康復(fù)治療技術(shù)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展

王 慧，孔 莉，陳曉翔

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，a.康復(fù)科，b.風(fēng)濕免疫科，上海市200001

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種常見的慢性疾病，在全球范圍內(nèi)危害到0.5%～1%成年人的健康[1]。該病早期以四肢小關(guān)節(jié)對稱性腫痛反復(fù)發(fā)作、伴關(guān)節(jié)功能障礙為主；晚期則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形及功能障礙等。同時(shí)，患者罹患RA相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]，如心血管相關(guān)疾病、肺部相關(guān)疾病等，最終影響患者的日常生活和工作。

隨著生物制劑的廣泛應(yīng)用，RA的治療已經(jīng)取得很大進(jìn)步，但是仍然有相當(dāng)比例的患者并未達(dá)到臨床的完全緩解，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?？祻?fù)治療技術(shù)一般包括物理因子治療、運(yùn)動療法及作業(yè)療法等。近年的研究表明，康復(fù)治療技術(shù)可以作為一種輔助治療方式，幫助RA患者緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足。本文就康復(fù)治療技術(shù)在RA治療中的進(jìn)展做一綜述。

1 物理因子治療

隨著科技的發(fā)展，物理因子治療方式越來越多樣化、智能化和方便實(shí)用化。物理因子治療可增加局部血液循環(huán)、新陳代謝，使肌肉松弛，有抗炎、消腫和鎮(zhèn)痛作用。在急性期，患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、僵硬，血沉增快，C-反應(yīng)蛋白升高。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous nerve stimulation,TENS)、水療(熱水袋、熱浴)、熱敷(蠟療)、紅外線等溫?zé)嶂委煼赡軙又匮装Y反應(yīng)，因此不推薦使用此類治療方式，但是可以使用冰敷、低溫冷凍、短波等非熱效應(yīng)治療方法減輕局部炎癥，消除腫脹，減輕關(guān)節(jié)疼痛。在慢性期，患者病情穩(wěn)定，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫痛等癥狀消失。在排除治療禁忌癥的情況下可給予TENS、高頻電療、紫外線、紅外線、超聲波等治療，可以緩解肌肉痙攣，減輕關(guān)節(jié)的僵硬，防止畸形和恢復(fù)功能，提高生活的獨(dú)立性。

郭麗紅等[3]使用電針刺激RA大鼠模型后發(fā)現(xiàn)，大鼠踝關(guān)節(jié)直徑、血清和關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-17和IL-23表達(dá)水平降低。Zhu等[4]的動物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)，電針刺激對膠原誘導(dǎo)的大鼠關(guān)節(jié)炎模型具有抗炎作用，并且這些效應(yīng)可能是通過激活血管活性腸肽信號和重新建立Th17/Treg細(xì)胞之間的平衡實(shí)現(xiàn)的。Casimiro等[5]在臨床實(shí)驗(yàn)中指出，不論是傳統(tǒng)的TENS還是“針灸樣”TENS療效均優(yōu)于安慰劑組，可有效改善RA患者關(guān)節(jié)活動度、抓握能力，緩解患者疼痛等。Hirvonen等[6]開展的臨床試驗(yàn)提出，冷凍治療不僅能夠緩解RA患者的關(guān)節(jié)炎癥，減輕疼痛，還能增加患者的抗氧化能力。物理因子治療較藥物治療無副作用或者有很小的副作用，為RA患者提供安全有效的治療途徑。其他物理因子治療方式[7-8]在改善RA癥狀和緩解炎癥方面的有效性也得到證實(shí)，并逐漸地應(yīng)用于臨床。

2 運(yùn)動療法

運(yùn)動療法是旨在改善患病人群的健康狀況而進(jìn)行的有計(jì)劃的、結(jié)構(gòu)化的重復(fù)性功能鍛煉。在過去幾十年中，運(yùn)動療法的研究領(lǐng)域取得很大的進(jìn)步，證實(shí)科學(xué)的運(yùn)動療法對于治療RA患者的有效性，且無任何毒副作用。運(yùn)動療法的適應(yīng)癥包括血沉＜50 mm/h、體溫正常、運(yùn)動的關(guān)節(jié)局部沒有明顯腫痛、沒有急性嚴(yán)重的心血管疾病等。同時(shí)在進(jìn)行運(yùn)動療法治療時(shí)要注意監(jiān)測患者心率、呼吸、體溫及血壓情況，并注意罹患關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。

2.1 炎癥

目前臨床常用的炎癥檢測指標(biāo)包括C-反應(yīng)蛋白及一些炎性因子等，一般認(rèn)為C-反應(yīng)蛋白和炎性因子的升高可以間接反應(yīng)疾病的活動狀態(tài)和治療的效果。Wadley等[9]在RA患者中開展的研究表明，有氧運(yùn)動鍛煉可以顯著降低C-反應(yīng)蛋白的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用。Pereira Nunes Pinto等[10]在對34例女性志愿者(17例RA患者和17例非RA患者)進(jìn)行抗阻運(yùn)動鍛煉25 min后，發(fā)現(xiàn)她們體內(nèi)的IL-10和IL-1Ra增加，表明抗阻鍛煉可能有快速抗炎的作用。目前有研究認(rèn)為[11]，運(yùn)動鍛煉可以使肌肉細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，它可以作為一種肌肉細(xì)胞因子，通過觸發(fā)運(yùn)動后抗炎性細(xì)胞因子IL-10和IL-1Ra的釋放，而發(fā)揮免疫抑制和抗炎作用。以往的研究認(rèn)為[12]，血管內(nèi)皮細(xì)胞在特殊狀態(tài)下可以產(chǎn)生IL-6和黏附分子，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，因此推測運(yùn)動鍛煉另一個(gè)潛在抗炎機(jī)制可能是改善內(nèi)皮功能，從而減少炎癥的發(fā)生。運(yùn)動鍛煉能夠減少與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)的炎癥標(biāo)記物，如血管細(xì)胞間黏附分子和巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1，并且能夠促進(jìn)一氧化氮的生物利用度升高。Shin等[13]的研究證明，太極拳可以改善老年女性RA患者的內(nèi)皮功能障礙和動脈僵硬度。此外，運(yùn)動鍛煉可能調(diào)控炎癥相關(guān)的基因表達(dá)。Horsburgh等[14]指出，運(yùn)動鍛煉和炎癥基因的表觀修飾即DNA的甲基化密切相關(guān)，不論抗炎基因還是促炎基因都可能受到運(yùn)動鍛煉調(diào)控。這些研究證明運(yùn)動療法能夠顯著改善患者的炎癥反應(yīng)，并且可以調(diào)節(jié)患者免疫功能的異常。

2.2 關(guān)節(jié)功能

2.2.1 手功能

RA患者的腕關(guān)節(jié)和近端掌指關(guān)節(jié)是最常累及部位，掌指關(guān)節(jié)受累可導(dǎo)致骨間肌萎縮，患者的手部肌肉力量下降；并可由于手部活動產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形，如向尺側(cè)偏移、形成天鵝頸等，嚴(yán)重者可影響患者的工作和生活。近年來國外開展的一系列臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)[15-18]，RA患者手部強(qiáng)化伸展鍛煉(strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand,SARAH)可顯著改善患者的臨床癥狀，SARAH可以幫助藥物依賴的RA患者制定個(gè)體化、漸進(jìn)性的運(yùn)動計(jì)劃，除常規(guī)治療外，能有效幫助患者改善手功能，降低治療成本。國內(nèi)學(xué)者的一些臨床對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，手功能的運(yùn)動療法對RA患者有明顯療效[19-20]。表1詳細(xì)總結(jié)了幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)的手功能鍛煉方案。

2.2.2 大關(guān)節(jié)功能

當(dāng)RA侵犯到大關(guān)節(jié)時(shí)，常引起關(guān)節(jié)周圍腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)液滲出，使關(guān)節(jié)活動受限。急性期時(shí)患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，尤其是累及至膝關(guān)節(jié)時(shí)不宜下床活動，可予以床上康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，包括肌肉靜力收縮訓(xùn)練和四肢關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。急性期緩解后可進(jìn)行主動或被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，包括肘(膝)關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動以及肩(髖)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展等。通過影像學(xué)的觀察，近年的研究表明，運(yùn)動鍛煉能夠明顯延緩RA患者關(guān)節(jié)的損傷程度，降低患者骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性及減少藥物的使用劑量[21]。蔡華清等[22]開展的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)，功能鍛煉及個(gè)性化運(yùn)動能夠明顯改善RA患者預(yù)后及生活質(zhì)量。Law等[23]在一項(xiàng)初步試驗(yàn)中對8例RA患者和8例健康對照者分別進(jìn)行高強(qiáng)度、低沖擊有氧和下身抗阻運(yùn)動30 min，運(yùn)動后檢測受試者的血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白，使用多普勒超聲彩色分?jǐn)?shù)評估膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥，結(jié)果表明運(yùn)動訓(xùn)練不會造成關(guān)節(jié)明顯的損害。在另一項(xiàng)研究中，9例RA患者完成為期8周的進(jìn)行性運(yùn)動訓(xùn)練研究，并分別于運(yùn)動前，運(yùn)動1周、4周和8周時(shí)用相同的方式進(jìn)行評估，9例RA患者的關(guān)節(jié)也未出現(xiàn)明顯的損害；同樣，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練的8周后也無慢性影響，并且該結(jié)果還表明運(yùn)動鍛煉對患者體質(zhì)和身體功能具有積極作用。

表1 RA手功能相關(guān)運(yùn)動鍛煉項(xiàng)目

2.3 心血管疾病

RA常伴隨著身體功能障礙，罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，與正常人群相比，RA患者的死亡率明顯升高[24]。運(yùn)動鍛煉可以逆轉(zhuǎn)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，是控制RA炎癥的有效措施[25]。Metsios等[12]指出，個(gè)性化的耐力和有氧鍛煉可以改善微血管和大血管的功能，從而減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠促進(jìn)患者的身心健康。2012年巴西RA共識小組曾經(jīng)推薦的有氧運(yùn)動包括騎自行車、散步、跑步和游泳等。他們建議每周至少兩次20 min以上的有氧運(yùn)動，有助于降低RA相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism,EULAR)在2015/2016年更新的對RA管理心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的建議中提出，常規(guī)適度的鍛煉可以減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減輕炎癥反應(yīng)，減輕患者的體質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量[26]。

2.4 其他癥狀

RA患者隨著疾病的進(jìn)展還會出現(xiàn)疼痛、疲勞[27]以及伴隨出現(xiàn)的抑郁癥狀，并且三者之間相互影響，形成惡性循環(huán)。慢性炎癥可以引起RA患者持續(xù)疼痛，并且這種疼痛會顯著影響患者的情緒和社會心理。Park等[28]在一篇關(guān)于康復(fù)治療RA患者疼痛的系統(tǒng)綜述中指出，自2005年至2015年的10余年中，有9篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)指出，與對照組比較，物理療法和運(yùn)動療法在常規(guī)風(fēng)濕疾病的處理基礎(chǔ)上明顯減輕RA患者的疼痛。

在RA患者人群中，約有40%～80%的患者會在疾病的過程中感到疲勞、乏力，及持久的虛弱；許多患者無法繼續(xù)就業(yè)，影響日常生活，更加容易患上抑郁癥[29]。近年的一些研究證實(shí)，適度的運(yùn)動療法結(jié)合藥物治療可以在很大程度上降低患者的疲勞感，尤其是一些以健康為中心的個(gè)體化的物理因子治療方法和在日常生活中進(jìn)行的適度的鍛煉，對緩解RA患者的疲勞狀態(tài)很有幫助，可以在很大程度上提高患者的生活質(zhì)量[30]。因此，RA患者的管理不應(yīng)只關(guān)注關(guān)節(jié)癥狀，也應(yīng)關(guān)注其整體系統(tǒng)和心理社會的影響。

2.5 運(yùn)動處方

目前關(guān)于RA患者運(yùn)動治療方案尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為RA患者的運(yùn)動處方可以依據(jù)患者所處疾病的時(shí)期制定。根據(jù)DAS28評分將疾病活動程度分為高活動期、中度活動期、低度活動期以及緩解期，在臨床中一般將高、中度活動期歸為疾病的急性期，低度活動期和緩解期為疾病的慢性期?；颊呒毙云诳祻?fù)目標(biāo)為控制炎癥、減輕腫脹、減輕疼痛不適，防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮等；慢性期目標(biāo)是預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、改善功能障礙、減少關(guān)節(jié)外并發(fā)癥。康復(fù)計(jì)劃包括全身的有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練、體操、SARAH[15-18]、大關(guān)節(jié)的床上訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。在急性期時(shí)，運(yùn)動強(qiáng)度以運(yùn)動鍛煉不引起患者明顯疼痛的低強(qiáng)度為主；在慢性期則以中等強(qiáng)度為主。運(yùn)動鍛煉時(shí)心率不超過70%～80%最大心率，但是＞55%最大心率的有氧運(yùn)動鍛煉時(shí)間不應(yīng)低于20 min[31]，運(yùn)動后無持續(xù)疲勞感、疼痛感等不適，每次鍛煉30～50 min?；颊邞?yīng)每周進(jìn)行3～5次的運(yùn)動鍛煉，療程至少要持續(xù)2～3個(gè)月。

3 作業(yè)療法

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要累及手、膝、足等關(guān)節(jié)，從而影響患者日常生活、工作和社會活動的進(jìn)行。Ekelman等[32]對2007至2013年間發(fā)表的6項(xiàng)系統(tǒng)綜述進(jìn)行評估，結(jié)果表明，有足夠的證據(jù)支持作業(yè)療法的使用可以減輕疼痛，緩解炎癥和提高握力等。Macedo等[33]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)研究表明，有針對性的作業(yè)療法可以幫助RA患者改善日常生活活動能力，克服工作相關(guān)能力缺失的障礙。作業(yè)療法可以根據(jù)患者功能障礙的情況對患者進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，使患者適應(yīng)患病后的生活和工作狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。表2列出目前作業(yè)療法的分類和內(nèi)容。

表2 作業(yè)療法分類和治療內(nèi)容

4 小結(jié)

RA是一種以關(guān)節(jié)功能損害為主，同時(shí)可伴發(fā)全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥性疾病，因此，其治療應(yīng)該是多學(xué)科的綜合治療，應(yīng)由康復(fù)醫(yī)學(xué)專家和風(fēng)濕病學(xué)專家等多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)共同完成。一系列的科學(xué)研究證明，包括物理因子治療、運(yùn)動療法和作業(yè)療法在內(nèi)的康復(fù)治療技術(shù)能夠減輕RA患者的炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，降低心血管疾病及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的疲勞狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，是藥物治療和手術(shù)治療之外的另一有效療法。盡管康復(fù)治療技術(shù)在RA的治療上已經(jīng)取得有效的證據(jù)，由于以往的RA治療側(cè)重于藥物治療，康復(fù)治療技術(shù)在RA治療中的應(yīng)用一直存在不同的爭議，故仍需要更多的臨床研究來評估和完善康復(fù)治療方案，以提供最優(yōu)的臨床治療策略，增加康復(fù)治療技術(shù)在RA治療中的應(yīng)用，從而使更多的RA患者獲益。

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