關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療整體和局部鉗夾型股骨髖臼撞擊綜合征的療效比較

戴智敏

（浙江醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310013）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）是一種可引起慢性髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降的疾病。凸輪型FAI患者股骨近端形態(tài)異常，鉗夾型FAI患者伴有不同程度髖臼過度覆蓋[1]。鉗夾型FAI通常有局部和整體兩種形式。局部鉗夾型FAI是指髖臼前部或后部局部過度覆蓋，以前部過度覆蓋更為常見，其特征是指髖臼向頭側(cè)區(qū)位置前壁伸向后壁形成交叉[2]。整體鉗夾型FAI伴有畸形發(fā)生或相對(duì)罕見的髖臼前突，兩種情況下都表現(xiàn)出髖臼過度覆蓋形成的內(nèi)陷。雖然局部鉗夾型FAI常采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，但更嚴(yán)重的整體鉗夾型FAI由于面對(duì)牽引和進(jìn)入中央室和后髖臼緣的難題，實(shí)踐中較多采用手術(shù)切開復(fù)位[3]。盡管有關(guān)節(jié)鏡治療髖臼前突及手術(shù)切口復(fù)位治療髖臼和/或髖臼前突療效的研究報(bào)道[4-5]，但是目前尚未見研究探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療整體和局部鉗夾型FAI的療效。本研究旨在比較關(guān)節(jié)鏡治療整體或局部鉗夾型FAI的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2011年1月-2012年12月在本院接受針對(duì)FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的且有癥狀的患者。比較整體和局部鉗夾型FAI患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后臨床結(jié)局差異。整體鉗夾型FAI患者15例（男6例，40.0%），平均年齡（37.2±11.3）歲，局部鉗夾型FAI患者125例（男60例，48.0%），平均年齡（39.8±13.5）歲。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量[如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）]、臨床參數(shù)（如 Outerbridge軟骨分級(jí)和 Tonnis級(jí)）或外科手術(shù)（即髖臼成形術(shù)/邊緣修整，股骨成形術(shù)和盂唇再固定，清創(chuàng)或重建）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of the general information and operation situation between the two groups

局部鉗夾型FAI納入的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是Wiberg中心邊緣角（center edge angle，CEA）為25°～39°，且具有交叉標(biāo)志；整體鉗夾型FAI納入的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是CEA≥40°，且與髖臼窩底內(nèi)側(cè)到坐骨線有交叉跡象或沒有交叉跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、發(fā)育不良（CEA＜25°）、髖臼前突、Legg Perthes病癥、骨壞死及放射學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎（Tonnis 3）。術(shù)前的臨床和影像學(xué)資料、手術(shù)結(jié)果和手術(shù)操作流程通過患者醫(yī)療記錄獲得，術(shù)后第3、12和24個(gè)月非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評(píng)分（non arthritic hip score，NAHS）和李克特LIKERT五分量表（1分為非常不滿，5分為非常滿意）通過問卷調(diào)查獲得。比較兩組并發(fā)癥、翻修手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，包括：標(biāo)準(zhǔn)化骨盆正位、患髖側(cè)位、患髖蛙式位X線片。手術(shù)采用全身麻醉+肌松劑，經(jīng)由同一名高年資主任醫(yī)師主刀?；颊呷⊙雠P位，骨科牽引床0°外展、15°內(nèi)旋、10°屈曲位牽引患肢，牽開關(guān)節(jié)約1 cm，牽引時(shí)間不超過2 h。手術(shù)采用前外側(cè)、前方以及后外方的三通道技術(shù)。術(shù)中探查髖關(guān)節(jié)中央和周圍間室，在中央間室處理單純鉗夾型FAI，行髖臼周邊骨贅切除清理，髖臼盂唇（主要是前外側(cè)盂唇）清理或修補(bǔ)。修補(bǔ)器械采用Arthrex FASTak Ⅱ帶線錨釘。術(shù)后不放置引流，術(shù)后常規(guī)24 h使用一次抗生素。囑患者麻醉過后開始下肢功能鍛煉，術(shù)后1 d開始扶拐行走，拐杖使用2周。術(shù)后西樂葆片200 mg口服，2次/d鎮(zhèn)痛并防止異位骨化。并在術(shù)后復(fù)查X線片及CT。兩組患者術(shù)后康復(fù)方案相同，2周后下床活動(dòng)，并開始保護(hù)性低阻力運(yùn)動(dòng)，6周時(shí)穿橢圓運(yùn)動(dòng)鞋運(yùn)動(dòng)，并在術(shù)后第3個(gè)月允許跑步。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

整體鉗夾型FAI患者術(shù)前平均NAHS為（51.5±22.7）分（19～94分），術(shù)后第3、12和24個(gè)月的平均 NAHS分別為（64.2±19.0）、（66.0±26.4）和（74.1±16.6）分，術(shù)后第24個(gè)月時(shí)NAHS明顯高于術(shù)前（P=0.001），平均LIKERT量表滿意度為（4.2±1.2）分。1例患者（6.7%）進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hiparthroplasty，THA），無患者接受FAI翻修手術(shù)或并發(fā)癥。局部鉗夾型FAI患者術(shù)前平均NAHS為（55.5±17.1）分（9～93分），術(shù)后第3、12和24個(gè)月的平均NAHS分別為（67.9±18.8）、（76.3±17.7） 和（77.3±18.5） 分， 術(shù) 后 第 24個(gè)月時(shí)NAHS明顯高于術(shù)前（P=0.015）。整體組和局部組術(shù)后第24個(gè)月NAHS變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.955）。第24個(gè)月時(shí)平均LIKERT量表滿意度為（4.2±1.3）分。8例（6.4%）患者進(jìn)行THA置換術(shù)，3例并發(fā)癥[2.4%，包括2例輕度異位骨化（Brooker分級(jí)2）和1例瞬態(tài)陰部神經(jīng)失用癥]和2例FAI翻修手術(shù)（1.6%）。兩組患者術(shù)后24個(gè)月滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后第3、12和24個(gè)月NAHS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和附圖。兩組患者THA置換率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.912）。

表2 兩組患者結(jié)局比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the outcome between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者結(jié)局比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the outcome between the two groups （score，±s）

術(shù)后第24個(gè)月滿意度局部鉗夾型 FAI（n =125） 55.5±17.1 67.9±18.8 76.3±17.7 77.3±18.5 21.5±8.8 4.2±1.3整體鉗夾型 FAI（n =15） 51.5±22.7 64.2±19.0 66.0±26.4 74.1±16.6 22.2±6.9 4.2±1.2 t值 0.38 0.43 0.66 0.60 0.29 0.29 P值 0.461 0.432 0.223 0.301 0.955 0.926組別 術(shù)前NAHS 術(shù)后第3個(gè)月NAHS術(shù)后第12個(gè)月NAHS術(shù)后第24個(gè)月NAHS術(shù)后第24個(gè)月NAHS變化

附圖 兩組患者術(shù)后NAHS比較Attached fig. Comparison of NAHS between the two groups

3 討論

本研究通過比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療局部鉗夾和整體型鉗夾型FAI的療效差異，探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對(duì)整體鉗夾型FAI的療效。本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療整體鉗夾型FAI和局部鉗夾型FAI療效無顯著差異，兩組患者術(shù)后疼痛和功能都具明顯改善，且都具有中度滿意度。此外，關(guān)節(jié)鏡治療能夠安全治療整體鉗夾型FAI；并發(fā)癥僅發(fā)生在局部鉗夾型FAI，且并發(fā)癥率（2.4%）和嚴(yán)重程度均較低。兩組患者手術(shù)失敗率（患者術(shù)后接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后NAHS均顯著改善；然而，術(shù)前和術(shù)后平均得分偏低，表明病情較重和功能障礙顯著；但本研究結(jié)果不支持嚴(yán)重癥狀是手術(shù)的相對(duì)禁忌證。術(shù)后得分低可能是由于術(shù)前初始分?jǐn)?shù)較低及手術(shù)失?。ㄈ缰修D(zhuǎn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。

由于目前對(duì)整體鉗夾型FAI和局部鉗夾型FAI并無公認(rèn)的影像學(xué)定義，本研究將局部鉗夾型FAI定義為：CEA從25°～39°且存在交叉符號(hào)；整體鉗夾型FAI為CEA≥40°和髖臼窩底內(nèi)側(cè)延伸到坐骨線。交叉標(biāo)志通常作為局部前上壁完全覆蓋或髖臼后傾標(biāo)識(shí)，但這種放射標(biāo)記在發(fā)育不良中也可出現(xiàn)[6]，整體鉗夾型畸形常伴有一定程度髖臼后傾[7]。此外，對(duì)具有髖臼后傾指數(shù)（向頭側(cè)交叉的距離與整個(gè)髖臼的高度之比）＜0.2的向頭側(cè)交叉標(biāo)識(shí)是否具有病理性仍存在爭(zhēng)議[8]。交叉征可能是由異常髂前下棘引起的前髖臼完全覆蓋的高估[9]。

FAI手術(shù)療效研究的內(nèi)在挑戰(zhàn)是相關(guān)亞型的異質(zhì)性、手術(shù)結(jié)果和手術(shù)操作程序?？紤]到大部分患者都具有FAI兩種亞型，本研究對(duì)患者進(jìn)行了細(xì)分，而不只是籠統(tǒng)地研究鉗式FAI。雖然對(duì)這些混雜變量進(jìn)行調(diào)整較為復(fù)雜，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示兩組患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)、軟骨盂唇、成骨過程和術(shù)前NAHS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然兩組患者軟組織手術(shù)和股骨成形術(shù)的手術(shù)操作流程相似，但是髖臼成形術(shù)更廣泛，具有較大程度和整體位置的完全覆蓋。SAFRAN等[10]最近報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡成功治療髖臼前突，但僅限于上、前輪邊緣患者。這一結(jié)果是否適用無后端髖臼處理仍需進(jìn)一步研究。以往研究表明，與手術(shù)切口復(fù)位和小切口開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAI是有效的，且并發(fā)癥少[11]。開放切口復(fù)位手術(shù)是一種功能強(qiáng)大的方法，但與關(guān)節(jié)鏡的選擇相比，需要更多的軟組織的剝離和血液流失，并且大轉(zhuǎn)子截骨可能較為困難[11]。關(guān)節(jié)鏡延伸到治療整體性鉗畸形提供了與門診手術(shù)類似的好處，如出血量少、并發(fā)癥少、改善美觀和較快康復(fù)[12]。

綜上所述，整體鉗夾型FAI采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)安全有效，并且與關(guān)節(jié)鏡治療局部鉗夾型FAI療效相當(dāng)。

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