甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌一例報(bào)告

汪紅燕，宋文靜

甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌（thyroid–like follicular renal cell carcinoma）又稱腎臟甲狀腺樣濾泡癌（thyroid-like follicular carcinoma of the kidney）或甲狀腺濾泡癌樣腎腫瘤（thyroid follicular carcinomalike renal tumor），因其獨(dú)特的臨床病理特征逐漸被病理界關(guān)注。2012年國際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）腎腫瘤共識(shí)會(huì)議中專門對(duì)其作了詳細(xì)介紹，鑒于報(bào)道病例數(shù)量較少，對(duì)其生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)有限，2016版世界衛(wèi)生組織（WHO）腎臟腫瘤分類將其列為暫定的腎細(xì)胞癌亞型?，F(xiàn)回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的1例甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌患者的臨床病理特點(diǎn)、診斷及預(yù)后，同時(shí)系統(tǒng)回顧國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)知，為該病的診斷及治療提供有價(jià)值信息。

1 病例報(bào)告

1.1 病例資料 患者 女，54歲，主因尿頻伴腰痛1個(gè)月余，于2017年4月11日入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科?；颊咦訉m肌瘤術(shù)后12年余，高血壓半年余，最高180/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用替米沙坦，平素血壓150/95 mmHg。于1個(gè)月前出現(xiàn)尿頻伴腰痛癥狀，不伴尿痛、排尿困難，無肉眼血尿。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹。就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診，查泌尿系B超示右腎盂旁占位；腎臟MR示右側(cè)腎竇內(nèi)結(jié)節(jié)，考慮腎竇間質(zhì)起源腫瘤，腹主動(dòng)脈旁多發(fā)小淋巴結(jié)（圖1）?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，于門診以“右腎盂腫瘤”收入院。查體：雙腎區(qū)未及膨隆，有壓痛及叩擊痛。輔助檢查：尿細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。初步診斷：（1）右腎盂腫瘤。（2）高血壓3級(jí)（極高危）?；颊哂?017年4月20日擬行右腎部分切除術(shù)及腹膜后引流，術(shù)中見腫物位于右腎下極近腎門處腎盂下方，大小約1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，界限清楚，無包膜，灰白色、質(zhì)韌。將腫物完整切除。病理診斷：（右腎）甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌。免疫組化染色示：細(xì)胞角蛋白 7（CK7）、配對(duì)盒基因 8 抗體（PAX-8）、上皮膜抗原（EMA）和CK19表達(dá)陽性，CD10和Vimentin部分陽性，CK20、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）、甲狀腺球蛋白（TG）和CD117陰性，見圖2。術(shù)后保持腹膜后引流、服用頭孢克洛緩釋片、常規(guī)換藥?；颊哂?017年5月5日出院，情況良好，術(shù)后6個(gè)月以電話方式隨訪患者或其家屬，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)回顧 檢索PubMed、CNKI中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，截至2017年10月30日國內(nèi)外共報(bào)道44例甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌的病例。綜合已有的病例資料發(fā)現(xiàn)，該病多發(fā)于中青年，女性多見，均為單腎、單發(fā)，臨床癥狀不明顯，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者多表現(xiàn)為肉眼血尿、腹痛，個(gè)別表現(xiàn)為高血壓［1］、反復(fù)尿路感染［2］。手術(shù)治療是首選，38例隨訪結(jié)果（隨訪時(shí)間1～84個(gè)月）顯示除1例于化療18 d后死于急性髓系白血病并發(fā)癥［3］、2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，其余病例隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。44例中明確發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移病例共7例（包括5例初次就診時(shí)已有肺和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者及2例術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者），具體臨床資料見表1。

Fig.1 Picture showing the renal MRI of the patient圖1 腎臟磁共振圖片

Fig.2 Results of histopathological examination圖2 組織病理學(xué)檢查結(jié)果

2 討論

甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌因其獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)、免疫表型和臨床特征正逐漸被病理界關(guān)注，因報(bào)道病例數(shù)量較少，對(duì)其生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)有限。本次報(bào)道病例形態(tài)學(xué)：低倍鏡下腫瘤呈大小不等甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含大量嗜酸性膠質(zhì)樣物質(zhì)；局部乳頭狀生長(zhǎng)，纖維血管軸心不明顯。高倍鏡下濾泡樣和乳頭狀結(jié)構(gòu)襯覆單層立方上皮，細(xì)胞大小一致，核圓形-卵圓形，大小較一致，染色質(zhì)均勻細(xì)膩，未見核分裂象及壞死，相當(dāng)于WHO/ISUP核仁分級(jí)Ⅰ級(jí)，與既往相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致。結(jié)合臨床除外來自卵巢、甲狀腺等器官的轉(zhuǎn)移性腫瘤，符合2016版WHO腎臟腫瘤分類中暫定亞型——甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌的診斷。通常情況下，病例腫瘤細(xì)胞均不表達(dá) TG和 TTF-1，較少的病例表達(dá) RCC、CA9、CD117，陽性率較高的指標(biāo)有：CK7、Vimentin、CK19、PAX-8、PAX-2。轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)瘤免疫標(biāo)記略有不同，1例肺轉(zhuǎn)移者肺腫瘤表達(dá)TTF-1［4］。本例患者腫瘤體積較小但腰痛、尿頻癥狀明顯，可能與腫瘤發(fā)生部位靠近腎盂腎竇有關(guān)。該病的手術(shù)方式有根治性腎切除、腎全切和保留腎單位切除，本例因術(shù)中考慮為腎間質(zhì)起源良性腫瘤，行腫物單純切除。術(shù)后6個(gè)月隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

Tab.1 Seven cases of definite tumor metastasis表1 7例明確發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移病例

該病診斷主要依靠特征性組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，即腫瘤呈甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)，但不表達(dá)TG和TTF-1。目前尚未有單個(gè)或一組抗體能完全明確診斷該腫瘤，鑒于形態(tài)學(xué)和免疫標(biāo)記在腫瘤診斷中的局限性以及此類腫瘤病例罕見，對(duì)其認(rèn)識(shí)有限，明確診斷必須結(jié)合臨床綜合分析。該病的鑒別診斷包括：（1）非腫瘤性病變。包括腎“甲狀腺化”和腎臟甲狀腺異位。腎“甲狀腺化”是繼發(fā)于慢性腎盂腎炎和終末期腎病的良性改變，因部分腎小管或腎集合管擴(kuò)張并充滿粉染膠樣管型，顯微鏡下形態(tài)與甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)相似，通常廣泛累及兩側(cè)腎臟，界限不清。腎臟甲狀腺異位的病例報(bào)道罕見，異位甲狀腺組織表達(dá)TTF-1和TG。本例無腎臟基礎(chǔ)病變，為一孤立腫瘤性占位，腫瘤細(xì)胞不表達(dá)TTF-1和TG，可與兩者鑒別。（2）轉(zhuǎn)移性腫瘤。包括正?；虍愇患谞钕贋V泡上皮細(xì)胞源性惡性腫瘤和惡性卵巢甲狀腺腫的腎臟轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡癌/乳頭狀癌腎臟轉(zhuǎn)移是極小概率事件，目前報(bào)道的卵巢惡性甲狀腺腫有肺、淋巴結(jié)和骨［11］轉(zhuǎn)移及腹膜種植，未見腎轉(zhuǎn)移報(bào)道。轉(zhuǎn)移灶均表達(dá)TG和TTF-1［12］。本例無甲狀腺和卵巢手術(shù)史，影像學(xué)示甲狀腺、卵巢及雙肺未見結(jié)節(jié)及腫塊影，且腫瘤細(xì)胞不表達(dá)TG和TTF-1，可排除甲狀腺、卵巢的腫瘤轉(zhuǎn)移。（3）本例患者有子宮平滑肌瘤病史，應(yīng)考慮到與遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合征相關(guān)性腎癌（HLRCC）的鑒別。HLRCC是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，伴有皮膚及子宮多發(fā)性平滑肌瘤，有延胡索酸水化酶（FH）基因突變。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀、管囊狀、實(shí)性結(jié)構(gòu)。有高級(jí)別核、核仁明顯，有核仁周圍空暈，免疫組化染色細(xì)胞2SC［S-（2-succino）-cysteine］特異性核或（和）漿陽性，F(xiàn)H、CK7陰性。HLRCC預(yù)后差，本例否認(rèn)有家族性遺傳病史，子宮肌瘤術(shù)后已12年余，且腎腫瘤組織形態(tài)和免疫表型與HLRCC差異明顯。（4）基于該類腫瘤發(fā)病年齡較早，要考慮到與BHD綜合征（Birt-Hogg-Dubé）伴發(fā)腎細(xì)胞癌的鑒別，后者組織學(xué)類型多為嫌色性腎細(xì)胞癌或多種類型混合的腎細(xì)胞癌，多表現(xiàn)為多囊性或雙側(cè)腎臟多發(fā)腎癌，對(duì)高度懷疑BHD相關(guān)性腎癌患者，應(yīng)行FLCN基因檢測(cè)。另外，當(dāng)腫瘤有實(shí)性片狀、梁索狀結(jié)構(gòu)或嗜酸性變時(shí)要與腎類癌或神經(jīng)內(nèi)分泌癌、嗜酸細(xì)胞腫瘤等相鑒別。有限的病例資料顯示該腫瘤具有相對(duì)惰性的生物學(xué)行為，但可發(fā)生浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

綜上，甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌患者性別、年齡分布及臨床病理特征與其他類型腎細(xì)胞癌具有差異。徹底認(rèn)識(shí)該腫瘤，掌握其生物學(xué)行為并為診斷和治療提供有價(jià)值的信息依賴更深入的遺傳學(xué)資料、更多病例的積累和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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