超聲造影在評(píng)價(jià)膀胱癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值

膀胱癌是老年人常見的疾病之一，其中男性比女性更為普遍。術(shù)前對(duì)膀胱癌分期有助于臨床制定相應(yīng)的手術(shù)方案，臨床采用膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)作為膀胱癌的初步檢查，但對(duì)于腫瘤的侵犯層次及范圍主要依賴于影像學(xué)檢查，特別是CT檢查[1]。本研究擬應(yīng)用超聲造影（CEUS）對(duì)膀胱癌行術(shù)前分期，并與病理結(jié)果對(duì)比，探討超聲造影在膀胱癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年10月—2017年6月我院檢查出膀胱癌并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的住院患者52例患者共63個(gè)膀胱腫瘤病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次就診于本院并在本院手術(shù)；（2）在本院超聲科保存有完整的影像學(xué)資料；（3）有明確的術(shù)后病理診斷。其中男性48例，女性4例，年齡42～81歲，平均（58.12±15.6）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 本研究使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，造影探頭為C5-1凸陣探頭，頻率2～4 MHz ，機(jī)械指數(shù)（mechanical index MI）調(diào)至0.08，造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前用生理鹽水5 ml將造影劑稀釋振蕩形成微氣泡混懸液。

患者檢查前飲水適度充盈膀胱，容量為（200±50）ml，患者取仰臥位，CEUS前常規(guī)超聲多切面掃查膀胱各壁情況，檢查病灶的大小、數(shù)目、回聲，彩色多普勒觀察病灶內(nèi)血流情況。隨即進(jìn)入造影模式，經(jīng)患者前臂淺靜脈快速團(tuán)注造影劑SonoVue1.0 ml，繼而快速注入生理鹽水5 ml。連續(xù)觀察病灶的造影劑分布和回聲強(qiáng)度變化，動(dòng)態(tài)采集病灶增強(qiáng)圖像3～4 min。然后回放錄像，由兩名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師共同分析并作出造影診斷。

1.2.2 方法 《中國(guó)超聲造影臨床應(yīng)用指南》[2]中及相關(guān)文獻(xiàn)[3]CEUS判斷膀胱癌的影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)為：Ta-1期：腫瘤灌注相明顯早于膀胱基底部肌層，增強(qiáng)強(qiáng)度也高于基底部幾周邊膀胱壁肌層組織，消退時(shí)間近似正常膀胱肌層，腫瘤基底部膀胱壁顯示清楚連續(xù)性好，呈亮線征；T2a期：＜1/2膀胱肌層與腫瘤造影灌注同步，增強(qiáng)強(qiáng)度一致；T2b期：＞1/2膀胱壁與腫瘤造影灌注同步，增強(qiáng)強(qiáng)度一致；T3-4期：膀胱壁全層或周圍組織被增強(qiáng)的腫瘤組織替代。

TNM病理分期標(biāo)準(zhǔn)：按照2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ta期：非浸潤(rùn)性的表淺腫瘤；T1期：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織；T2a期：腫瘤侵犯淺肌層；T2b期：腫瘤侵犯深肌層；T3-4期：腫瘤侵犯膀胱周圍組織。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，分析CEUS方法的靈敏度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。CEUS方法與病理結(jié)果之間的一致性采用Kappa分析，Kappa值＝0.81～1.00表示具有高度一致性。

2 結(jié)果

63個(gè)膀胱癌經(jīng)術(shù)后病理證實(shí) Ta-1期4例，T2a期28例，T2b期26例，T3-4期5例。超聲造影術(shù)前檢查結(jié)果與病理對(duì)照，總的對(duì)照符合率為87%，其中Ta-1期6例，T2a期27例，T2b期24例，T3-4期6例；CEUS對(duì)不同分期膀胱癌的診斷符合率分別為： Ta-1期的診斷符合率是94%，T2a期的診斷符合率是89%，T2b期CEUS的診斷符合率是94%，T3-4期的診斷符合率是98%。經(jīng)診斷試驗(yàn)的一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.824 ，有高度一致性。見圖1，2所示及表1，2所示。

3 討論

圖1 A為二維超聲聲像圖，示結(jié)節(jié)基底部與膀胱壁分界清楚 B 為膀胱超聲造影，顯示結(jié)節(jié)基底部膀胱壁連續(xù)呈亮線，黏膜層回聲強(qiáng)于肌層，擬定分期Ta-1。病理最后診斷膀胱癌，侵及上皮下結(jié)締組織，分期為T1

圖2 A為二維超聲聲像圖，示結(jié)節(jié)基底部與膀胱壁分界不清 B 為膀胱超聲造影，顯示結(jié)節(jié)整體均勻高增強(qiáng)，＜1/2膀胱壁與結(jié)節(jié)同時(shí)增強(qiáng)，擬定分期T2a。病理最后診斷膀胱癌，侵及淺肌層，分期為T2a

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，臨床上至少50%有膀胱癌病史的患者治療后復(fù)發(fā)[5]，而膀胱癌的分級(jí)與膀胱癌的復(fù)發(fā)及手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)，若膀胱癌局限在黏膜層或黏膜下層，臨床常經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，若腫瘤已經(jīng)侵犯肌層，則應(yīng)考慮行根治性的膀胱切除術(shù)，所以術(shù)前對(duì)膀胱癌進(jìn)行分期對(duì)臨床治療方案的選擇尤為重要。臨床一般采用膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)作為膀胱癌的初步檢查，但膀胱鏡只對(duì)膀胱壁內(nèi)的病灶顯示較好，若遇到膀胱內(nèi)出血、有血凝塊堆積則影響膀胱鏡的顯示效果，且不能檢查腫瘤是否侵犯肌層及侵犯深度，更不能探測(cè)腫瘤是否有膀胱外的侵犯及轉(zhuǎn)移。目前，CT和MRI通常用于膀胱癌分期的判斷以彌補(bǔ)膀胱鏡檢查的不足，若遇到膀胱內(nèi)有積血或血凝塊的時(shí)候，則增強(qiáng)CT及CEUS能明確的判斷膀胱內(nèi)的病灶是否是腫瘤性病變[6-8]。

表1 T2a期膀胱腫瘤CEUS檢查方法與病理分期對(duì)照[28個(gè)（%）]

表2 T2b期膀胱腫瘤CEUS檢查方法與病理分期對(duì)照[26個(gè)（%）]

超聲造影劑是一種純血池顯影劑，目前國(guó)內(nèi)用的超聲顯影劑聲諾維能清楚的顯示病灶內(nèi)外的血流灌注情況，被譽(yù)為繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命[9-13]，隨著超聲造影技術(shù)近幾年快速?gòu)V泛的應(yīng)用于超聲診斷，有效的提高了超聲的準(zhǔn)確率，尤其是腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷及鑒別診斷。而且超聲造影劑使用安全方便，較CT顯影劑使用劑量少，能動(dòng)態(tài)的對(duì)病灶內(nèi)的微血流灌注情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。本研究從CEUS著手，探討超聲造影對(duì)膀胱癌進(jìn)行分期并與術(shù)后病理對(duì)照研究。

研究表明超聲造影術(shù)前檢查結(jié)果與病理對(duì)照，總的對(duì)照符合率為87%，與病理分析結(jié)果有高度一致性，Kappa=0.824。其中Ta-1期均表現(xiàn)為腫瘤基底部與膀胱壁分界清楚，呈線狀高增強(qiáng)，T3-4期表現(xiàn)為腫瘤向膀胱壁外侵犯累計(jì)周圍組織研究顯示Ta-1期CEUS的診斷符合率是94%，T3-4期CEUS的診斷符合率是98%，這是因?yàn)門a-1期及T3-4期膀胱腫瘤，CEUS檢查能較好的顯示病變的浸潤(rùn)深度及范圍，也可能是病變?cè)缙?，很多患者并無(wú)明顯癥狀，大部分患者是因?yàn)檠蚯皝?lái)就診，隨著現(xiàn)在患者就診意識(shí)的提高，晚期轉(zhuǎn)移的患者前來(lái)就診的占少數(shù)，所以本樣本量的大量患者在T2期，而Ta-1和T3-4期樣本量較少。由表1，2中可以看出T2a期CEUS的診斷靈敏度、特異度、符合率陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是86%、91%、89%、89%、89%，T2b期CEUS的診斷靈敏度、特異度、符合率陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是88%、97%、94%、96%、92%，這說(shuō)明 CEUS在二維超聲多切面掃查顯示的基礎(chǔ)上能清晰的顯示膀胱腫瘤的形態(tài)、大小及腫瘤的肌層侵犯層次及血流灌注情況，為T2分期判斷提供重要依據(jù)，但CEUS也存在著受患者膀胱充盈狀況影響，不能同時(shí)顯示多個(gè)病灶，診斷的準(zhǔn)確性也受操作者經(jīng)驗(yàn)及機(jī)器性能的影響，故CEUS對(duì)T2期的分期判斷也存在一定偏差。從病理上分析，膀胱腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤內(nèi)部新生血管的生成，在病理上惡性腫瘤內(nèi)部及周邊可見很多畸形血管和新生微血管，存在動(dòng)靜脈瘺、新生血管壁缺乏肌層，沒有彈性，隨著病情的推移，有的膀胱腫瘤內(nèi)部可見走形迂曲的終末細(xì)小動(dòng)脈，微血管盤繞，血管床擴(kuò)張，竇狀隙不成熟，血流緩慢淤滯，這些都是CEUS檢測(cè)到膀胱腫瘤高灌注的病理基礎(chǔ)[14]，由于膀胱癌對(duì)膀胱壁侵犯的深度不同，故CEUS顯示的腫瘤侵犯的膀胱壁的灌注情況不一。另超聲對(duì)膀胱腫瘤的檢查率與膀胱腫瘤的部位和大小有關(guān)，容易漏診位于膀胱頸部和頂部及直徑＜0.5 cm的腫瘤，需結(jié)合膀胱鏡檢查才能進(jìn)一步提高診斷率。

CEUS對(duì)膀胱癌的分期診斷具有安全、有效、實(shí)時(shí)、廉價(jià)等特點(diǎn)，可以較準(zhǔn)確的評(píng)估膀胱癌的侵潤(rùn)深度，清晰顯示腫瘤內(nèi)的血流灌注，提高了鑒別腫瘤與周圍組織差異性的診斷及鑒別診斷，有助于膀胱癌的分期評(píng)估，為術(shù)前手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。

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