選擇性肺葉隔離通氣與單肺通氣對每搏量變異度影響的比較*

趙棟，呂華燕，徐軍，楊娜，樂新會，藍志堅

[浙江大學金華醫(yī)院（金華市中心醫(yī)院） 麻醉科，浙江 金華 321000]

胸腔鏡手術過程中通常需要雙肺通氣和單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）之間轉(zhuǎn)換通氣模式，容量監(jiān)測比較困難。研究表明，每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）可以準確反映開胸雙肺通氣下的容量變化[1]，也可以準確反映胸腔鏡手術患者單肺通氣下血容量的變化[2]。選擇性肺葉隔離（selective lobar collapse，SLC）通氣是一種介于雙肺通氣和單肺通氣之間的通氣模式，可以減少肺內(nèi)分流，明顯提高單肺通氣時的氧分壓，被應用于一部分胸腔鏡手術中。本研究通過對比SLC和OLV下SVV變化的觀察，探討其在胸腔鏡手術中容量監(jiān)測價值和影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月-2016年6月于我院心胸外科診斷為賁門癌或低位食管癌等行胸腔鏡左側(cè)進胸的手術患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，既往無異常手術麻醉史。所有患者均無其他肺部疾病，無肝、腎及心血管系統(tǒng)合并癥，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，由患者或其委托人簽署知情同意書。將患者按手術順序根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為單肺通氣組（OLV組）和選擇性肺葉隔離組（SLC組），每組30例。OLV組：男17例，女13例；年齡44～73（65.8±5.4）歲；體重45～76（62.8±10.5）kg。SLC組：男16例，女14例；年齡44～76（66.4±6.5）歲；體重51～82（65.4±8.6）kg。兩組患者的性別、手術時間、單肺通氣時間、出血量、術前血紅蛋白及白蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均予術前常規(guī)禁食，入手術室后開放外周靜脈，連接監(jiān)測儀，監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮測血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide，PETCO2）和心電圖（electrocardiogram，ECG）。于局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管15 cm監(jiān)測右心房壓力及采集混合靜脈血，左橈動脈穿刺置管連接Flotrac傳感器。兩組麻醉方法相同：麻醉誘導以舒芬太尼0.50μg/kg、維庫溴胺0.10 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg。麻醉誘導后置入管腔內(nèi)壁經(jīng)石蠟油潤滑的內(nèi)徑8 mm的單腔氣管導管，固定后將支氣管封堵器（杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品）插入單腔氣管導管內(nèi)，連接麻醉機行雙肺間歇正壓通氣。

1.2.2 通氣模式 兩組均采用定容呼吸模式，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～20次/min，吸入氧濃度100%，氧流量2 L/min，術中根據(jù)PETCO2及動脈血二氧化碳分壓（arterial blood pressure of carbon dioxide，PaCO2）調(diào)解呼吸參數(shù)，使得PaCO2盡量維持在正常水平。麻醉后雙肺通氣，側(cè)臥位后確定導管位置正確，繼續(xù)雙肺通氣10 min，切皮前10 min行肺隔離通氣，OLV組行左全肺隔離，術中右肺通氣，SLC組行左下肺隔離通氣，術中右肺+左上肺通氣。

1.2.3 肺隔離方法 兩組均采用支氣管封堵器，OLV組：全麻插管后在纖維支氣管鏡引導下將支氣管封堵器置入左主支氣管，使封堵器氣囊的上緣位于隆突下緣5.00 mm處。SLC組：全麻插管后在纖維支氣管鏡引導下將支氣管封堵器置入左主支氣管，再進一步推進一定距離，使封堵器氣囊的上緣位于左下肺支氣管開口以下1.00～2.00 mm。當改變體位至側(cè)臥位后，再次用纖維支氣管鏡定位確保位置正確。

1.3 觀察指標

記錄以下時間點的SVV、心排血量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和HR。平臥位麻醉后雙肺通氣10 min（T1）、轉(zhuǎn)成側(cè)臥位再雙肺通氣 10 min（T2）、進胸后單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣10 min（T3）和術畢關胸前雙肺通氣10 min（T4）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)多時點數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

OLV組及SLC組患者HR、SBP、DBP、CO、CI及SV在各時點均沒有明顯差異（P＞0.05）。OLV組及SLC組患者SVV在T1、T2、T3和T4時點兩組間比較均沒有明顯差異（P＞0.05）。OLV組及SLC組患者SBP、DBP在T3時較T1時明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。OLV組及SLC組患者SVV在T2與T1相比較均無明顯差異（P＞0.05）；在T3、T4時較T1時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；OLV組及SLC組患者SVV在T4與T3相比較均無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI及SV比較 （±s）Table 2 Compariosn of HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI and SV at different point time between the two groups （±s）

表2 兩組患者各時點HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI及SV比較 （±s）Table 2 Compariosn of HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI and SV at different point time between the two groups （±s）

注：?組內(nèi)比較，與T1相比，P ＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 F值 P值HR/（次 /min）OLV組（n =30） 71.0±12.9 68.5±12.5 70.5±14.5 74.5±14.5 1.18 0.317 SLC組（n =30） 71.2±11.8 69.2±9.3 70.7±10.0 71.1±12.3 0.17 0.911 SBP/mmHg OLV組（n =30） 109.4±13.7 108.2±12.6 123.3±19.2? 113.0±19.3 3.88 0.011 SLC組（n =30） 109.8±14.7 111.5±15.6 118.8±16.4? 114.2±14.3 1.62 0.180 DBP/mmHg OLV組（n =30） 55.1±7.3 58.6±8.7 67.8±10.6? 63.4±10.6? 8.31 0.000 SLC組（n =30） 57.1±10.2 59.0±8.3 65.9±9.1? 62.3±8.3? 4.69 0.004 CO OLV 組（n =30） 4.2±1.2 3.8±1.1 4.1±1.2 4.4±1.2 1.53 0.210 SLC組（n =30） 4.2±1.1 4.2±1.2 4.4±1.2 4.2±1.4 0.08 0.910 SVV OLV組（n =30） 13.2±4.2 13.4±3.5 9.3±3.0? 9.9±3.3? 10.49 0.000 SLC組（n =30） 12.3±3.7 11.5±3.4 9.4±3.8? 9.1±3.1? 6.05 0.001 CI OLV組（n =30） 2.5±0.6 2.4±0.6 2.5±0.5 2.7±0.6 0.81 0.468 SLC組（n =30） 2.6±0.8 2.5±0.6 2.6±0.6 2.5±0.7 0.38 0.765 SV OLV組（n =30） 57.4±21.2 57.2±12.2 58.2±12.9 59.1±13.9 0.09 0.962 SLC組（n =30） 59.5±18.7 60.2±11.9 61.0±12.8 58.9±16.8 0.20 0.894

3 討論

由Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)衍生的SVV是通過記錄單位時間內(nèi)的每搏量，計算出在該段時間內(nèi)的變異程度，以此預測心血管系統(tǒng)對液體負荷的反應，從而更準確地判斷循環(huán)系統(tǒng)前負荷狀態(tài)[3]。SVV實際上代表了左心室舒張末容積的大小，其本質(zhì)是機體有效循環(huán)容量在心肺互相作用下因機械通氣致胸內(nèi)壓變化而受影響的程度[4-5]。使用血管活性藥物、機械通氣參數(shù)的改變可影響SVV監(jiān)測患者血容量變化的準確性。因此，在本研究中患者OLV后未改變通氣參數(shù)，試驗過程中未使用血管活性藥，避免了這些因素對監(jiān)測結(jié)果的影響。

在分離下胸段食管和淋巴清掃效果上胸腔鏡手術相較于開胸手術并沒有表現(xiàn)出劣勢[6]。在本研究中SLC組選擇在胸腔鏡行下段食管分離和淋巴清掃過程中應用SLC通氣。由于SLC通氣僅僅是左肺下葉不通氣，相對于傳統(tǒng)OLV時的全肺萎陷，參與通氣的肺泡面積增加，可顯著降低氣道峰壓、氣道平臺壓、改善肺順應性、減少肺內(nèi)分流、增加氧合和降低術中低氧血癥的發(fā)生率，提高了手術的安全性[7]。因此，尤其適合術前伴有心肺功能欠佳、肺氣腫、肺儲備功能低下的老年患者[8]。SLC通氣還可減輕食管手術患者氧化應激反應的程度，從而減輕肺損傷，對促進患者康復具有一定的積極意義[9]。

本研究中兩組組間比較提示，OLV和SLC通氣下SVV沒有顯著差異（P＞0.05）?？紤]OLV或SLC通氣期間，手術側(cè)的胸膜腔完整性被破壞且由于缺氧性肺血管收縮和體位的影響，術側(cè)的肺血流減少，該側(cè)不同的通氣方式對SVV的影響極少。SVV主要受非手術側(cè)的血流影響，該側(cè)胸膜腔保持完整，正壓機械通氣導致胸膜腔內(nèi)壓周期性改變，周期性地影響靜脈回心血量，從而導致心輸出量及SVV的改變[10]?，F(xiàn)有研究表明，SVV監(jiān)測OLV的患者時，能準確地反映血容量的變化[11-13]。因此，筆者認為SVV可以作為SLC通氣時血容量的監(jiān)測手段。

胸腔鏡手術過程中要涉及患者體位由平臥到側(cè)臥的轉(zhuǎn)變，胸膜由閉合到開放的轉(zhuǎn)變，以及進胸后單雙肺通氣方式的轉(zhuǎn)變，關于在這些轉(zhuǎn)變過程中的SVV變化，在以往的文獻中提及較少。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者T2與T1相比較SVV均沒有明顯差異（P＞0.05）。T2與T1時均處在手術開始之前胸膜還沒有開放，只是體位不同而已，說明在胸膜未開放的情況下，體位的改變造成容量的影響不大。這與唐亮等[14]的研究結(jié)果不同。腔鏡進胸、胸膜開放之后，兩組患者T4與T3相比較SVV均沒有顯著差異（P＞0.05）。說明在胸膜開放狀態(tài)下，不同的通氣模式對心臟前負荷容量沒有太大變化，對SVV無明顯影響。本研究中還提示，兩組患者T4與T1相比較SVV均有差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于T4仍處于胸膜開放狀態(tài)時，而T1時胸膜還未開放，兩者的差異說明胸膜開放對SVV是有顯著影響的，可能是由于全麻患者正壓通氣可引起胸腔內(nèi)壓增加，影響腔靜脈回心血量，胸膜開放后胸腔壓力解除，使腔靜脈回心血量增加致右心室前負荷增加，同時開胸后肺循環(huán)阻力減少，進而右心室后負荷減少，右心室每搏量增加，導致左心室前負荷增加，最終導致SVV減少。

綜上所述，筆者認為在胸腔鏡手術中OLV和SLC通氣下對Vigileo監(jiān)測的SVV無顯著差異，SVV可以用來動態(tài)觀察SLC通氣時的容量狀況。

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