(yī)療美容整形領(lǐng)域，也同樣存在醫(yī)療美容不達(dá)標(biāo)、不規(guī)范，質(zhì)量差異大，質(zhì)量水平安全意識不強(qiáng)，存在過度追求利潤的傾向等問題。當(dāng)前我國整形美容領(lǐng)域存在不平衡、不充分的問題，不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同領(lǐng)域以及不同群體之間有著較大的差距。針對巨大的需求和存在的亂象，國家衛(wèi)生計(jì)生委等多部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)療美容專項(xiàng)行動的通知》，其主要四大內(nèi)容是：嚴(yán)厲打擊無證行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療美容服務(wù)行為；嚴(yán)厲打擊非法制售藥品醫(yī)療器械；嚴(yán)肅整治違規(guī)醫(yī)療美容培訓(xùn)；嚴(yán)肅查處違法廣告和互聯(lián)網(wǎng)信息。這一文件旨在進(jìn)一步維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，保證整形美容市場的質(zhì)量安全，維護(hù)人民健康。

祁佐良教授最后說，脂肪移植學(xué)是整形外科學(xué)的一個重要分支，從20世紀(jì)80年代中期開始，隨著顆粒狀脂肪移植能夠采用注射方式來實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)的誕生，自體脂肪移植技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益普及，但也出現(xiàn)了不少值得關(guān)注的問題和風(fēng)險(xiǎn)。其他國家在制定脂肪移植技術(shù)的法律法規(guī)時，也是一個“允許使用”和“禁止使用”多次反反復(fù)復(fù)的博弈過程?，F(xiàn)在脂肪移植技術(shù)與20世紀(jì)80年代相比有了很大的進(jìn)步，移植效率也有了很大提高，臨床積累的病例和經(jīng)驗(yàn)也更多，因此，對于這一技術(shù)，從業(yè)者要多珍惜、多愛護(hù)，盡量不發(fā)生并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重的并發(fā)癥，這樣才能讓這項(xiàng)好的技術(shù)在臨床上使用的更長久。

專家簡介

祁佐良，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院院長。長期從事顱面畸形的治療及各種美容外科手術(shù)，有口腔頜面外科和整形外科臨床工作經(jīng)歷，積累了兩個交叉學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)，并能應(yīng)用顯微外科技術(shù)于器官再造和組織缺損，手術(shù)風(fēng)格追求精益求精，尤其在晚期面神經(jīng)癱瘓的治療等方面具有獨(dú)到的效果和豐富的經(jīng)驗(yàn)。還擅長各種美容手術(shù)，如隆乳術(shù)、隆鼻術(shù)等以及顱頜面及肢體創(chuàng)傷修復(fù)以及器官再造等。其所創(chuàng)造的吻合多神經(jīng)血管蒂的腹內(nèi)斜肌瓣游離移植動力性修復(fù)陳舊性面癱的手術(shù)方法，在多次國際整形外科學(xué)術(shù)交流中受到國內(nèi)外專家的重視和好評。