經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥及對患者疼痛、焦慮和生活質(zhì)量的影響

呂雪豐 ，白曉杰 ，于迎新 ，李春華 ，張世剛 ，王艷 ，曹璧瑩 ，趙建民 ，溫秀麗

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，1.神經(jīng)外科；2.康復(fù)科；3.心理咨詢室；4.麻醉科；5.手術(shù)室，河北豐寧，068350）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）常由椎間盤變性引起纖維環(huán)受損/髓核突出，壓迫刺激脊神經(jīng)根所致，是腰腿痛的常見病因，也是脊柱脊髓神經(jīng)外科的常見多發(fā)病[1-2]。本病病程長、反復(fù)發(fā)作，若治療不及時或治療不當(dāng)會嚴(yán)重影響患者生活[3]。內(nèi)科保守療法治療易復(fù)發(fā)，效果不理想，10%～20%的患者保守治療無效后需手術(shù)治療[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、后路開窗髓核摘除術(shù)及髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）等微創(chuàng)外科技術(shù)可明顯減小手術(shù)損傷，取得了良好的臨床治療效果。PTED與其他治療方法相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、麻醉簡便、術(shù)后恢復(fù)快及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等明顯優(yōu)勢[5-6]。本研究即采用PTED配合圍手術(shù)期及術(shù)后個性化康復(fù)技術(shù)治療LDH，觀察其臨床治療效果及對患者疼痛、焦慮和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-07-2016-07本院收治的LDH患者150例，所有患者均于術(shù)前行腰椎正側(cè)位/動力位X線片、CT及MRI檢查，均表現(xiàn)為單節(jié)段病變（突出或膨出），無明顯椎體失穩(wěn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腱反射減退或消失，肌力下降；直腿抬高試驗(yàn)及其加強(qiáng)試驗(yàn)均陽性；均有不同程度的肌力減退、排尿無力、腰痛等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎結(jié)核、腰椎椎管狹窄、慢性腰肌勞損或強(qiáng)直性脊柱炎等非LDH所致的腰腿疼痛者；具有腰椎手術(shù)史者；伴有精神病且不能配合治療者；合并其他嚴(yán)重疾病者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且所有納入患者及家屬均簽署知情同意書。將所有納入患者隨機(jī)分為對照組（n=75）及實(shí)驗(yàn)組（n=75），對照組中，男42例，女33例；年齡31-72歲，平均（50.2±4.5）歲；病程 7 d-6 年；突出節(jié)段：L3-415例，L4-540例，L5-S120例。實(shí)驗(yàn)組中，男44例，女31例；年齡 33-75歲，平均（51.3±5.0）歲；病程 7 d-5年；突出節(jié)段：L3-412例，L4-539例，L5-S124例。2組患者性別、年齡、病程及疾病類型等方面一般資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組均行PTED手術(shù)治療：采用德國maxmore椎間孔鏡系統(tǒng)，雙極電凝為ELLiquence射頻機(jī)?；颊呔植柯樽?，取側(cè)臥位，在腰部墊空腹枕，使腰椎輕度側(cè)凸，擴(kuò)大椎間孔，側(cè)方側(cè)位架固定，術(shù)中使用美國GE323i 3D大型血管造影機(jī)（DSA）定位確定手術(shù)節(jié)段，并標(biāo)記，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪單，穿刺過程中用1%利多卡因分層局部浸潤麻醉，在病變椎間隙平面旁開10～15 cm處，切開皮膚0.8 cm，用穿刺針經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑入椎間孔，頭傾30°，相應(yīng)椎間隙后緣，根據(jù)髓核突出情況做相應(yīng)調(diào)整。確定穿刺位置合適后，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠?，之后使用?dǎo)桿及安全骨鉆系統(tǒng)配合主機(jī)擴(kuò)大椎間孔，最后安放手術(shù)套管。安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下用雙極電凝止血，辨別解剖結(jié)構(gòu)后找到突出物，利用髓核鉗及蘭鉗等工具去除突出的髓核。術(shù)中探查神經(jīng)根減壓松弛無壓迫，有自主搏動，血供良好，患者癥狀消失，術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)陰性，無明顯活動性出血后，拔出工作套管。

1.2.2 個性化綜合康復(fù)訓(xùn)練 對照組行術(shù)后常規(guī)處理，實(shí)驗(yàn)組采用圍手術(shù)期至術(shù)后6個月個性化綜合康復(fù)訓(xùn)練。（1）采用腰腿痛會診中心“超市模式”及多學(xué)科治療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）模式。會診中心超市模式包括腰腿痛各種治療方法展臺、多媒體說明或治療設(shè)備的演示，同時聯(lián)合脊柱脊髓神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理咨詢師和部分社區(qū)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)，以患者疾病為中心，多學(xué)科共同診斷，確診后為患者量身定制精準(zhǔn)的個性化的治療康復(fù)方案，采用獨(dú)創(chuàng)的多對一的治療康復(fù)服務(wù)小組，并納入社區(qū)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)，直至患者痊愈回歸社會和生活。（2）實(shí)驗(yàn)組術(shù)前1周開始進(jìn)行術(shù)后離床方法、正確坐臥位、直腿抬高、正確佩戴腰圍、腰臀腰背肌鍛煉等訓(xùn)練并使其掌握，30 min/次，1次/d，共 7 d，并對患者進(jìn)行心理評估、心理疏導(dǎo)，講解LDH的基本知識和微創(chuàng)手術(shù)情況。（3）綜合康復(fù)訓(xùn)練方法：進(jìn)行階梯式干預(yù)訓(xùn)練，術(shù)后2 h佩戴腰圍離床活動；術(shù)后當(dāng)日，進(jìn)行雙下肢肌肉等長舒縮訓(xùn)練，腰背肌等長收縮訓(xùn)練，雙下肢屈伸練習(xí)，被動和主動直腿抬高，10次/組，3組/d。術(shù)后第1 d，行足踝泵鍛煉，股四頭肌等長練習(xí)；術(shù)后2-7 d繼續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練；術(shù)后2周～3個月指導(dǎo)患者腰背肌靜力收縮；出院后交由醫(yī)療康復(fù)組的社區(qū)醫(yī)師或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師及村醫(yī)、心理咨詢師繼續(xù)進(jìn)行社區(qū)或家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，3個月內(nèi)進(jìn)行腰背肌靜力收縮和腰背肌鍛煉，3個月后重回腰腿痛超市由診療康復(fù)組團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果評價，再行個體化制定相應(yīng)健身操，有效訓(xùn)練腰椎穩(wěn)定性，做手膝支撐中立位穩(wěn)定性及站立位上下肢等張力訓(xùn)練，維持腰椎中立位，繼續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計2組臨床療效[7]：治愈：臨床癥狀完全消失，腰椎功能正常，直腿抬高試驗(yàn)70°以上；顯效：臨床癥狀基本消失，腰椎功能基本正常，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，略感腰腿痛；有效：臨床癥狀有所緩解，直腿抬高試驗(yàn)有所改善，腰椎活動輕度受限；無效：臨床癥狀未見改善，腰椎功能未見恢復(fù)，甚至惡化?？傆行?（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、1個月、3個月、6個月行疼痛視覺模擬評分（VAS），評分范圍0-10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)；采用焦慮自評量表評分（SAS）評價患者的焦慮情況，低于50分為正常，51-60分輕度，61-70分中度，71分以上重度焦慮。（3）術(shù)前、術(shù)后3個月，采用患者自我量化功能障礙的問卷調(diào)查表評價患者漢化Osweatry功能障礙指數(shù)（ODI），總分50分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重；另采用改良日本骨科學(xué)會介紹的腰椎功能評定方法[8]評定患者腰椎功能。（4）采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。（5）采用流式細(xì)胞儀測定2組手術(shù)前后血小板α-顆粒膜蛋白 140（GMP-140）和血小板計數(shù)（PLT）等指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后對照組總有效率為74.67%（56/75），實(shí)驗(yàn)組為96.00%（72/75），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 VAS及SAS評分比較

術(shù)前2組VAS及SAS評分無顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后 1 d 2組 VAS、SAS評分升高（P＜0.01），術(shù)后 1～6 個月評分降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表 2。

表2 手術(shù)前后2組患者VAS評分及SAS評分比較（±s）

表2 手術(shù)前后2組患者VAS評分及SAS評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 時間 VAS評分 SAS評分對照組(n=75)術(shù)前 8.0±1.5 66.2±2.2術(shù)后1 d 8.6±1.4* 68.6±3.1**術(shù)后1個月 6.2±1.2** 55.3±3.2**術(shù)后3個月 3.3±1.1** 42.6±3.4**術(shù)后6個月 1.7±0.5** 20.1±3.8實(shí)驗(yàn)組(n=75)術(shù)前 8.1±1.1 65.5±3.6術(shù)后1 d 8.9±1.1** 67.9±2.2**術(shù)后1個月 3.6±1.0**## 42.2±4.6**##術(shù)后3個月 2.1±0.6**## 23.5±5.2**##術(shù)后6個月 1.5±0.5**# 18.3±4.3**#

2.3 ODI及腰椎功能評分比較

術(shù)前2組ODI及腰椎功能評分無顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后2組ODI均明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組（P＜0.01）；而2組腰椎功能評分均明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組顯著高于對照組（P＜0.01）。見表 3。

表3 手術(shù)前后2組患者ODI及腰椎功能評分比較（±s）

表3 手術(shù)前后2組患者ODI及腰椎功能評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別 時間 ODI指數(shù) 腰椎功能評分對照組(n=75) 術(shù)前 47.5±2.7 1.4±0.7術(shù)后3個月 18.2±2.0** 3.2±1.0**實(shí)驗(yàn)組(n=75) 術(shù)前 48.2±2.7 1.4±0.6術(shù)后3個月 13.8±1.6**## 5.9±0.9**##

2.4 SF-36評分比較

術(shù)前2組SF-36各項(xiàng)評分均無顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個月對照組除了情感職能外，2組其余SF-36各項(xiàng)評分均有不同程度的升高（P＜0.05或 P＜0.01），且實(shí)驗(yàn)組 SF-36各項(xiàng)評分均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 手術(shù)前后2組患者SF-36評分比較（±s）

表4 手術(shù)前后2組患者SF-36評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

項(xiàng)目 對照組(n=75) 實(shí)驗(yàn)組(n=75)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月總體健康 54.1±4.2 62.1±4.2** 54.2±4.3 73.5±3.6**##生理功能 40.2±4.1 55.6±4.3** 40.6±3.9 71.2±4.5**##心理健康 51.2±4.0 55.1±3.4** 51.2±4.2 67.4±4.5**##身體疼痛 44.2±3.5 54.2±5.3** 43.9±4.1 64.2±4.2**##情感職能 65.2±4.5 66.1±2.4 66.0±5.2 74.2±4.3**##精力 55.1±4.1 57.1±4.6* 55.3±4.1 64.2±4.2**##社會活動功能 52.3±4.5 56.2±4.5** 53.1±4.6 64.5±4.2**##精神活動功能 55.8±4.5 58.10±4.55*56.12±5.69 75.38±4.55**##

2.5 血小板參數(shù)指標(biāo)水平比較

術(shù)前2組血小板參數(shù)指標(biāo)水平無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組 GMP-140、PLT 較術(shù)前顯著降低，且顯著低于對照組（P＜0.05或 P＜0.01），對照組僅GMP-140較術(shù)前降低（P＜0.05）。見表 5。

表5 2組患者血小板參數(shù)指標(biāo)水平比較（±s）

表5 2組患者血小板參數(shù)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 時間 GMP-140(μg/mL) PLT(109/L)對照組(n=75) 術(shù)前 7.2±3.8 172.3±72.5術(shù)后3個月 6.1±1.7* 156.7±39.3實(shí)驗(yàn)組(n=75) 術(shù)前 7.3±3.5 172.5±74.8術(shù)后3個月 3.8±1.6**## 140.2±33.1**#

3 討論

LDH是門診最為常見疾病之一，也是腰腿痛最為多見的原因[9-10]。我院以LDH患者為中心，脊柱脊髓神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)師協(xié)作制定階梯式計劃指導(dǎo)，施行多位一體精準(zhǔn)個性化綜合治療LDH的“超市模式”，目前國內(nèi)尚無相關(guān)報道。術(shù)中使用美國GE323i 3D大型DSA機(jī)定位，3D成像，定位精準(zhǔn)；術(shù)中術(shù)者一人直接操作，節(jié)省了醫(yī)療成本，較專人護(hù)士推移C臂機(jī)定位提高了準(zhǔn)確度，大大節(jié)省了手術(shù)時間，減少機(jī)體損傷，同時極大限度地避免了X射線對患者和操作者的輻射，更具人性化，國內(nèi)外獨(dú)創(chuàng)。

PTED為新型脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)，適用于多數(shù)類型的LDH、部分椎管狹窄、椎間孔狹窄等病變、骨質(zhì)增生，通過側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響[11-12]。PTED已成為LDH的首選治療方法，然而術(shù)后仍然會有下肢區(qū)域性麻木、髓核再突出、術(shù)后殘留部分疼痛等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道[13]，術(shù)后綜合康復(fù)治療對緩解術(shù)后并發(fā)癥及改善患者焦慮心理具有重要的作用，其不僅可密切關(guān)注患者術(shù)后心理狀態(tài)，及時告知患者手術(shù)結(jié)果，使患者明確術(shù)后可能出現(xiàn)的軀體不適及不良反應(yīng)等情況，并可對其采取合理措施干預(yù)，增加患者治療信心。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后1 d 2組VAS、SAS評分升高，術(shù)后 1～6個月2組VAS、SAS評分降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組。說明術(shù)后綜合康復(fù)治療可以在了解患者真實(shí)心理前提下，有效降低患者疼痛感、焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，綜合改善患者心理狀態(tài)。由于手術(shù)創(chuàng)傷及患者心理狀態(tài)的改變，會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，術(shù)后康復(fù)治療最終目的是為提升患者生活質(zhì)量，改善全身狀態(tài)，消除負(fù)面情緒，提高治療效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后3個月2組SF-36各項(xiàng)評分均有不同程度的升高，且實(shí)驗(yàn)組顯著高于對照組。表明術(shù)后綜合康復(fù)治療可加速患者恢復(fù)，改善身體機(jī)能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。椎間盤突出后機(jī)體存在局部缺血-再灌注，同時神經(jīng)根受到刺激使血流變學(xué)改變，血管壁受損，血流剪切應(yīng)力異常變化，進(jìn)而致凝血功能增強(qiáng)并激活血小板，而GMP-140作為監(jiān)測血小板活化的特異性標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受刺激活化時，會致GMP-140水平異常升高[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組GMP-140、PLT較術(shù)前顯著降低，且顯著低于對照組，對照組僅GMP-140較術(shù)前降低。說明實(shí)驗(yàn)組經(jīng)個性化綜合康復(fù)訓(xùn)練后，機(jī)體血流變學(xué)得到有效改善，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)血小板活化功能，推測是康復(fù)治療可緩解或解除局部缺血-再灌注現(xiàn)象，阻止血小板活化因子的合成、釋放，進(jìn)而間接降低機(jī)體粘附分子的表達(dá)。

綜上，PTED聯(lián)合圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)治療LDH療效顯著，可明顯降低患者術(shù)后疼痛感、緩解焦慮心情，顯著改善患者腰椎局部微循環(huán)，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，降低血小板活化，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床上推廣應(yīng)用。我院首創(chuàng)的以LDH患者為中心，脊柱脊髓神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)師協(xié)作制定階梯式計劃指導(dǎo)，施行多位一體精準(zhǔn)個性化綜合治療LDH的“超市模式”宜值得復(fù)制推廣。術(shù)中3D大型DSA機(jī)3D成像精準(zhǔn)定位，術(shù)中術(shù)者一人直接操作，減少了醫(yī)療成本和X射線對患者和操作者的輻射，是更具人性化的方法，在有條件的醫(yī)院可推廣采用。

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