強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變多排螺旋CT鑒別診斷

譚德力 ，陳子健 ，鄭濤 ，王國(guó)超 ，陳東

（1.解放軍第105醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230000；2.解放軍南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京210002）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱纖維化和強(qiáng)直為主的自身免疫性疾病，但發(fā)生早期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的病變[1,2]；致密性骨炎（condensing osteitis，CO）屬于非特異性炎癥，以發(fā)生高致密性的骨質(zhì)硬化為主要特點(diǎn)，多發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)，可能與妊娠、分娩、外傷或感染有關(guān)[3,4]。強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎均會(huì)發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)病變，因而對(duì)骶髂關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)研究有助于疾病診斷和治療方案制定，筆者對(duì)比分析了兩種疾病骶髂關(guān)節(jié)病變CT影像表現(xiàn)，探討多排螺旋CT對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集了南京總醫(yī)院2017-01-2017-04共131例強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎患者的影像資料。強(qiáng)直性脊柱炎：69例，男性61例，女性8例，年齡 17-58歲，平均（30.9±10.7）歲，因四肢腰背部關(guān)節(jié)疼痛不適檢查者57例（其中虹膜炎患者3例），余12例患者為既往發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎病史復(fù)查患者。致密性骨炎：62例，均為女性，年齡22-58歲，平均（36.5±9.3）歲，因四肢腰骶部疼痛不適行CT檢查者26例，余36例患者為行其它部位檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。

1.2 掃描及圖像數(shù)據(jù)分析

所有對(duì)象均在德國(guó)西門(mén)子公司Somatom Definition CT（64排）進(jìn)行常規(guī)CT平掃，其相關(guān)參數(shù)為：管電壓120 kV或100 kV，管電流250-300 mAs，螺距為1.2，層厚為5 mm或1.5 mm，層間距為5 mm或1 mm，掃描范圍包括了雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，其骶骨、髂骨及部分周?chē)M織應(yīng)清晰顯示。

1.3 圖像數(shù)據(jù)分析

原始資料采集結(jié)束后，傳送到3D工作站，重建骨窗圖像進(jìn)行進(jìn)一步圖像數(shù)據(jù)分析，包括骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面侵犯、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)間隙變化以及骨質(zhì)密度增高情況等。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變CT診斷的標(biāo)準(zhǔn)[5,6]：0級(jí)為正常；1級(jí)為可疑病變，關(guān)節(jié)面稍粗糙（圖1 a）；2級(jí)為輕度異常，可見(jiàn)骶髂骨局限性骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)面侵蝕，并發(fā)囊變，關(guān)節(jié)間隙改變不顯著（圖1 b-c）；3級(jí)為明顯異常，在骶髂骨發(fā)生局限性骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)面侵蝕同時(shí)，伴有關(guān)節(jié)間隙的明顯改變（圖1 d）；4級(jí)為嚴(yán)重改變，出現(xiàn)嚴(yán)重的完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直（圖1 e-f）。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎的CT影像，主要觀察單、雙側(cè)發(fā)病，髂骨耳狀面下高密度致密硬化區(qū)，關(guān)節(jié)面光滑與否，關(guān)節(jié)間隙改變與否，累及骶骨與否[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)間隙變化等因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從強(qiáng)直性脊柱炎患者組和致密性骨炎患者組的一般資料以及CT征象比較結(jié)果看（表1），盡管強(qiáng)直性脊柱炎患者的平均年齡較致密性骨炎患者低，但兩組患者年齡之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組在性別上具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，強(qiáng)直性脊柱炎患者組男性患者占88%（61例），女性患者僅占12%（8例），而在致密性骨炎患者中全為女性患者；而且強(qiáng)直性脊柱炎患者因四肢、腰骶關(guān)節(jié)等疼痛不適檢查的病例數(shù)也顯著高于致密性骨炎患者，致密性骨炎患者更多的是因進(jìn)行其它部位檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。兩組的CT表現(xiàn)均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)面均受到侵犯（圖1 af），顯著區(qū)別于致密性骨炎患者；致密性骨炎患者均出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，其余在骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)囊變及關(guān)節(jié)間隙變化方面，強(qiáng)直性脊柱炎患者的發(fā)生率均顯著高于致密性骨炎患者。此外，38例（55%）強(qiáng)直性脊柱炎患者檢查HLA-B27陽(yáng)性，3例強(qiáng)直性脊柱炎患者病史提示出現(xiàn)虹膜炎癥狀，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者組的CT診斷分級(jí)結(jié)果為：1級(jí)5例（7%），2級(jí)17例（25%），3級(jí)33例（48%），4級(jí)14例（20%）。對(duì)于致密性骨炎患者在骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)密度增高的情況是：?jiǎn)渭冸p側(cè)髂骨受累患者37例（59%）（圖1 g），雙側(cè)髂骨、骶骨均受累患者為24例（39%）（圖1 h-i），僅1例（2%）患者發(fā)生在左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的髂骨側(cè)。

圖1 強(qiáng)直性脊柱炎患者與致密性骨炎患者CT掃描典型圖

表1 AS組和CO組患者一般資料以及CT征象比較結(jié)果

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎及致密性骨炎均會(huì)引起繼發(fā)性的骶髂關(guān)節(jié)病變，強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱纖維化和強(qiáng)直為主要特征的自身免疫性疾病，發(fā)病初期主要以骶髂關(guān)節(jié)的改變?yōu)橹鳎旅苄怨茄资且怨琴|(zhì)硬化為特征的非特異性炎癥，其發(fā)病部位主要以骶髂關(guān)節(jié)為主，所以本研究回顧性收集了多排螺旋CT掃描并診斷強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎患者，分析對(duì)比強(qiáng)直性脊柱炎與致密性骨炎引起的骶髂關(guān)節(jié)病變的CT影像表現(xiàn)，從而探討多排螺旋CT對(duì)這兩種疾病骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)多排螺旋CT有利于對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎的鑒別，具有較高的診斷價(jià)值。

對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎由于一般發(fā)病比較隱匿，疾病早期可無(wú)臨床表現(xiàn)，易被忽視，致使延誤病情、耽誤治療、后果嚴(yán)重[8,9]，本研究中大部分強(qiáng)直性脊柱炎患者是出現(xiàn)四肢、腰背部疼痛不適就診檢查發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的病變，與致密性骨炎患者大部分是偶然發(fā)現(xiàn)相區(qū)別。本研究中強(qiáng)直性脊柱炎患者的男性患者發(fā)病率高達(dá)88%，而致密性骨炎患者均為女性，說(shuō)明這兩種疾病的發(fā)病有明顯的性別差異。盡管兩組患者的年齡沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是仍能提示強(qiáng)直性脊柱炎患者的發(fā)病年齡較致密性骨炎患者低。因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性[10]，本研究中達(dá)55%的患者病史均提示HLA-B27陽(yáng)性，考慮到患者主訴的偏差，這一比例可能會(huì)更高。從強(qiáng)直性脊柱炎CT診斷分級(jí)結(jié)果看，以2級(jí)和3級(jí)為主，主要與患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有關(guān)，提示在2-4級(jí)的情況下患者表現(xiàn)的癥狀越重[11]。盡管致密性骨炎的骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生了骨質(zhì)密度增高，但其骨質(zhì)破壞情況及關(guān)節(jié)間隙改變等情況較強(qiáng)直性脊柱炎輕，本研究中納入的致密性骨炎患者關(guān)節(jié)面侵犯、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變和關(guān)節(jié)間隙改變等發(fā)生率低，同時(shí)致密性骨炎大多數(shù)是在進(jìn)行其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，好發(fā)生人群為20-40歲女性，本研究中納入的致密性骨炎患者性別與年齡基本相符合，目前認(rèn)為妊娠、分娩及外傷均可引起骶髂關(guān)節(jié)韌帶的撕裂而易使局部的血供受阻與致密性骨炎關(guān)系密切[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，致密性骨炎發(fā)病基本為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)發(fā)病，本研究中僅發(fā)現(xiàn)1例單側(cè)髂骨致密性骨炎患者，而且以單純雙側(cè)髂骨受累為主。

從骶髂關(guān)節(jié)CT的影像表現(xiàn)看，強(qiáng)直性脊柱炎患者幾乎全部出現(xiàn)關(guān)節(jié)面侵犯，這與患者癥狀較重有關(guān)，致密性骨炎患者幾乎全部出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化；在關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變以及關(guān)節(jié)間隙變化等方面，強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變發(fā)生率更高，且由于病程較長(zhǎng)，大多強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)間隙發(fā)生顯著變化，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)融合、強(qiáng)直，與致密性骨炎存在顯著差異，這些差異也提示強(qiáng)直性脊柱炎疾病往往較致密性骨炎癥狀較重，這些可作為從CT診斷這兩種疾病的重要的鑒別要點(diǎn)[13]。當(dāng)然本研究也存在一定的不足：首先，未納入研究對(duì)象的X線和MRI圖像數(shù)據(jù)；其次，患者相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不全面；最后，需要一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)衡量患者的疾病情況，這些有待于我們進(jìn)一步研究。

綜上，強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)生于男性青年，致密性骨炎幾乎均發(fā)生于年輕女性，往往在其他檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，其癥狀不明顯。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)CT的骨質(zhì)破壞、囊變、關(guān)節(jié)間隙變化等情況，再結(jié)合患者病史等，對(duì)兩者能較易鑒別和診斷。總之，多排螺旋CT對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎和致密性骨炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變具有重要的診斷價(jià)值。

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