肺康復(fù)對(duì)慢性精神分裂癥并發(fā)肺部感染患者穩(wěn)定期肺功能及日常生活能力的影響

阮秋香，李向哲，王 彤，董耿娟

1.常州市德安醫(yī)院內(nèi)臟康復(fù)科，江蘇常州市213000；2.蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇蘇州市215153；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇蘇州市215153；4.江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇南京市210029

慢性精神分裂癥患者較一般人群更易并發(fā)肺部疾病[1]。在精神科肺部感染發(fā)病率可達(dá)70%左右，進(jìn)一步影響患者的生活能力和生活質(zhì)量，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床多注重急性期的藥物治療，而穩(wěn)定期的肺功能康復(fù)常常受到忽視，不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，甚至加重疾病而影響預(yù)后。肺康復(fù)是肺部感染穩(wěn)定期的非藥物治療方案之一，可間接或直接改善患者的肺功能、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)、心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力。

肺康復(fù)是通過(guò)改善患者肌肉耐力與強(qiáng)度，促進(jìn)血液流通與循環(huán)，從而消除炎癥因子，修復(fù)受損的呼吸道，從根本上緩解臨床癥狀，提高其活動(dòng)能力，從而提高治療效果[3-4]。有研究顯示[5-6]，肺康復(fù)可改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸功能，提高生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作頻率，并降低醫(yī)療費(fèi)用。

本研究分析肺康復(fù)對(duì)該類患者的肺功能及ADL的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年7月本院精神科收住入院的慢性精神分裂癥并發(fā)肺部感染穩(wěn)定期患者62例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《國(guó)際疾病分類》第10版[7]；②肺部感染穩(wěn)定期參考由陸冉英等主編的《內(nèi)科學(xué)》第7版[8]及《2006年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》呼吸系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)服用抗精神病藥物，經(jīng)臨床治療后處于穩(wěn)定期；②簽署知情同意書(shū)并自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肢體活動(dòng)障礙；②并發(fā)其他嚴(yán)重軀體疾病，如冠心病、肝腎功能不全、低蛋白血癥或者全身感染；③有中-重度認(rèn)知障礙(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分＜20分)。

按入院先后順序?qū)?2例患者編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。兩組性別、年齡、精神病病程、肺部感染病程無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究已經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

由于本研究患者均為精神分裂癥患者，住院時(shí)間較長(zhǎng)，為了預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，兩組均接受常規(guī)臨床健康教育及綜合護(hù)理。精神病藥物的維持治療仍按照臨床醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行。在此基礎(chǔ)上，觀察組進(jìn)行肺康復(fù)2個(gè)月。

1.2.1 健康教育

健康宣教包括精神科臨床宣教(如針對(duì)精神疾病病因和癥狀的藥物治療，尤其是藥物劑量的增減所引起的情緒變化，防跌倒，防噎食窒息，心理護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等內(nèi)容)，肺部感染、排痰指導(dǎo)等相關(guān)疾病常識(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練的安全性及有效性。

1.2.2 肺康復(fù)[10]

①下肢肌肉訓(xùn)練：蹬車，轉(zhuǎn)速40～70次/min，每天10 min，每周5 d。②上肢肌肉訓(xùn)練：手搖車，上下肢運(yùn)動(dòng)同時(shí)在功率車進(jìn)行，每組5～10 min，每次重復(fù)2組，每天1次，每周5 d。③呼吸訓(xùn)練：三色球及氣球交替呼吸訓(xùn)練，每次5 min，每天4次，縮唇呼吸與腹式呼吸每次10 min，每天3次。④步行訓(xùn)練：步速50～80步/min，每次20 min，訓(xùn)練初始階段以患者心率加快或略感氣促為止，逐漸提高步行速度和持續(xù)時(shí)間，至心率達(dá)到靶心率，以亞極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)作為終止實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，即按年齡計(jì)算最大預(yù)計(jì)心率，達(dá)到(220-年齡)的85%或達(dá)到參考值(195-年齡)為止，每天1次，每周5 d。⑤呼吸操：由東南大學(xué)湘雅醫(yī)院自主研發(fā)的一套符合所有肺康復(fù)人群的體操，每天30 min，每周3～5 d。

在整個(gè)肺康復(fù)治療過(guò)程中，均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)所有訓(xùn)練患者的心率及血氧飽和度。訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到靶心率及血氧飽和度達(dá)90%以上方可有效。

1.3 療效評(píng)估

對(duì)所有患者身體狀況進(jìn)行常規(guī)檢查和康復(fù)評(píng)估。常規(guī)檢查包括胸部X線片、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血常規(guī)，以了解肺部感染是否處于穩(wěn)定期。康復(fù)評(píng)估內(nèi)容包括6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6-Minute Walk Test,6MWT)、改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC)、Zung焦慮自評(píng)量表和Zung抑郁自評(píng)量表等[11]。待實(shí)驗(yàn)結(jié)束后再次評(píng)估上述所有指標(biāo)。結(jié)合上述評(píng)定內(nèi)容，并根據(jù)患者臨床癥狀和胸片結(jié)果，對(duì)比兩組的整體療效。所有患者的評(píng)估均由統(tǒng)一培訓(xùn)過(guò)的康復(fù)師進(jìn)行。

1.3.1 6MWT

1級(jí)少于300 m，2級(jí)為300～374.9 m，3級(jí)為375～449.5 m，4級(jí)超過(guò)450 m。級(jí)別越低，心肺耐力越差。

1.3.2 MBI

總分＞60分為生活基本自理，40～60為生活需要幫助，20～40分生活需要很大幫助。

1.3.3 mMRC

0級(jí)：我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。Ⅰ級(jí)：我快速平地行走或者步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短。Ⅱ級(jí)：我平地走時(shí)比同齡人慢，或需要停下來(lái)休息。Ⅲ級(jí)：我在平地行走100 m左右或數(shù)分鐘需要停下來(lái)喘氣。Ⅳ級(jí)：穿脫衣出現(xiàn)呼吸困難。0～Ⅳ級(jí)對(duì)應(yīng)0～4分。

1.3.4 CRP水平

采用全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)(AU5800，美國(guó)BECKMAN COULTER公司)通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)血清炎性指標(biāo)CRP評(píng)價(jià)感染，正常值范圍0.068～8.200 μmol/L。超過(guò)正常值上限提示存在炎性反應(yīng)。

1.3.5 Zung焦慮/抑郁自評(píng)量表

焦慮：＜46分為正常，46～50分為輕度，＞50分為焦慮。抑郁：25～49分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，70分及以上分為嚴(yán)重。

1.3.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

整體治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)參考第7版《內(nèi)科學(xué)》及相關(guān)研究[8,12-14]。

顯效：咳嗽、咳痰、體溫等臨床癥狀改善與肺部濕啰音基本消失，痰量較少，肺部功能恢復(fù)明顯，呼吸困難不明顯，X線示炎癥陰影消失；MBI評(píng)分≥60分；6MWT距離為4級(jí)以上或者兩次絕對(duì)值之差≥70 m；mMRC評(píng)分≤Ⅱ級(jí)；CRP水平明顯下降至正常值或者下降50%以上；Zung焦慮/抑郁自評(píng)量表評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，且有很大的下降。

有效：咳嗽、咳痰、體溫等臨床癥狀與肺部濕啰音明顯好轉(zhuǎn)，痰量與X線炎癥陰影較治療前減少，偶見(jiàn)呼吸困難；MBI評(píng)分40分以下；6MWT距離為3級(jí)；mMRC評(píng)分≤Ⅲ級(jí)；CRP明顯下降至正常值或者下降30%以上；Zung焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分部分明顯下降，部分患者仍在正常范圍內(nèi)。

無(wú)效：臨床癥狀及上述各指標(biāo)無(wú)明顯改善；mMRC評(píng)分≥Ⅳ級(jí)；CRP水平無(wú)明顯下降甚至上升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行邏輯校對(duì)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0行統(tǒng)計(jì)描述與分析。計(jì)量資料以表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。治療后，對(duì)照組6MWT、MBI、CRP、mMRC評(píng)分、Zung焦慮及抑郁自評(píng)量表得分無(wú)明顯改善(P＞0.05)，觀察組上述指標(biāo)均改善(P＜0.05)，且均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3～表8。

表2 兩組臨床療效比較(n)

表3 兩組治療前后6MWT距離比較(m)

表4 兩組治療前后MBI比較

表5 兩組治療前后mMRC評(píng)分比較

表6 兩組治療前后CRP水平比較(μmol/L)

表7 兩組治療前后Zung焦慮自評(píng)量表得分比較

表8 兩組治療前后Zung抑郁自評(píng)量表得分比較

3 討論

慢性精神分裂癥患者由于受精神癥狀的影響，住院時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)空間和體能活動(dòng)減少，加之長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物影響免疫力，因而肺部感染率較高，以秋冬、冬春交接季發(fā)病率最高。尤其多見(jiàn)于抗精神病藥物劑量增加過(guò)快、劑量過(guò)大、年老體弱、精神衰退或?qū)λ幬锾貏e敏感等患者[15]。慢性精神分裂癥患者易發(fā)生肺部感染的另外一個(gè)重要原因是，長(zhǎng)期使用抗精神病藥物易誘發(fā)代謝綜合征，出現(xiàn)腹型肥胖，影響膈肌運(yùn)動(dòng)和心室的舒張，使肺泡通氣不暢，心室射血分?jǐn)?shù)下降，肺靜脈淤血，導(dǎo)致肺部易受細(xì)菌侵襲[16]。臨床上的常規(guī)藥物治療可以緩解患者的臨床癥狀，但并不能完全改善患者的膈肌下移和運(yùn)動(dòng)耐力減弱、肺功能下降等情況。大量研究已經(jīng)證實(shí)[17-21]，肺康復(fù)可有效改善膈肌功能、運(yùn)動(dòng)耐力，可直接提升臨床療效。所以在慢性精神分裂癥患者肺部感染穩(wěn)定期進(jìn)行肺康復(fù)無(wú)疑是最好的選擇。

2013年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)發(fā)布的《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中給出了肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，旨在提高患者的生理心理狀況，并促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)。其中運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)核心內(nèi)容，主要是通過(guò)呼吸肌的訓(xùn)練，擴(kuò)大肺容量，促進(jìn)毛細(xì)血管的密度增大，有效增強(qiáng)肌肉的氧化能力；借助抗阻訓(xùn)練減少肌肉抑制素的表達(dá)，從而增大肌肉體積，提高肌力，進(jìn)而增強(qiáng)肌肉耐力，提升機(jī)體的最大攝氧量，從而提高患者的心肺耐力，進(jìn)一步緩解患者的心理問(wèn)題，改善抑郁狀態(tài)[22-23]。

本研究提示，經(jīng)過(guò)肺康復(fù)，觀察組6MWT距離增加，MBI提高，mMRC評(píng)分降低，且均優(yōu)于對(duì)照組。因此，在臨床常規(guī)治療基礎(chǔ)上及早肺康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的肺通氣、肺換氣等肺功能，運(yùn)動(dòng)耐力及ADL也將隨之提升。在本研究中，治療后觀察組CRP水平降低，而對(duì)照組未見(jiàn)明顯下降，說(shuō)明肺康復(fù)訓(xùn)練可更有效降低CRP水平，減輕肺部炎性反應(yīng)，進(jìn)而提高患者的肺功能；對(duì)照組CRP未見(jiàn)明顯下降，其原因可能與患者本身處于疾病穩(wěn)定期、長(zhǎng)期口服精神病藥物影響機(jī)體本身對(duì)炎性因子的自我吸收、慢性炎癥因子持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等諸多因素有關(guān)。

本研究的肺康復(fù)治療均在康復(fù)師的督導(dǎo)下完成，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示該康復(fù)方案在慢性精神分裂癥患者肺部感染穩(wěn)定期人群中安全可行。但限于本研究的樣本量和療程，觀察組治療后MBI提升有限，考慮與本研究樣本量小、參與的時(shí)間較短有關(guān)；Zung焦慮/抑郁自評(píng)量表得分改善不多，考慮對(duì)于該類患者此項(xiàng)目并不是此次實(shí)驗(yàn)干預(yù)的重點(diǎn)，且慢性精神分裂癥穩(wěn)定期病程較長(zhǎng)，容易焦慮、抑郁并存及參與時(shí)間太短等多種因素有關(guān)?？s短住院時(shí)間未進(jìn)行臨床觀察，主要原因與我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策結(jié)賬時(shí)間有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)是確定患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的金標(biāo)準(zhǔn)[24-25]，有待于進(jìn)一步完善。

綜上所述，慢性精神分裂癥患者在穩(wěn)定期出現(xiàn)肺部感染較為常見(jiàn)，發(fā)病率高，在配合抗精神病藥物治療的同時(shí)，盡早開(kāi)展肺康復(fù)可有效減輕患者的臨床癥狀及體征，改善患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、情緒障礙，提升患者的ADL，值得臨床推廣。

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