高頻超聲對男性乳房腫塊的診斷體會

很多男性認(rèn)為乳房腫塊只有女性才會有，實則不然，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、藥物的應(yīng)用，近年來男性乳腺疾病的發(fā)病率不斷上升[1]。隨著公民健康意識的提高，因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、乳腺增大而就診的男性患者較前明顯增多。

本文收集2011年1月—2016年12月在我科行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的39例男性乳腺疾病患者的超聲影像資料和病理結(jié)果，現(xiàn)將其超聲聲像圖資料與臨床及病理資料進行比對和總結(jié)，旨在提高對男性乳腺疾病的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者年齡27～81歲，病程約2周～2年，其中右乳發(fā)病17例，左乳發(fā)病21例，雙乳發(fā)病1例。臨床表現(xiàn)有：觸及乳腺腫塊39例；伴乳房脹痛14例；乳頭溢液2例。

1.2 儀器

采用飛利浦IU22、飛利浦IU33、三星麥迪遜彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭7～12 MHz。

1.3 方法

乳腺檢查前無需特殊準(zhǔn)備，采用直接掃查法，患者取仰臥位，必要時輔以右前或左前斜位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，先觀察雙側(cè)乳腺及乳頭是否對稱，皮膚有無改變，并用雙手觸診，大致了解下有無腫塊以及腫塊質(zhì)地、活動度等情況，然后以乳頭為中心做輻射狀掃查及縱、橫掃查，注意動作輕柔，避免擠壓乳房。采用雙側(cè)乳腺對比觀察，注意病灶部位、大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲以及血流分布情況。掃查雙側(cè)腋窩，觀察腋下有無異常腫塊，淋巴結(jié)有無腫大、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血流分布情況。

2 結(jié)果

2.1 病理與超聲診斷結(jié)果

收集到經(jīng)病理證實的39例男性乳腺疾病患者包括：男性乳腺發(fā)育癥35例，脂肪瘤1例，男性乳腺發(fā)育合并脂肪瘤1例，乳腺癌2例。其中1例男性乳腺發(fā)育超聲誤診為乳腺癌，1例乳腺癌超聲誤診為男性乳腺發(fā)育，1例男性乳腺發(fā)育合并脂肪瘤，超聲漏診了脂肪瘤。本組男性超聲診斷總符合率為92.3%（36/39），見表1。

表1 超聲對男性乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率（與病理結(jié)果對照）

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn)

乳腺增生：本組病例單側(cè)發(fā)生者34例，雙側(cè)發(fā)生者1例，表現(xiàn)為乳暈周圍或乳頭下方腺體增厚，通常質(zhì)地偏軟，無包膜，但與皮下脂肪層及胸大肌分界清晰，聲像圖通常分二型[2]。Ⅰ型7例（占20%）為高回聲型，病灶呈梭形、長橢圓形，病灶與周圍組織對比明顯，內(nèi)部回聲與女性乳腺組織類似。Ⅱ型28例（占80%）呈扁平形或長橢圓形，內(nèi)部為低回聲，中間見細(xì)線狀強回聲光帶呈網(wǎng)絡(luò)狀均勻分布，邊緣一般較模糊，內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。本組9例患者伴有導(dǎo)管囊性擴張，表現(xiàn)為病灶內(nèi)見擴張的條狀或管狀低回聲。本組13例患者腋下見淋巴結(jié)，形態(tài)規(guī)則，不腫大，邊界清晰，內(nèi)部皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清，可見門狀分布的血流信號（圖1）。

圖1 男性乳腺增生Ⅱ型：左乳腺區(qū)橢圓形低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見線狀高回聲均勻分布

乳腺癌：本組患者均為單側(cè)發(fā)病，1例位于右乳外上象限，表現(xiàn)為腺體內(nèi)形態(tài)不規(guī)則低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均，部分見針尖樣或沙粒樣微鈣化點，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊緣呈毛刺或蟹足樣縱向生長，縱橫比大于1，腫塊后方衰減，與周圍組織分界不清[3]。彩色多普勒顯示為周邊血流繞行，內(nèi)部見穿支血流。該患者右側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為腋下見低回聲結(jié)節(jié)，呈圓形、橢圓形，部分結(jié)節(jié)相互融合呈不規(guī)則形，形態(tài)飽滿，回聲偏低，分不清皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，內(nèi)部見豐富血流信號偏心分布（圖2）。另1例位于左乳區(qū)乳暈下方，腫塊呈類橢圓形低回聲，邊界欠清，內(nèi)部未見明顯血流信號，同側(cè)腋下未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

乳腺脂肪瘤：本組1例，位于右乳外下象限皮下脂肪層內(nèi)，形態(tài)呈橢圓形，表面光滑，邊界清晰，內(nèi)部呈中高回聲，并可見多條線狀高回聲均勻分布，腫塊內(nèi)部及周邊未見血流信號。雙側(cè)腋下未見腫大淋巴結(jié)回聲。

2.3 誤診分析

超聲診斷為乳腺增生的患者中有34例與病理相符，2例誤、漏診病例如下：1例病理診斷為雙側(cè)乳腺增生合并右乳脂肪瘤，超聲漏診了脂肪瘤。另1例病理結(jié)果顯示為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，回顧其聲像圖顯示為病灶位于左乳區(qū)乳暈下方，類橢圓形低回聲，邊界欠清，內(nèi)部未見明顯血流信號，聲像圖與男性乳腺增生低回聲型類似，但仔細(xì)分析病灶局部呈浸潤性生長，因此對于單側(cè)發(fā)病的病灶一定要仔細(xì)分辨。

2例超聲診斷為乳腺癌可疑的患者中，1例與病理相符，另1例為老年男性，左乳單發(fā)病灶，聲像圖顯示腫塊邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部為低回聲，回聲欠均，邊緣見點狀血流信號，超聲診斷考慮腫塊性質(zhì)為惡性可能，病理結(jié)果顯示為男性乳腺增生。

圖2 男性乳腺癌：右乳腺區(qū)低回聲團塊，邊界較清晰，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比接近1，內(nèi)部回聲不均，邊緣呈毛刺樣生長

1例乳腺脂肪瘤患者與病理相符。值得注意的是乳腺腺體層內(nèi)脂肪瘤高回聲型與周圍腺體組織回聲相似，常不易被檢查者注意而引起漏診，本組中1例男性乳腺發(fā)育合并脂肪瘤，超聲檢查時漏診了脂肪瘤就屬于此種情況。

3 討論

男性乳腺主要以脂肪及少許殘存的乳暈下導(dǎo)管和間質(zhì)成分構(gòu)成，雖然男女乳腺解剖結(jié)構(gòu)不同，但乳腺疾病并非女性專屬，同樣也會發(fā)生在男性，只是發(fā)病率較低。男性乳腺疾病種類較多，超聲日常工作中常見的有男性乳腺發(fā)育癥、乳腺癌、乳腺脂肪瘤等。

男性乳腺發(fā)育癥是指來源于乳腺間質(zhì)或乳腺導(dǎo)管細(xì)胞的異常增生而致乳房腫大，在男性乳房疾病中最為常見[4]。通常表現(xiàn)為乳房進行性無痛性腫大，亦可表現(xiàn)為乳暈區(qū)腫塊伴觸痛。各年齡組均可發(fā)病，以青春期和老年男性多見，與體內(nèi)睪酮、雌激素、雄激素失調(diào)有關(guān)，通常被認(rèn)為是原發(fā)性的。 繼發(fā)性的乳腺增生可由腫瘤、肝臟疾病、類固醇、抗雄激素藥等多種疾病和藥物引起[5]。本組患者中有6例為年齡大于70歲的老年患者，其余患者臨床上未找到明確的原因。鑒于大部分繼發(fā)性乳腺增生患者，臨床可通過病史和臨床檢查基本能確診，未行超聲檢查，或者僅行超聲檢查，無病理結(jié)果可追溯，故被排除于取樣資料。

男性乳腺癌發(fā)病率不高，目前病因不明確，有學(xué)者認(rèn)為肝功能損害、放射線損傷、睪丸疾病、藥物等可引起內(nèi)分泌失調(diào)，是發(fā)病的危險因素[6]。本組資料中2例患者年齡分別為71歲和79歲，排除其余因素后認(rèn)為可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。男性乳腺癌最常表現(xiàn)為孤立的無痛性腫塊，不宜引起重視，往往就診時已處于晚期，本組有一例患者發(fā)現(xiàn)腫塊4月余，因不夠重視，待就診時已有右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)。由于男性乳腺的腺體薄，缺乏脂肪覆蓋，因此腫塊容易自行發(fā)現(xiàn)，但同時癌細(xì)胞也更易侵犯皮膚及深層組織。

脂肪瘤常見分布范圍依次為皮下脂肪層、腺體層、乳房后間隙[7]。形態(tài)通常為橢圓形、圓形或分葉狀，表面光滑，包膜完整而纖細(xì)，邊緣規(guī)則，界限清楚，內(nèi)部呈中高回聲或低回聲，并可見多條線狀高回聲均勻分布，腫塊內(nèi)部及周邊通常未見血流信號。乳腺檢查時醫(yī)生的注意力集中在腺體層，處于皮下脂肪層的結(jié)構(gòu)，如皮下脂肪瘤等往往會被忽略掉。回顧研究的病例，筆者發(fā)現(xiàn)乳腺脂肪瘤是男性乳腺疾病漏診最多的，尤其是合并乳腺增生的患者，部分首診超聲時只診斷了增生，而乳腺脂肪瘤常常復(fù)查或行其他檢查時發(fā)現(xiàn)；部分肥胖患者，乳腺去皮下脂肪層厚，位于皮下的脂肪瘤回聲與周圍組織類似，僅僅靠細(xì)薄的包膜分辨，此種情況也容易漏診。

男性乳腺癌和男性乳房發(fā)育癥有著相似的病灶位置，都在乳暈下，但是前者的病灶通常偏離乳頭，而后者的病灶一般在乳頭的正下方。男性乳腺癌多見于單側(cè)，而男性乳房發(fā)育癥雙側(cè)多見。乳腺脂肪瘤需注意與乳腺脂肪壞死相鑒別，兩者均來源皮下脂肪層，主要組織成分都為脂肪組織，乳腺脂肪壞死早期呈低回聲，容易與脂肪瘤區(qū)分，而晚期時病灶纖維化而回聲增高，此時容易與脂肪瘤混淆。但脂肪壞死腫塊沒有包膜，而脂肪瘤有包膜而邊緣銳利；再則脂肪壞死時該部位常有外傷史。

超聲不僅可以對男性乳腺腫塊的有無及性質(zhì)進行初步判斷，還可輔助臨床對于體積較小的乳腺腫塊行穿刺前定位。因男性乳腺區(qū)的生理特性，大部分腫塊觸診均較明顯，但是筆者碰到的一例肥胖患者，乳腺區(qū)脂肪層厚，臨床觸診時無明顯發(fā)現(xiàn)，行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)外側(cè)象限小結(jié)節(jié)，對于這種臨床觸診不清的結(jié)節(jié)，就需要超聲醫(yī)師標(biāo)記好腫塊位置，或直接在超聲引導(dǎo)下行穿刺檢查。

總之，超聲可以直觀顯示乳腺區(qū)有無包塊，以及腫塊的形態(tài)和內(nèi)部回聲，定量測量腫塊的大小，還可術(shù)前定位。但是超聲圖像的質(zhì)量受操作者的手法影響較大；且因乳腺腫塊的組織學(xué)特性，部分良、惡性腫物的鑒別存在著交叉和重疊現(xiàn)象[8]，這些是男性乳腺疾病超聲誤診及漏診的主要原因。因此我們檢查時需要仔細(xì)詢問病史。乳腺掃查時要按一定順序全方位掃查，尤其是漏診重災(zāi)區(qū)譬如乳暈區(qū)和乳腺邊緣區(qū)；觀察聲像圖時要逐層觀察，不僅只注意腺體層，同時也要觀察皮下組織層結(jié)構(gòu)及乳腺后間隙。超聲科醫(yī)師還應(yīng)該熟練掌握乳腺觸診，在檢查前先觸診，尤其是對懷疑有腫塊的地方，將超聲檢查與乳腺觸診結(jié)合可有效減少漏診及誤診的發(fā)生。

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