退行性腰椎滑脫術(shù)后腦脊液漏的分析

聶濤，李志華，高泓一，文淵

（孝感市中心醫(yī)院骨二科，湖北孝感 432100）

退行性腰椎滑脫在臨床上較為常見，是腰椎退行性疾病的一種，采用TLIF或PLIF等手術(shù)治療可取得較好的療效，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，不可避免地出現(xiàn)了一些相關(guān)并發(fā)癥，如硬脊膜損傷致腦脊液漏等，其發(fā)生率占0.3-3.5%左右[1]。本研究基于2008-03-2015-09行初次手術(shù)治療的210例退行性腰椎滑脫患者臨床資料，探討術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率及其影響因素，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-03 -2015-09，收治退行性腰椎滑脫患者210例，患者有腰痛、間歇性跛行，或下肢神經(jīng)癥狀等；經(jīng)X線等影像學(xué)檢查并結(jié)合患者癥狀與體征，確診為退行性腰椎滑脫。其中男59例，女151例；年齡46-81歲，平均（61.3±8.7）歲；滑脫節(jié)段：L326 例，L4136 例，L548例；滑脫的Meyerding分度：Ⅰ度149例，Ⅱ度56例，Ⅲ度5例；所有患者均為初次手術(shù)，手術(shù)方式：腰椎后路椎間融合手術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）131例，經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）79例。

符合以下條件之一的患者，均予以排除：（1）多節(jié)段滑脫者；（2）因外傷、發(fā)育不良和病理性改變所致腰椎滑脫者；（3）腰椎滑脫的同時尚伴有其他腰椎疾病，手術(shù)節(jié)段不限于滑脫部位；（4）既往有脊柱手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，在病變節(jié)段作后正中切口，顯露棘突、兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)TLIF手術(shù)者，將一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除并處理椎間，利用同種異體骨塊或減壓的剩余碎骨進(jìn)行植骨后，螺釘提拉復(fù)位；PLIF手術(shù)者，將雙側(cè)椎板切除，處理癥狀較重一側(cè)的椎間，并置入同種異體骨塊或減壓的碎骨，螺釘提拉復(fù)位；滑脫程度在MeyerdingⅡ度以上者，將雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，復(fù)位后植骨。所有患者均予以雙側(cè)神經(jīng)根管減壓，并于復(fù)位前后探查雙側(cè)的走行根，以避免復(fù)位后造成神經(jīng)根卡壓。同時注意，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，應(yīng)予以嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬膜，以明膠海綿覆蓋破損處，并嚴(yán)密縫合各層，避免留有死腔?；颊咝g(shù)后，常規(guī)予以放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后，密切觀察是否出現(xiàn)頭暈、頭痛或惡心、嘔吐等典型的低顱壓癥狀，并觀察切口是否出現(xiàn)滲液或囊性包塊，認(rèn)真記錄其引流量，觀察引流液的性質(zhì)，以第一時間發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，并盡早處理。

（1）腦脊液漏的診斷依據(jù) ①術(shù)中已發(fā)生硬脊膜損傷腦脊液漏者；②患者術(shù)后有典型的低顱壓表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、嘔吐等，且與體位有相關(guān)性，切口的引流液為清亮或淡血性，且引流量明顯多于正常；③術(shù)后傷口皮下可穿刺出清亮或淡血性的液體[2]。

（2）腦脊液漏的處理 若高度懷疑出現(xiàn)腦脊液漏，或術(shù)中明確有硬脊膜撕裂者，應(yīng)立即進(jìn)行如下處理措施：①及時補(bǔ)充生理鹽水，以促進(jìn)腦脊液的生成和循環(huán)，避免因腦脊液持續(xù)流失而出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛等癥狀；若頭痛等癥狀明顯，可改體位為頭低腳高位；②若引流量持續(xù)較多，可將負(fù)壓引流改為常壓抗返流的引流方式；③常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染發(fā)生；④切口局部需保持干燥，并及時更換輔料，若有滲液應(yīng)予以局部加密縫合。有腦脊液漏者，待術(shù)后6-7 d引流液清亮后，可拔管并縫合引流口；若無腦脊液漏，可于術(shù)后3 d拔管。

1.4 相關(guān)因素分析

統(tǒng)計所有患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)方式、吸煙和酗酒史、滑脫分級、手術(shù)時間、是否合并糖尿病，以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗等因素，作為因變量；以術(shù)后是否出現(xiàn)腦脊液漏為自變量，進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，設(shè)定α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液漏發(fā)生情況

210例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏21例，發(fā)生率為10%。其中14例為術(shù)中發(fā)生，并及時予以硬脊膜修補(bǔ)；7例為術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)引流液為清亮色、明顯多于正常引流量，或切口有淡血性滲液而確定為腦脊液漏。21例經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)或?qū)ΠY處理后，均順利康復(fù)。

2.2 單因素分析

將發(fā)生腦脊液漏的21例作為腦脊液漏組，未發(fā)生的189例作為無腦脊液漏組。對兩組患者的性別、年齡、是否合并糖尿病、是否有飲酒或吸煙，以及滑脫椎體、滑脫的Meyerding分度、手術(shù)方式和手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗等因素，進(jìn)行組間單因素對比分析，如表1。Meyerding分度、手術(shù)方式和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗這3項因素，差異性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明其與腦脊液漏之間有明顯的相關(guān)性。

表1 退行性腰椎滑脫術(shù)后腦脊液漏相關(guān)的危險因素行單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，MeyerdingⅠ度滑脫（OR=0.253，P=0.025）、行 PLIF 手術(shù)（OR=4.635，P=0.029）為腦脊液漏發(fā)生的獨立相關(guān)因素，且MeyerdingⅠ度滑脫為其保護(hù)性因素、PLIF手術(shù)為危險因素；而手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗（OR=1.968，P=0.076）與其無明顯相關(guān)性，見表2。

表2 退行性腰椎滑脫術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)因素行多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

腦脊液漏是腰椎手術(shù)常見的并發(fā)癥，患者術(shù)后可見引流液過多，或引流液呈清亮、淡血色等性質(zhì)，以及切邊有淡血色滲液等；多數(shù)患者可出現(xiàn)體位性的頭暈、頭痛，及惡心、嘔吐等表現(xiàn)。關(guān)于腦脊液漏發(fā)生率，臨床報道不一，一般在1%-17%之間[3]。

臨床關(guān)于腰椎術(shù)后腦脊液漏的報道較多，但相關(guān)因素分析則少有文獻(xiàn)報道。本文單因素對比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式、腰椎滑脫的Meyerding分度和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗等三項因素，均與患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏有明顯的相關(guān)性（P＜0.05）。將其代入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Meyerding分度為Ⅰ度滑脫者為保護(hù)因素，行PLIF手術(shù)為其危險因素，而手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗則不是一項獨立的影響因素。

關(guān)于TLIF與PLIF手術(shù)在腦脊液漏的影響，Zhang等[4]納入7篇已發(fā)表的前瞻性研究文獻(xiàn)，進(jìn)行了一項PLIF與TLIF手術(shù)的Meta分析，結(jié)果提示，PLIF的硬脊膜損傷率是TLIF手術(shù)的3.03倍（OR=3.03，P＜0.05）。而 Liu 等[5]報道了 226 例退行性腰椎滑脫患者，其中PLIF手術(shù)125例，采用TLIF手術(shù)101例；術(shù)后共發(fā)生19例腦脊液漏，其中PLIF術(shù)后為12%，其發(fā)生率顯著高于TLIF的3.9%。而本研究中，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，行PLIF手術(shù)的OR值為4.635，提示PLIF手術(shù)引起腦脊液漏的危險系數(shù)是TLIF手術(shù)的4倍以上。其結(jié)果與Zhang等[4]的Meta分析較為相近。分析其原因，可能是由于TLIF手術(shù)在處理椎間隙時，采用了更偏向外側(cè)的手術(shù)入路，從而降低了損傷硬膜囊的概率，減少了術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險。

在滑脫程度對術(shù)后腦脊液漏的影響方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MeyerdingⅡ度以上滑脫引起術(shù)后腦脊液漏的概率更高。其中，Sansur等[6]報道了一項大宗數(shù)據(jù)（1767例）的研究結(jié)論，將MeyerdingⅠ度與Ⅱ度者作為低度組，Ⅲ度與Ⅳ度者作為高度組，對兩組的腦脊液漏發(fā)生率進(jìn)行對比，高度組顯著高于低度組（P＜0.05）。Rodriguez-Olaverri等[1]對 40 例 MeyerdingⅢ度以上的腰骶段重度滑脫患者行經(jīng)骶骨螺釘固定融合手術(shù)和單側(cè)TLIF手術(shù)治療，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為17.5%（7/40），認(rèn)為Meyerding分度越高，則發(fā)生腦脊液漏危險越大。而本研究行單因素分析中，無腦脊液漏組的MeyerdingⅠ度占比明顯高于有腦脊液漏組（X2=3.095;P＜0.05）；且 Logistic回歸分析證實，滑脫MeyerdingⅠ度的OR=0.253，即Ⅰ度滑脫所致腦脊液漏的概率是Ⅱ度以上者的0.253倍（P＜0.05），與上述學(xué)者報道相近。分析其原因，當(dāng)患者滑脫程度越重，則滑脫節(jié)段局部的狹窄可能越嚴(yán)重，以及硬膜皺褶與粘連等因素，導(dǎo)致手術(shù)難度更大，從而增加了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生概率。

關(guān)于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗對術(shù)后腦脊液漏的影響，本研究的單因素分析雖然提示有明顯的相關(guān)性（P＜0.05），而多因素回歸分析則表明，其并非一項獨立的影響因素。但Sin等[7]通過對76例此類患者手術(shù)后統(tǒng)計認(rèn)為，手術(shù)醫(yī)生的操作水平是一項重要影響因素。另外，本研究中的腦脊液漏組，手術(shù)醫(yī)生的年資為5年以下、5-10年及10年以上者的患者例數(shù)呈逐漸降低趨勢。因此，仍然要重視手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗這一因素，尤其是對低年資術(shù)者，應(yīng)努力提高手術(shù)操作水平，特別是防止術(shù)中損傷硬脊膜，術(shù)后應(yīng)重視對切口引流量和是否有滲液的觀察，以最大限度降低腦脊液漏的發(fā)生率，并爭取及早處理，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rodriguez-Olaverri JC,Zimick NC,Merola A,et al.Comparing the clinical and radiological outcomes of pedicular transvertebral screw fixation of the lumbosacral spine in spondylolisthesis versus unilateral transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)with posterior fixation usinganterior cages[J].Spine,2008,33(18):1977-1981.

[2]孫垂國,陳仲強(qiáng),齊強(qiáng),等.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治 [J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):724-726.

[3]Adogwa O,Huang MI,Thompson PM,et al.No difference in postoperative complications,pain,and functional outcomes up to 2 years after incidental durotomy in lumbar spinal fusion:a prospective,multi-institutional,propensity-matched analysis of1,741 patients[J].Spine J,2014,14(9):1828-1834.

[4]Zhang Q,Yuan Z,Zhou M,et al.A comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion:a literature review and meta-analysis[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15:367.

[5]Liu J,Deng H,Long X,et al.A comparative study of perioperative complications between transforaminalversus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis[J].EurSpine J,2016,25（5）:1575-1580.

[6]Sansur CA,Reames DL,Smith JS,et al.Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10,242 adults with spondylolisthesis[J].J NeurosurgSpine,2010,13(5):589-593.

[7]Sin AH,Caldito G,Smith D,et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery[J].J Neurosurg Spine,2006,5(3):224-227.