同步間歇指令通氣聯(lián)合容量保證通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

潘煒祺 劉巧玉 湯展釗 陳素蘭

【摘要】 目的：比較同步間歇指令通氣聯(lián)合容量保證通氣（SIMV+VG）與同步間歇指令通氣（SIMV）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的治療效果。方法：選取2016年1月-2017年4月本院收治的NRDS早產(chǎn)兒77例，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃镾IMV+VG組（n=39）和SIMV組（n=38），兩組均應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS），均采用嬰兒呼吸機(jī)通氣治療，SIMV+VG組采用SIMV+VG模式，SIMV組采用SIMV模式。比較兩組應(yīng)用PS前、應(yīng)用PS后1 h、通氣12 h的平均氣道壓，比較兩組有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：應(yīng)用PS前，兩組平均氣道壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用PS后

1 h、通氣12 h，兩組平均氣道壓均逐漸下降，且SIMV+VG組均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；SIMV+VG組有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間為46.75（35.63，64.17）h，短于SIMV組的65.57（43.85，113.24）h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.313，P=0.021）。結(jié)論：在NRDS的治療中，SIMV+VG模式與SIMV模式相比較，能縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，更有效地降低平均氣道壓，更為安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 同步間歇指令通氣； 容量保證； 新生兒呼吸窘迫綜合征

【Abstract】 Objective：To compared the effects of synchronized intermittent mandatory ventilation combined with volume guarantee（SIMV+VG） and synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV） in treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Method：A total of 77 cases of premature infants with NRDS admitted in our hospital from January 2016 to April 2017 were selected.According to the order of admission，they were divided into SIMV+VG group（n=39） and SIMV group（n=38）.They were treated with pulmonary surfactant（PS），and all of them were treated with ventilatory ventilation in infants，the SIMV+VG group received SIMV+VG model，and SIMV group received SIMV model.The average airway pressure was compared between two groups before PS，1 h after PS and 12 h of ventilation，and the duration of invasive ventilation in two groups was compared.Result：Before PS，the average airway pressure in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）；1 h after PS and 12 h of ventilation，the average airway pressure in two groups decreased gradually，and the SIMV+VG group were all lower than those of SIMV group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The duration of invasive ventilation in SIMV+VG group was 46.75（35.63，64.17）h ，which was shorter than 65.57（43.85，113.24）h of SIMV group，the difference was statistically significant（Z=-2.313，P=0.021）.Conclusion：In the treatment of NRDS，compared with SIMV mode，SIMV+VG mode can shorten invasive ventilation time，reduce airway pressure more effectively，it is more safe and effective，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Synchronized intermittent mandatory ventilation； Volume guaranteed； Neonatal respiratory distress syndrome

First-authors address：Nanhai Maternity and Childrens Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.015

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉MD），是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)危重疾病，隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，小胎齡的早產(chǎn)兒存活率也逐漸上升，但支氣管發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高[1]。機(jī)械通氣作為有效的救治手段，在救治危重新生兒的同時(shí)，也會(huì)造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[2-3]。選擇一種更加安全有效的通氣模式顯得尤為重要。因此，本院在治療NRDS早產(chǎn)兒的過(guò)程中，分別采用了同步間歇指令通氣聯(lián)合容量保證通氣（SIMV+VG）及同步間歇指令通氣（SIMV）的治療方式，并對(duì)兩種方式的治療效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年4月本院NICU收治的NRDS早產(chǎn)兒77例。入選患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒生后不久呼吸≥60次/min，呼氣性呻吟，吸氣性三凹征，呼吸困難進(jìn)行性加重，胸部X光片證實(shí)為NRDS，查體雙肺呼吸音減弱[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一點(diǎn)均予以排除）：無(wú)須進(jìn)行有創(chuàng)通氣患兒；合并呼吸道畸形、復(fù)雜先天性心臟病、宮內(nèi)感染性肺炎、胎糞吸入綜合征、肺出血、重度窒息患兒；家屬拒絕使用肺表面活性物質(zhì)（PS）治療；治療中途放棄治療或要求轉(zhuǎn)院。所有入選病例中男49例，女28例；胎齡27～36周，平均（31.84±2.13）周，出生體重760～3 100 g，平均（1 699.22±462.22）g，剖宮產(chǎn)

47例，經(jīng)陰道分娩30例。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃镾IMV+VG組（n=39）和SIMV組（n=38）。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒均采用嬰兒呼吸機(jī)通氣治療（型號(hào)：SLE5000），該機(jī)有SIMV及SIMV+TTV（即SIMV+VG）模式選擇?；純涸谌朐? h內(nèi)均應(yīng)用PS固爾蘇（意大利凱西制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20080429）200 mg/kg氣道內(nèi)注入。呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：（1）SIMV+VG組采用SIMV+VG模式。吸氣峰壓（PIP）20～25 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）4～6 cm H2O，吸氣時(shí)間（Ti）0.3～0.4 s，呼吸頻率（RR）25～30次/min，目標(biāo)潮氣量（VT）4～6 mL/kg，吸氧濃度（FiO）30%～60%；（2）SIMV組采用SIMV模式。PIP 20～25 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.3～0.4 s，RR 25～30次/min，F(xiàn)iO2 30%～60%[5]。在通氣治療過(guò)程中，根據(jù)臨床癥狀及動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，動(dòng)脈血?dú)夥治鼍S持目標(biāo)：pH值 7.35～7.45，PaO2 50～70 mm Hg，PaCO2 40～60 mm Hg，SaO2 90%～95%。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道癥狀改善，無(wú)呼吸窘迫癥狀，自主呼吸存在，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，且PIP≤18 cm H2O，PEEP 2～4 cm H2O，RR≤10次/min，F(xiàn)iO2≤40%[5]。呼吸機(jī)調(diào)節(jié)過(guò)程中，氧濃度調(diào)節(jié)與平均氣道壓的關(guān)系[6]，見(jiàn)表1。在即將應(yīng)用PS時(shí)，記錄當(dāng)時(shí)平均氣道壓數(shù)值，隨后立即應(yīng)用PS，半小時(shí)后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)用PS后1 h記錄當(dāng)時(shí)的平均氣道壓數(shù)值，通氣12 h后再次記錄當(dāng)時(shí)的平均氣道壓數(shù)值，待病情好轉(zhuǎn)，達(dá)撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，拔除氣管插管改無(wú)創(chuàng)通氣（本研究中無(wú)撤機(jī)失敗重新有創(chuàng)通氣的案例），治愈后統(tǒng)計(jì)有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布時(shí)用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表2。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓比較 應(yīng)用PS前，兩組平均氣道壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用PS后1 h、通氣12 h，兩組平均氣道壓均逐漸下降，且SIMV+VG組均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.3 兩組有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間比較 SIMV+VG組有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間為46.75（35.63，64.17）h，短于SIMV組的65.57（43.85，113.24）h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.313，P=0.021）。

3 討論

NRDS為早產(chǎn)兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，胎齡越小，發(fā)病率越高[7]。其發(fā)病機(jī)理主要是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺泡表面張力降低，影響V/Q比值，血流未得到充分氧合，從而引起新生兒缺氧[8-9]。氣道內(nèi)注入外源性肺表面活性物質(zhì)及機(jī)械通氣是目前治療NRDS的有效方法[10-11]。

適用于新生兒的呼吸機(jī)通常具備壓力限制、時(shí)間切換和持續(xù)恒流的特點(diǎn)[12]。常用的常頻通氣模式無(wú)法有效控制潮氣量，對(duì)于NRDS的患兒尤為明顯。和正常新生兒相比，NRDS患兒的肺順應(yīng)性明顯降低[13]。而氣道內(nèi)注入外源性肺表面活性物質(zhì)后，肺順應(yīng)性可有不同程度的改善，同等壓力參數(shù)下的潮氣量可明顯升高[14]。潮氣量過(guò)低時(shí)，可導(dǎo)致肺泡萎陷，而潮氣量過(guò)高，則可導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，發(fā)生容量損傷，增加氣漏、BPD等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[15-16]。因此，采用更安全有效的通氣方式，對(duì)于減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，具有重要的意義。

而容量保證壓力控制的通氣模式則可以有效避免傳統(tǒng)通氣模式潮氣量不可控的缺點(diǎn)[17]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PS前兩組平均氣道壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。應(yīng)用PS后，肺順應(yīng)性得到改善，在原呼吸機(jī)參數(shù)下，潮氣量明顯升高。SIMV模式通氣下，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)。而SIMV+VG組由于設(shè)定了目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)可根據(jù)患兒每次呼出潮氣量，計(jì)算出達(dá)到目標(biāo)潮氣量所需的壓力，在設(shè)定壓力上限的范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣峰壓，從而降低平均氣道壓[18]。結(jié)果顯示，應(yīng)用PS后1 h、通氣12 h，SIMV+VG組均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了容量保證壓力控制的通氣模式下，呼吸機(jī)的動(dòng)態(tài)壓力調(diào)節(jié)方式能迅速有效地找到最適的壓力，效率明顯優(yōu)于人工調(diào)節(jié)。正因如此，SIMV+VG組可更早達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示SIMV+VG組有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間為46.75（35.63，64.17）h，短于SIMV組的65.57（43.85，113.24）h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.313，P=0.021）。有研究認(rèn)為容量保證通氣模式肺損傷更少，可減少早產(chǎn)兒BPD、視網(wǎng)膜病變（ROP）及顱內(nèi)出血（IVH）的發(fā)生率[19-20]，因本研究樣本較小，并發(fā)BPD、ROP及IVH的病例少，故有待更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的SIMV模式，SIMV+VG模式可減少NRDS患兒的有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低通氣時(shí)的平均氣道壓，安全有效，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-06） （本文編輯：董悅）