內(nèi)鏡下手術(shù)治療腕管綜合征的應(yīng)用分析

李俊杰，王欣，楊科躍，竺楓，潘佳棟，張健，李斯宏，黃耀鵬，王科杰，祝斌

（浙江省寧波市第六醫(yī)院 手外科，浙江 寧波 315000）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，保守治療效果欠佳的患者往往需要手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡下手術(shù)治療CTS經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及其微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快及療效明確等優(yōu)點(diǎn)，它已經(jīng)成為許多患者首選的手術(shù)方式，臨床推廣范圍也逐年增加[1-5]。既往研究認(rèn)為，繼發(fā)性CTS是內(nèi)鏡下手術(shù)的禁忌證，如繼發(fā)于腕部骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)畸形、占位性病變、感染性疾病及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的滑膜增生等[4，6]。但對于伴有腕部輕度滑膜增生的非繼發(fā)性CTS患者，內(nèi)鏡下手術(shù)是否可行、增生的滑膜應(yīng)該如何處理，尚存在爭議[2，7-10]。在2000年-2015年間，92例CTS患者（共119腕）在寧波市第六醫(yī)院手外科接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡下手術(shù)74例，開放性手術(shù)18例。其中，37例（共41腕）術(shù)前診斷為特發(fā)性CTS，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕部滑膜組織輕度增生，均行內(nèi)鏡下腕橫韌帶切開+滑膜切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好且獲得隨訪?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例（41腕）。其中，男4例（共6腕），女33例（共35腕），平均年齡53.2歲。所有患者均自訴有正中神經(jīng)手部支配區(qū)麻木不適，36例有夜間麻醒史，37腕出現(xiàn)不同程度大魚際萎縮。術(shù)前所有患腕Tinel征均（+）、36腕Phalen征（+）。術(shù)前電生理檢查均支持CTS診斷，但正中神經(jīng)損傷程度不同。所有患者均經(jīng)過3個(gè)月保守治療后無明顯緩解而手術(shù)。按濱田分型[11]：Ⅰ級4腕，Ⅱ級27腕，Ⅲ級10腕。按顧玉東CTS分型[12]：中度31腕，重度10腕。術(shù)前腕部B超提示8腕存在腕管內(nèi)滑膜水腫，未見滑膜組織大量增生及占位性病變，病史及腕關(guān)節(jié)X線檢查均不支持腕部骨折、脫位、關(guān)節(jié)炎及感染等診斷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方式 OKUTSU法腕橫韌帶切開+屈肌腱周圍增生滑膜切除。

1.2.2 手術(shù)過程 常規(guī)臂叢麻醉后上臂氣囊止血帶止血。在腕掌側(cè)近側(cè)腕橫紋水平、掌長肌腱尺側(cè)做長約1.5 cm的橫切口。于切口處鈍性分離至屈肌腱，在內(nèi)鏡（美國施樂輝公司生產(chǎn)）的引導(dǎo)下，將帶有管芯的半開放式金屬外套管沿中環(huán)指間長軸線、指淺屈肌腱淺層插入腕管至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣、皮下脂肪露出處為止。退出管芯，使用推刀由近端向遠(yuǎn)端完全切斷腕橫韌帶。牽開手術(shù)切口，于極度屈腕屈指位牽出指淺屈肌腱（附圖A），向遠(yuǎn)近端剪除屈肌腱腱周增生的滑膜組織，平均體積約為0.6 ml（附圖B）。在神經(jīng)外膜下注射得寶松針1.0 ml，止血、關(guān)閉切口。

附圖 手術(shù)切口和術(shù)中探及的增生滑膜及切除的滑膜組織Attached fig. Surgical incision and hyperplastic synovial membrane discovered during operation and resected synovial membrane

1.3 評價(jià)指標(biāo)

療效評價(jià)指標(biāo)：①麻醒率（致夜間麻醒的腕數(shù)占總腕數(shù)的百分比）及Tinel征、Phalen征陽性率（Tinel征、Phalen征陽性腕部占總腕數(shù)的百分比）；②測量患肢拇、示、中指末節(jié)指腹的平均兩點(diǎn)辨別覺[3，13]；③按Kelly分級法評價(jià)治療效果[12]；④手術(shù)并發(fā)癥：血管、神經(jīng)、肌腱損傷和疤痕痛等[5，12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后麻醒率、Tinel征陽性率和Phalen征陽性率之間的差異，使用配對樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后兩點(diǎn)辨別覺之間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

附表 患者手術(shù)前后癥狀、體征及療效評價(jià)匯總表 （n =41）Attached tabel Summary of the symptoms，signs and clinical effect of the patients before and after operation （n =41）

術(shù)后平均隨訪21.9個(gè)月（3～35個(gè)月）。按Kelly評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)后優(yōu)、良、一般和差的分別有27腕、12腕、1腕和1腕，優(yōu)良率為95.12%。附表顯示，患者麻醒率從術(shù)前的100.00%降低至術(shù)后的0.00%，Tinel征、Phalen征陽性率均從術(shù)前的100.00%降低至術(shù)后的2.44%（均P＜0.05）。患者末節(jié)指腹兩點(diǎn)辨別覺平均值降低至（3.5±0.9）mm（P＜0.05）。4.88%（2腕）的患者術(shù)后出現(xiàn)腕部柱狀痛，視覺模擬評分量表（visual analogue score，VAS）[13]評分約3分，無重要組織損傷。

3 討論

CTS是指各種原因?qū)е碌恼猩窠?jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓而引起的一系列癥狀，其典型臨床表現(xiàn)包括：手部橈側(cè)三指半麻木，夜間麻醒，晚期可出現(xiàn)大魚際萎縮，甚至對掌功能障礙。結(jié)合病史、體征及電生理等檢查，一般診斷不難。保守治療效果欠佳或者出現(xiàn)肌萎縮的中晚期CTS患者，應(yīng)該手術(shù)治療[6]。

自從1986年學(xué)者OKUTSU首次將通用皮下內(nèi)鏡（universal subcutaneous endoscope，USE）系統(tǒng)成功用于微創(chuàng)手術(shù)治療CTS，關(guān)于開放式手術(shù)與內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證的比較持續(xù)不斷[1，3，7，10，13-14]。作為治療CTS的經(jīng)典術(shù)式，開放式手術(shù)可在術(shù)野充分顯露的情況下完全切斷腕橫韌帶，解除正中神經(jīng)卡壓，對于繼發(fā)性CTS，還可以同時(shí)處理原發(fā)疾病，去除病因。但是，它的術(shù)后并發(fā)癥較多見，如疤痕明顯，腕部柱狀痛多見及恢復(fù)工作時(shí)間較長等[1，7，13]。對于內(nèi)鏡下手術(shù)，其正中神經(jīng)減壓效果也同樣明確，它的主要優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、外觀佳、術(shù)后恢復(fù)快、患者接受程度高及腕部柱狀痛發(fā)生率低，而它的不足是手術(shù)效果及并發(fā)癥受術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)影響較大，學(xué)習(xí)曲線相對較長[1，3，5，13]。

近年來的研究多認(rèn)為，對于特發(fā)性CTS，開放式手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)均適用，兩者的治療效果均較明確，主要區(qū)別在于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[1]。而繼發(fā)性CTS則是內(nèi)鏡下手術(shù)的禁忌證[4]，如繼發(fā)于腕部骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)畸形、占位性病變、感染性疾病及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。但是，對于伴有腕部屈肌腱周圍滑膜輕度增生，但又不符合繼發(fā)性CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，內(nèi)鏡是否適用、增生的滑膜組織該如何處理尚存在爭議[7，9-10，14-18]。

在本組數(shù)據(jù)中，65.85%（27/41）的患者手部麻木感完全消失，29.27%（12/41）的患者麻木感明顯緩解，按KELLY評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，整體優(yōu)良率達(dá)95.12%。術(shù)后所有患者的夜間麻醒癥狀均消失。除1腕外，其余患腕術(shù)后Tinel征、Phalen征均轉(zhuǎn)為陰性。無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生?；贾g(shù)后外觀佳、活動(dòng)良好。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①術(shù)前詳盡的詢問病史、仔細(xì)查體，完善X線及B超等常規(guī)檢查，必要時(shí)MRI檢查，排除繼發(fā)性CTS，明確手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)中仔細(xì)操作，注意推刀的推進(jìn)角度和深度，確保在完全切開腕橫韌帶的同時(shí)避開周圍的血管神經(jīng)和肌腱；③經(jīng)腕部切口、在屈腕屈指位牽出指淺屈肌腱，暴露遠(yuǎn)近端增生的腱周滑膜，予以切除。在平均21.9個(gè)月的隨訪中，未出現(xiàn)患者腕部滑膜再次增生及CTS復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于伴有腕部滑膜輕度增生的非繼發(fā)性CTS患者，內(nèi)鏡下手術(shù)同樣是可行的，只需在切開腕橫韌帶后，同時(shí)經(jīng)腕部皮膚切口暴露并切除屈肌腱周圍增生的滑膜，不需另做切口，也無需術(shù)中臨時(shí)改開放式手術(shù)。術(shù)后效果明確，外觀佳，值得臨床推廣。

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