甲狀腺髓樣癌18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

鄭紅娜，解敬慧，朱毅，張延軍

甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種較少見的甲狀腺惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%［1］。與常見的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）相比，MTC 惡性程度較高，預(yù)后較差。B超是甲狀腺疾病檢查的基本方法，MTC的B超表現(xiàn)具有一定特征，但特異性不高，診斷準(zhǔn)確率較低［2］。18F-氟脫氧葡萄糖（18FFDG）正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）是臨床常用的檢查方法，在腫瘤的診斷和臨床分期判斷中發(fā)揮重要的作用。目前，18F-FDG PET/CT用于MTC術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究較多［3］，而用于術(shù)前診斷的報(bào)道少見。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例MTC的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，旨在提高其術(shù)前檢出率及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2017年6月于本院就診的MTC患者7例，男4例，女3例，年齡35～81歲，平均（64.6±15.1）歲，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。4例因體檢發(fā)現(xiàn)血清癌胚抗原（CEA）不明原因升高就診，1例膽囊炎、1例嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和1例糖尿病患者因住院常規(guī)檢查而分別發(fā)現(xiàn)血清CEA及降鈣素不明原因升高就診。術(shù)前所有患者血清CEA水平均有不同程度升高，范圍為6.77～104.4μg/L（正常參考值上限為5μg/L）；5例患者行血清降鈣素水平檢查，均明顯升高，范圍為188.1～11 420 ng/L（正常參考值上限為18.2 ng/L）。7例患者術(shù)前均行B超檢查，其中3例于體檢或住院時(shí)常規(guī)檢查，4例于PET/CT檢查提示MTC后完善B超檢查。

1.2 顯像儀器及方法 PET/CT掃描儀為德國(guó)Siemens公司產(chǎn)品，型號(hào)為 Biograph（Siemens health，USA）。所有患者空腹6～8 h后按5.55 MBq/kg靜脈注射18F-FDG，于安靜、暗光條件下休息1 h后采集圖像。掃描范圍自顱底至大腿中段。120～150 min內(nèi)行頸部延遲掃描。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師于Siemens MMWP工作站共同閱片，重點(diǎn)觀察病灶部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度、鈣化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。在TrueD系統(tǒng)勾畫感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）測(cè)量原發(fā)灶早期及延遲最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmaxE和 SUVmaxD），計(jì)算儲(chǔ)留指數(shù)（RI）。RI=（SUVmaxDSUVmaxE）/SUVmaxE×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 7例MTC患者中，左葉者3例，右葉者4例；單發(fā)4例，雙發(fā)2例，多發(fā)1例；橫斷面直徑0.2～5.5 cm；形態(tài)不規(guī)則4例；邊界不清楚4例；密度不均勻減低7例；伴粗大鈣化5例。2例患者原發(fā)灶早期顯像表現(xiàn)為FDG攝取較低，SUVmaxE分別為2.5、2.1，延遲顯像代謝活性下降，RI分別為-20%和-14.3%，最大直徑分別為0.6 cm、2.2 cm；余5例早期顯像及延遲顯像均表現(xiàn)為FDG不均勻代謝增高，SUVmaxE為 3.6～9.1，平均 5.8±2.1，RI為 7.5%～45.8%，平均21.3%±16.2%。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，其中2例伴上縱隔氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑大小為1.4～2.5 cm，早期顯像及延遲顯像均表現(xiàn)為FDG不同程度代謝增高，SUVmaxE為3.2～8.2，SUVmaxD為3.3～9.8；所有7例均不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 B超情況 7例MTC患者中，病灶為低回聲者7例，邊界清晰者7例，形態(tài)規(guī)則者5例，縱橫比＜1者7例，伴鈣化者5例，血流豐富者5例。頸部可見異常淋巴結(jié)者4例，回聲與甲狀腺病灶相近，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，2例血流豐富，1例伴鈣化。

2.3 典型病例 患者，男，77歲，體檢發(fā)現(xiàn)血清CEA不明原因升高，達(dá)404μg/L，胸部CT及胃腸鏡均未提示異常，為明確血清CEA升高原因行PET/CT檢查?？紤]MTC伴頸部及縱隔氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前完善血清降鈣素（351 ng/L）及甲狀腺B超檢查（低回聲，大小50 mm×25 mm，邊界尚清，血運(yùn)豐富），后行甲狀腺全切及右側(cè)改良式頸淋巴結(jié)廓清掃術(shù)，病理提示甲狀腺右側(cè)葉MTC，伴2～5區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見圖1。

Fig.1 18F-FDG PET/CT images of a patient with MTC(male,77 years old)圖1 MTC患者（男，77歲）18F-FDG PET/CT顯像圖

3 討論

MTC起源于甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，能分泌血清降鈣素和CEA，75%為散發(fā)型，25%為遺傳型［4］。相對(duì)于PTC，MTC發(fā)病年齡較輕，早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，因此，臨床處理MTC與PTC的手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍不同，MTC要求甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃，所以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率非常重要。

超聲在甲狀腺腫瘤診斷方面發(fā)揮著重要作用，但目前關(guān)于MTC的超聲報(bào)道較少。較為一致的結(jié)論是，MTC的超聲表現(xiàn)有一定特征，如邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，縱橫比≤1，粗大鈣化較多見等，但其特異性均不高，診斷準(zhǔn)確率較低［2，5］，而且超聲在中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］及粗大鈣化的顯示方面［7］不及 CT。降鈣素是MTC敏感而特異的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于MTC的早期診斷、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷具有重要意義。有研究表明，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素，能顯著提高M(jìn)TC診斷準(zhǔn)確率［8］。

血清CEA雖然不是MTC特異性腫瘤標(biāo)志物，但約有70%患者血清CEA與降鈣素同步升高［9］。血清CEA不明原因升高在臨床較為常見，行PET/CT檢查即可全面了解全身病灶分布，準(zhǔn)確定位腫瘤及分期［10］。本研究中患者均有血清CEA不明原因升高而行PET/CT檢查，PET/CT檢查除外肺癌、結(jié)直腸癌等常見腫瘤后，還有助于發(fā)現(xiàn)MTC等少見腫瘤并準(zhǔn)確分期，有助于臨床選擇正確的手術(shù)方式及改善患者預(yù)后。

18F-FDG是PET/CT最常用的顯像劑，其SUVmax值可反映腫瘤病灶的代謝活性。MTC具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特性，生物學(xué)行為多樣，可表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的惰性腫瘤到高侵襲性腫瘤等多種類型［11］。因此MTC的SUVmax值可高可低。本研究結(jié)果顯示，2例MTC的18F-FDG攝取較低，可能因?yàn)?例腫瘤較小（0.6 cm），另1例生長(zhǎng)緩慢（PET/CT檢查前隨訪2年腫瘤大小未見明顯變化），所以糖代謝水平低，也有學(xué)者認(rèn)為這可能與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT）1-5低表達(dá)有關(guān)［12］；余 5例 FDG代謝程度較高，平均SUVmax為 5.8，1 例患者 SUVmax最高（9.1），可能與該病灶最大（5.5 cm）、增殖快、侵襲性增強(qiáng)有關(guān)。雙時(shí)相顯像及RI有助于腫瘤良惡性的鑒別，惡性腫瘤延遲顯像SUVmax會(huì)繼續(xù)升高，而良性疾病隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)降低。郭悅等［13］對(duì)1例分化良好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)，120 min延遲顯像病灶 SUVmax（3.9）較 60 min 時(shí)（4.9）降低約20%。本組早期顯像FDG代謝較低的2例MTC延遲顯像亦有下降，其余5例均有不同程度升高。然而，MTC的RI與腫瘤大小、分化程度及預(yù)后等因素的相關(guān)性，需要進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

綜上所述，F(xiàn)DG PET/CT顯像有助于發(fā)現(xiàn)MTC等引起血清CEA不明原因升高的少見腫瘤，而且對(duì)判斷腫瘤的生物學(xué)行為及全面評(píng)估轉(zhuǎn)移灶具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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