Quadrant微創(chuàng)通道與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對(duì)比

張偉學(xué)，王猛，曹帥，姜良德，蘇寶金

（北京市仁和醫(yī)院，北京102600）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是引起腰腿痛的主要病因，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)在脊柱外科的快速發(fā)展，以經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 為代表的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，以及Quadrant微創(chuàng)通道等可擴(kuò)張通道技術(shù)逐漸成為L(zhǎng)DH的主要手術(shù)方案[1]。本研究回顧性分析2015年8月-2016年3月微創(chuàng)手術(shù)治療的80例LDH患者，其中PTED技術(shù)治療37例，Quadrant微創(chuàng)通道技術(shù)治療43例，現(xiàn)進(jìn)行兩種術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2015-08-2016-03我科行微創(chuàng)手術(shù)治療的80例LDH患者，依據(jù)手術(shù)方案的不同將其分為兩組：PTED組37例，Quadrant組43例，兩組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比價(jià)值。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

80例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型的腰痛及下肢根性痛癥狀，且經(jīng)X線、CT和MRI檢查提示有單節(jié)段椎間盤突出，突出節(jié)段與其臨床癥狀、體征相符；（2）經(jīng)絕對(duì)臥床、牽引或理療等嚴(yán)格的非手術(shù)治療3個(gè)月以上，無(wú)明顯改善；（3）患者對(duì)手術(shù)方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示有腰椎滑脫、不穩(wěn)，需予以椎間融合手術(shù)者；（2）既往有腰椎骨折或手術(shù)史者；（3）有腰椎結(jié)核、腫瘤或椎間盤炎癥等病理性改變者；（4）擬手術(shù)切口的局部皮膚有感染、破潰者；（5）L5-S1突出伴髂嵴過(guò)高，導(dǎo)致椎間孔鏡進(jìn)針困難者。

1.2 手術(shù)方法

Quadrant組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視定位病變節(jié)段后，以椎間隙為中心取2.5 cm的旁正中縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，鈍性分離骶棘肌，依次置入Quadrant通道的各級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作通道，并連接冷光源。暴露手術(shù)節(jié)段的椎板間隙后，以槍鉗將椎板咬除，并將部分黃韌帶咬除做開(kāi)窗處理，敞開(kāi)側(cè)隱窩并暴露神經(jīng)根與硬膜囊，將神經(jīng)根牽開(kāi)，將突出的髓核摘除干凈。再次探查確認(rèn)神經(jīng)根已松解、神經(jīng)根管通暢后，沖洗術(shù)野并縫合切口。

PTED組：患者俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)進(jìn)行病變節(jié)段定位后，取側(cè)后方入路。局麻后，經(jīng)C臂機(jī)透視下，將穿刺針經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤內(nèi)（L3-4突出的穿刺點(diǎn)選擇棘突中線旁開(kāi)8-10 cm處；L4-5與L5-S1突出的穿刺點(diǎn)位于棘突中線旁開(kāi)12-14 cm處）。沿導(dǎo)針作0.8 cm的皮膚切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張管，并建立工作套管。經(jīng)C臂機(jī)再次確認(rèn)工作套管的位置滿意后，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，以髓核鉗將變性的髓核組織摘除干凈，并予以硬膜囊減壓處理，再次探查神經(jīng)根減壓充分后，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口，術(shù)畢。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥情況；（2）手術(shù)改善情況：分別于患者術(shù)前、術(shù)后3 d，以及術(shù)后 1、3、12個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分（JOA）以及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分；（3）于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行改良的MacNab療效評(píng)定，其中，優(yōu)：術(shù)后癥狀完全消失，已恢復(fù)正常工作與生活；良：術(shù)后癥狀顯著改善，對(duì)工作和生活無(wú)明顯影響，僅有輕度活動(dòng)受限；可：患者癥狀有所減輕，但有部分活動(dòng)受限，對(duì)工作與生活有所影響；差：治療后無(wú)改善，或術(shù)后有所加重。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間較為相近，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但與Quadrant組相比，PTED組的切口長(zhǎng)度更小、住院時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比

兩組患者術(shù)后各時(shí)間段，其腰痛和腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著下降，JOA評(píng)分均顯著提高，手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間相比，PTED組術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分顯著低于 Quadrant組（P＜0.05），余無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表 3 內(nèi)容。

表2 兩組LDH患者行微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.3 療效對(duì)比

于術(shù)后12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定，結(jié)果見(jiàn)表4所示。其中PTED組的總優(yōu)良率為91.9%，與Quadrant組的95.3%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組LDH患者手術(shù)前后的VAS、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比

表4 兩組LDH患者術(shù)后12個(gè)月的療效對(duì)比

2.4 并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況

PTED組術(shù)后發(fā)生下肢感覺(jué)異常3例，未見(jiàn)神經(jīng)根、硬脊膜撕裂情況，發(fā)生率為8.1%；Quadrant組術(shù)后發(fā)生下肢乏力及感覺(jué)異常3例，硬脊膜撕裂1例，切口延遲愈合1例，發(fā)生率為11.6%。兩組并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

至術(shù)后12個(gè)月，PTED組共3例再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀（8.1%），Quadrant組有 2例（4.7%），均經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為原手術(shù)節(jié)段再次突出。兩組復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＞0.05）。再次復(fù)發(fā)的5例中，其中3例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，2例予以翻修手術(shù)。

3 討論

近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于LDH的治療中，如PTED技術(shù)和Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)，均可取得與開(kāi)放術(shù)式相近的療效[1-2]，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，尤其是對(duì)于伴有多種老慢病的中老年人群而言，有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。本研究分別納入了37例行PTED技術(shù)、43例行Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)治療的LDH患者，兩組術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（P＜0.05），且術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行改良MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其優(yōu)良率分別達(dá)到91.9%及95.3%，療效顯著。

其中Quadrant微創(chuàng)通道是由法國(guó)樞法模公司在椎間盤鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，具有以下特點(diǎn)：（1）僅需作2.5 cm左右的小切口，即可通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芙⒐ぷ魍ǖ?，從而減少了對(duì)椎旁肌肉的廣泛剝離；（2）另外，與椎間孔鏡技術(shù)相比，Quadrant微創(chuàng)通道可直視下進(jìn)行操作，避免了鏡下手眼分離，降低了操作難度，且較多的手術(shù)操作與早期開(kāi)放式手術(shù)相似，有利于快速學(xué)習(xí)掌握[3]；（3）對(duì)于中央型椎管狹窄、部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重、纖維環(huán)鈣化明顯者，以及L5-S1突出伴髂嵴過(guò)高，導(dǎo)致椎間孔鏡進(jìn)針困難者，往往不適合PTED手術(shù)，而Quadrant微創(chuàng)通道由于術(shù)野暴露充分、由后路進(jìn)入，仍可正常開(kāi)展手術(shù)[4]。

PTED技術(shù)采用后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路手術(shù)，由于避開(kāi)了后路手術(shù)，避免了對(duì)黃韌帶和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，有利于減少術(shù)后瘢痕形成。即使LDH患者手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的難度亦明顯小于Quadrant微創(chuàng)通道[5]。同時(shí)，椎間孔鏡系統(tǒng)利用先進(jìn)的設(shè)備加大了穿刺針與神經(jīng)根距離，有利于減少神經(jīng)根損傷的發(fā)生[6]。本研究中，PTED組術(shù)中無(wú)一例發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷，而Quadrant組則發(fā)生硬脊膜撕裂1例。且組間對(duì)比中，PTED組術(shù)后早期（術(shù)后3 d-3個(gè)月）的腰痛VAS評(píng)分顯著低于Quadrant組（P＜0.05），提示該技術(shù)可更好地減輕術(shù)后早期腰痛情況；同時(shí)，PTED組的手術(shù)切口更小、住院時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間更短（P＜0.05），提示該術(shù)式更有利于患者術(shù)后的盡早恢復(fù)。分析其原因，可能由于Quadrant系統(tǒng)在建立通道時(shí)，需盡量撐開(kāi)擴(kuò)張器葉片，若撐開(kāi)幅度過(guò)大、時(shí)間過(guò)久，則可能造成皮膚及皮下組織、椎旁肌的過(guò)度牽拉受壓，不利于術(shù)后腰痛減輕；若因此而發(fā)生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織液化，甚至可導(dǎo)致切口愈合不良（本研究Quadrant組有1例切口愈合不良）[7]。

關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)情況，PTED組術(shù)后12個(gè)月有3例再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀（8.1%），Quadrant組有2例（4.7%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果與Ruetten[8]及Musacchio等[9]的報(bào)道相符。但一般情況下，由于孔鏡只是將退變突出的椎間盤組織摘除，椎間盤內(nèi)尚殘留有較多的髓核組織，且術(shù)后纖維環(huán)處理的環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱，殘留的椎間盤組織易通過(guò)纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處再次擠出、造成根性癥狀；同時(shí)，因工作管道的限制，孔鏡不利于取出手術(shù)器械未觸及部位的髓核組織。因此在理論上，Quadrant通道術(shù)后復(fù)發(fā)率應(yīng)明顯低于PTED手術(shù)，然而本研究未呈現(xiàn)出顯著性差異，可能與例數(shù)較少有關(guān)。

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