唑來膦酸在胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者PKP術(shù)后的應(yīng)用觀察

陳昕彥，李湘，于萌，林奕辰，鄭德祿，王璐，劉曉丹

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，遼寧 大連 116060）

骨質(zhì)疏松患者高發(fā)骨折之一為胸腰椎壓縮性骨折，椎體后凸成形術(shù)（PKP）應(yīng)用了微創(chuàng)技術(shù)，具有并發(fā)癥少、療效良好、操作便捷等優(yōu)點，可以穩(wěn)定胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者椎體[1]。術(shù)后配合相應(yīng)藥物治療，對改善其預(yù)后具有重要意義。唑來膦酸具有抗骨質(zhì)疏松作用，不僅可以提高患者骨量，同時還能改善其疼痛程度及日?；顒庸δ?，降低骨折風險[2]。本文以80例行PKP治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折病例作為研究對象，探討唑來膦酸在其術(shù)后中應(yīng)用效果及對外周血T淋巴細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-01-2016-01我院80例行PKP治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折病例作為研究對象，依據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用唑來膦酸分為2組，各40例。對照組男23例，女17例，患者年齡60～80 歲，平均（67.25±6.83）歲；致傷原因：28 例跌傷，12例扭傷；骨折節(jié)段：10例L1骨折，7例L2骨折，8例L3骨折，7例T10骨折，6例T11骨折，2例T12骨折。觀察組男26例，女14例，患者年齡58～78歲，平均（66.84±6.75）歲；致傷原因：31例跌傷，9 例扭傷；骨折節(jié)段：8例L1骨折，6例L2骨折，9例L3骨折，9例T10骨折，7例T11骨折，1例T12骨折。2組性別組成、年齡、致傷原因及骨折節(jié)段等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組均行PKP：指導(dǎo)患者處俯臥位，給予局麻處理，選擇KMC椎體后凸成形球囊與相關(guān)器械，手術(shù)骨水泥采取聚甲基丙烯酸甲酯。術(shù)中在透視條件下經(jīng)傷椎椎弓根部構(gòu)建工作通道，有效撐開球囊，盡量矯正患者后凸畸形，并且恢復(fù)椎體高度，然后于嚴密透視下準確注入骨水泥，等到傷椎骨水泥充盈，獲得理想彌散效果時停止注射操作，骨水泥硬化后即可拔除穿刺針。手術(shù)后的處理：患者術(shù)后臥床休息時間為4～6 h，常規(guī)使用塞來昔布（國藥準字號：H20120356，生產(chǎn)廠家：波多黎各 Pfizer Limited），100mg/次，2次/d，進行消炎鎮(zhèn)痛治療。對照組術(shù)后進行補水，并于隨訪期間服用適量鈣劑以及維生素D。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后第3 d以靜脈滴注方式給予唑來膦酸（進口藥品注冊證號：H20120204；生產(chǎn)廠家：Hovartis Pharma Stein AG）100 mL，1 次/年。2組均接受1年時間的隨訪。

1.3 觀察指標 比較2組不同時間點（術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年）疼痛程度（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、（術(shù)前、術(shù)后 4 d、術(shù)后 7 d）外周血 T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）、（術(shù)前、術(shù)后 6 個月及術(shù)后1年）Cobb's角、傷椎椎高比、腰椎與髖部骨密度（BMD）、1年內(nèi)再骨折率及不良反應(yīng)發(fā)生情況（主要為發(fā)熱、流感樣癥狀、肌痛、惡心、關(guān)節(jié)痛等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料為(±s)，計數(shù)資料為(%)，并以 t值或 x2值檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點VAS評分、ODI比較 見表1。術(shù)前與術(shù)后3 d，2組VAS評分、ODI比較無顯著差異（P＞0.05），2組術(shù)后3d與術(shù)后 1年 VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），治療組術(shù)后1年VAS評分與ODI指數(shù)均明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組不同時間點外周血T淋巴細胞亞群比較見表 2。術(shù)前，2 組外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后4 d，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），對照組較術(shù)前明顯升高（P＞0.05）；術(shù)后 7 d，2組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)后 4 d明顯升高（P＜0.05），且治療組顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 2組不同時間點Cobb's角、傷椎椎高比比較見表3。術(shù)前，2組Cobb's角、傷椎椎高比比較無顯著差異（P＞0.05）；治療組術(shù)后6個月及術(shù)后1年Cobb's角明顯小于對照組（P＜0.05），傷椎椎高比明顯大于對照組（P＜0.05）。

2.4 2組不同時間點腰椎與髖部BMD比較 見表4。術(shù)前，2組腰椎與髖部BMD比較無顯著差異（P＞0.05）；治療組術(shù)后6個月與術(shù)后1年腰椎、髖部BMD均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表 1 2組不同時間點 VAS評分、ODI比較（±s）

表 1 2組不同時間點 VAS評分、ODI比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后 1年與術(shù)后 3d 比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)VAS評分（分）ODI（%）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1年治療組 40 5.12±0.57 2.94±0.32# 1.38±0.17#△* 48.09±5.13 24.63±2.78# 22.14±2.45#△*對照組 40 5.06±0.53 2.85±0.28# 3.12±0.36#△ 47.65±5.07 23.82±2.65# 27.25±3.06#△

表2 2組不同時間點外周血T淋巴細胞亞群比較（±s）

表2 2組不同時間點外周血T淋巴細胞亞群比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后1年與術(shù)后3d比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后4d 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后7d治療組 40 54.45±6.38 46.81±4.93#*65.42±6.68#△*31.25±4.23 23.81±3.64#*42.60±4.53#△*1.12±0.13 0.85±0.09#*1.34±0.15#△*對照組 40 53.72±6.24 58.36±6.02#61.75±6.34#△ 32.06±4.17 35.76±3.82#38.12±4.16#△ 1.10±0.11 1.18±0.14# 1.26±0.13#△

表3 2組不同時間點Cobb's角、傷椎椎高比比較（±s）

表3 2組不同時間點Cobb's角、傷椎椎高比比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后 1 年與術(shù)后 3d 比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Cobb's角（°） 傷椎椎高比（%）術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后1年治療組 40 26.29±2.78 15.48±1.63#* 6.37±6.58#△* 51.38±5.24 77.25±8.36# 92.57±10.28#△*對照組 40 25.83±2.64 18.04±1.95# 11.46±1.27#△ 50.96±5.17 67.32±7.05# 80.69±8.57#△*

表4 2組不同時間點腰椎與髖部BMD比較（±s）

表4 2組不同時間點腰椎與髖部BMD比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后 1 年與術(shù)后 3d 比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

髖部術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后1年治療組 40 0.42±0.06 0.52±0.09#* 0.60±0.10#△* 0.45±0.06 0.56±0.08#* 0.64±0.11#△*對照組 40 0.40±0.05 0.46±0.07# 0.53±0.08#△ 0.43±0.05 0.50±0.06# 0.57±0.09#△組別 例數(shù) 腰椎

2.5 2組1年內(nèi)再骨折率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組術(shù)后1年內(nèi)有2例（5.00%）再骨折病例，腰椎骨折與胸椎骨折各1例，對照組有9例（22.50%）再骨折病例，包括5例胸椎骨折與4例腰椎骨折，治療組再骨折率明顯低于對照組（x2=7.314，P＜0.05）；治療組6例發(fā)熱，流感樣癥狀、肌痛以及關(guān)節(jié)痛各1例，3例惡心，不良反應(yīng)總發(fā)生率為30.00%，對照組1例發(fā)熱，2例肌痛，1例關(guān)節(jié)痛，總發(fā)生率為10.00%，治療組明顯高于對照組（x2=5.000，P＜0.05），但不良反應(yīng)均相對輕微，進行對癥處理后消失。

3 討論

骨質(zhì)疏松屬于代謝性疾病，可以累及全身骨骼，患者主要特征為：骨量減少、骨強度減小、骨脆性提高，胸腰椎區(qū)域承擔人體脊柱三維瞬時以及自由度運動所施加的應(yīng)力，極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折[3]。以往保守治療方法會使老年人骨質(zhì)明顯下降，提高骨質(zhì)疏松與相關(guān)并發(fā)癥風險，對其生活質(zhì)量造成嚴重影響。由于PKP操作簡單，可有效緩解疼痛感，提高椎體穩(wěn)定性，并且改善脊柱畸形，手術(shù)操作安全性高，故為當前臨床治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折首選對策{4]。

盡管單純PKP可以很好減輕患者疼痛，可是依然無法解決骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨骼疼痛，無法抑制骨質(zhì)疏松加深，并且對椎體高度矯正存在局限性，不可有效矯正患者脊柱后凸畸形，導(dǎo)致PKP治療后再骨折危險因素主要為骨質(zhì)疏松。唑來膦酸具有治療人體全身骨質(zhì)疏松癥作用，是第三代雙磷酸鹽治療藥物，已經(jīng)在我國上市，采取靜脈注射方法，每年用藥1次，并且患者耐受性好[5-6]。對患者注射適量唑來膦酸之后，其會快速分布于骨骼內(nèi)，同時優(yōu)先集中在高骨轉(zhuǎn)化部位，對甲羥戊酸代謝酶產(chǎn)生抑制作用，從而阻礙破骨細胞溶解骨，并且誘導(dǎo)破骨細胞逐漸凋亡，使抑制狀態(tài)下的成骨細胞得以重新激活，調(diào)節(jié)骨平衡，同時增加骨量，減小骨質(zhì)疏松患者所面臨的骨折風險。Kachnic等[7]研究指出，對骨質(zhì)疏松癥患者使用唑來膦酸，能夠有效增加骨密度，減小新發(fā)骨折以及再發(fā)骨折機率。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對骨質(zhì)疏松患者給予唑來膦酸治療，會產(chǎn)生急性期不良反應(yīng)，主要為發(fā)熱，并于用藥3d后開始恢復(fù)正常，而發(fā)熱與機體淋巴細胞變化趨勢較為相似，可在一定程度上反映患者T淋巴細胞亞群狀態(tài)[8-9]。CD3+代表者機體全T細胞，CD4+屬于輔助性T細胞，而CD8+主要代表抑制以及細胞毒性T細胞。外周血T細胞亞群中，免疫調(diào)節(jié)關(guān)鍵為CD4+/CD8+值，CD4+與CD8+可以相互調(diào)節(jié)，具有輔助與抑制作用，屬于免疫系統(tǒng)核心。如果CD4+/CD8+值降低，說明機體細胞免疫能力降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 4 d，治療組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較術(shù)前明顯降低，對照組較術(shù)前明顯升高，治療組術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，說明應(yīng)用唑來膦酸后，患者出現(xiàn)了急性期發(fā)熱反應(yīng)，3 d后，T淋巴細胞亞群逐漸恢復(fù)正常，免疫系統(tǒng)穩(wěn)定。結(jié)果還顯示，治療組術(shù)后1年VAS評分及ODI均顯著低于對照組，與梁文清等[10]研究結(jié)論一致。說明唑來膦酸可有效減輕胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者PKP治療后的骨骼疼痛，改善功能障礙。治療組術(shù)后6個月及術(shù)后1年Cobb's角較對照組顯著減小，且傷椎椎高比、腰椎與髖部BMD較對照組顯著增加，提示唑來膦酸能夠促進患者PKP術(shù)后Cobb's角的恢復(fù)，并增加胸腰椎骨密度。此外，治療組術(shù)后1年內(nèi)再骨折率明顯低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組，不良反應(yīng)輕微，經(jīng)對癥治療消失，提示在胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者PKP術(shù)后給予唑來膦酸治療，能顯著降低再骨折風險，雖有不良反應(yīng)，但均較輕微，對癥處理即可恢復(fù)。

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