復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液劑量和服用方法對(duì)結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)估*

李青云，肖鵬，孫洋洋

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.內(nèi)窺鏡中心，廣東 深圳 518000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）已在我國(guó)居民腫瘤發(fā)病率中位居第3位，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌、癌前病變的最為重要手段。腸道準(zhǔn)備的效果對(duì)結(jié)腸鏡檢查病變發(fā)現(xiàn)率甚為重要。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)（polyethylene glycol electrolyte solution，PEG）溶液因其安全性、效果等優(yōu)點(diǎn)在臨床上越來(lái)越多的應(yīng)用，但仍存在劑量增大后不適感、耐受性相對(duì)下降等不足[2]。本文采用單中心、隨機(jī)、單盲、前瞻性研究對(duì)比了不同劑量的PEG（2L、3L）以及3L劑量的不同服用方法（2L+1L分次口服、3L一次口服）對(duì)于腸道準(zhǔn)備效果，并比較患者耐受性、不良反應(yīng)、復(fù)檢意愿。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年3月-2017年4月，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后并告知患者相關(guān)檢查內(nèi)容，隨機(jī)選擇我中心行結(jié)腸鏡檢查且愿意參加本研究的患者共計(jì)200例，按患者檢查時(shí)間順序，分為3組，分別在檢查當(dāng)天服用PEG 2L、檢查前1晚服用2L及當(dāng)天服用1L、檢查當(dāng)天服用3L。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道梗阻、嚴(yán)重腸道感染、未能抵達(dá)盲腸、中毒性巨結(jié)腸、對(duì)PEG過(guò)敏、既往有腹部手術(shù)致腸粘連者、不是用PEG行腸道準(zhǔn)備患者。共184例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究結(jié)果。3組患者中，2L組有2例、（2+1）L組有5例、3L組有9例因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸冗長(zhǎng)或腸腔狹窄致腸鏡未能送達(dá)回盲部剔除。184例患者最終納入研究分析，其中2L組男30例（51.72%），女28例（48.28%），年齡（47.07±11.01）歲，體重（61.71±9.24）kg；（2+1）L組男 34例（48.57%），女 36例（51.43%），年齡（46.53±10.32）歲，體重（59.35±7.16）kg；3L組男 30例（53.57%），女26例（46.43%），年齡（48.34±10.94）歲，體重（60.53±11.06）kg。3組之間，兩兩對(duì)比，其性別構(gòu)成、年齡均數(shù)、患者體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有入選患者腸道準(zhǔn)備為PEG散兌水配制而成。每袋PEG含有聚乙二醇4000 64.00 g，無(wú)水硫酸鈉57.00 g，碳酸氫鈉16.80 g，氯化鈉1.46 g，氯化鉀0.75 g，

表1 各組腸道準(zhǔn)備患者一般情況比較Table 1 Comparison of general situation of intestinal preparation in each group

每袋加涼開(kāi)水配制成1L溶液。2L組要求患者在內(nèi)鏡檢查前4～6 h服用，每小時(shí)服用1L。（2+1）L組在檢查前1日晚餐后20時(shí)開(kāi)始口服2L，檢查當(dāng)日晨起6時(shí)起口服1L。3L組檢查當(dāng)日晨起6時(shí)口服3L。3組患者均在檢查前1日均進(jìn)食低渣飲食，檢查當(dāng)日禁食早餐、中餐。最后一次服用時(shí)間至結(jié)腸鏡開(kāi)始時(shí)間間隔，不超過(guò)4 h。

1.3 記錄指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 年齡、性別、身高、體重、既往腸鏡史、結(jié)腸息肉病史、結(jié)腸癌家族史、結(jié)腸息肉發(fā)現(xiàn)率。

1.3.2 腸道準(zhǔn)備相關(guān)記錄 患者實(shí)際服藥總劑量、服藥時(shí)間、服藥后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、是否因?yàn)槟c道準(zhǔn)備藥物影響下次檢查意愿等。

1.3.3 腸道清潔評(píng)分 采用波士頓評(píng)估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）評(píng)分[3]。結(jié)腸鏡由操作熟練的醫(yī)生（＞500例）完成，并完成BBPS量表。BBPS量表將結(jié)腸分為3個(gè)區(qū)域：右側(cè)結(jié)腸（盲腸和升結(jié)腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和左側(cè)結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）。采用4分制評(píng)分系統(tǒng)：3分（滿(mǎn)意），全腸段黏膜可見(jiàn)度好，無(wú)任何影響觀察的雜質(zhì)存在；2分（良好），少量著色、糞渣和/或不透明液體，腸黏膜細(xì)節(jié)顯示清楚；1分（一般），部分黏膜因著色、糞渣和/或不透明液體的存在而顯示不佳；0分（極差），局部腸道準(zhǔn)備不良，固體糞便大量殘留導(dǎo)致腸黏膜不可見(jiàn)。對(duì)3個(gè)區(qū)域分別評(píng)分，總分為3個(gè)區(qū)域分?jǐn)?shù)之和（0～9分），分?jǐn)?shù)越高代表腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越好。如果結(jié)腸鏡醫(yī)師認(rèn)為腸道準(zhǔn)備不充分而終止操作，則所有未見(jiàn)到的遠(yuǎn)端結(jié)腸區(qū)域評(píng)為0分。見(jiàn)圖1。

圖1 BBPS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Fig.1 Bowel Preparation Scale（BBPS）scoring standard

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道準(zhǔn)備清潔效果比較

用BBPS評(píng)分對(duì)各腸段腸道準(zhǔn)備分別評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)總評(píng)分。將3組中的各腸段波士頓評(píng)分及總評(píng)分進(jìn)行方差分析，3組中的各腸段波士頓評(píng)分及總評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示2L組在各腸段準(zhǔn)備評(píng)分及總評(píng)分均低于（2+1）L和3L組評(píng)分，這也說(shuō)明PEG劑量對(duì)于腸道準(zhǔn)備效果有明顯影響。進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)3L組右半結(jié)腸的BBPS評(píng)分高于（2+1）L組和2L組（P＜0.05），3L組和（2+1）L組在橫結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸的BBPS評(píng)分比較，未能顯示優(yōu)勢(shì)。但3L組及（2+1）L組和2L組的BBPS評(píng)分比較，在各段結(jié)腸均顯示優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。

2.2 腸道準(zhǔn)備后患者不良反應(yīng)和意愿相關(guān)記錄

口服PEG溶液常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹和腹痛等?；颊邔?duì)腸道準(zhǔn)備的接受程度通常按輕松、可接受、困難、非常困難、完全無(wú)法接受分為5級(jí)。采用結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)的方法，避免腸鏡本身痛苦降低患者再次接受腸鏡檢查的意愿。對(duì)3組患者服藥后不良反應(yīng)、患者對(duì)于腸道準(zhǔn)備的感受、是否因?yàn)槟c道準(zhǔn)備藥物影響下次檢查意愿等指標(biāo)進(jìn)行觀察、統(tǒng)計(jì)。各組中的服藥后不良反應(yīng)，均以惡心最為常見(jiàn)，腹痛較少見(jiàn)。3L組的惡心、嘔吐、腹痛發(fā)生率均較2L組、（2+1）L組明顯升高（P＜0.05），而2L組與（2+1）L組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。腸道準(zhǔn)備感受按輕松、可接受、難受、非常難受、完全不能耐受分級(jí)。2L組、（2+1）L組中感輕松、可接受患者的比例高于3L組（P＜0.05），3L組中感非常難受、完全不能耐受患者比例明顯高于其余兩組。3組中再次腸鏡檢查意愿分別2L（n=45，77.59%），（2+1）L 組（n=40，57.14%），3L 組（n=33，58.93%），2L組再次檢查意愿比例最高，且與另兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

表2 3組腸道準(zhǔn)備清潔效果BBPS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of BBPS scores among the three groups （score，±s）

表2 3組腸道準(zhǔn)備清潔效果BBPS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of BBPS scores among the three groups （score，±s）

注：t1值和P1值為2L組與（2+1）L組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2值和P2值為2L組與3L組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3值和P3值為（2+1）L組與3L組比較的統(tǒng)計(jì)值

組別 右側(cè)結(jié)腸 橫結(jié)腸 左側(cè)結(jié)腸 總分2L 組（n =58） 1.73±1.82 2.11±1.98 2.17±0.95 6.01±2.89（2+1）L 組（n =70） 2.05±1.77 2.51±1.75 2.53±1.72 7.09±1.79 3L 組（n =56） 2.34±1.64 2.45±0.88 2.69±1.67 7.48±2.59 F值 9.44 3.75 4.08 4.92 P值 0.000 0.025 0.019 0.008 t1值，P1值 -2.40，0.017 -2.60，0.010 -2.02，0.044 -2.33，0.021 t2值，P2值 -4.34，0.000 -2.09，0.038 -2.77，0.006 -3.00，0.003 t3值，P3值 -2.16，0.032 0.39，0.700 -0.89，0.374 -0.83，0.406

表3 3組患者不良反應(yīng)比較 例（%）Table 3 Comparison of adverse reactions among the three groups n（%）

圖2 各組患者腸道準(zhǔn)備感受和再次檢查意愿比較Fig.2 Comparison of tolerability and the re-examination willingness in each group

3 討論

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡檢查的效果、特別是對(duì)結(jié)腸腺瘤檢出率的一個(gè)明確影響因素。PEG溶液因其等滲性特點(diǎn)，主要對(duì)腸道產(chǎn)生容積性導(dǎo)瀉作用，產(chǎn)生大量清洗消化道內(nèi)容物的作用，同時(shí)其溶液配方本身含有一定量電解質(zhì)，現(xiàn)在是作為腸道準(zhǔn)備的首選推薦藥物[2，4]。我國(guó)目前的《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）2013》中推薦PEG溶液劑量為2到3L，但未就具體患者明確2L、3L以及口服方案的高證據(jù)級(jí)別的推薦[4]。國(guó)外近年多項(xiàng)隨機(jī)、單盲研究均提示3L、4L復(fù)方聚乙二醇溶液較2L方案具有更好的腸道準(zhǔn)備效果[5-6]，國(guó)內(nèi)的趙金芳等[7]應(yīng)用Ottwa標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的研究也得出類(lèi)似的結(jié)論。

本研究按照不同的口服劑量、口服方案，以波士頓評(píng)估量表（BBPS量表）評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，探討了3種不同聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道準(zhǔn)備方案的效果。本研究顯示（2+1）L、3L組的腸道準(zhǔn)備效果的BBPS評(píng)分在各腸段及腸道總體評(píng)分，均優(yōu)于2L組，但與胡祥鵬等[8]的研究結(jié)論存在差異。再進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，3L組的BBPS評(píng)分較（2+1）L組和2L組高，與FROEHLICH等[9]的研究結(jié)果一致。這也提示了高度懷疑右半結(jié)腸病變或既往曾檢出右半結(jié)腸病變患者復(fù)查腸鏡，建議選用3L PEG溶液方案能夠獲得更為理想的腸道準(zhǔn)備效果。

患者腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)以及接受程度，對(duì)于患者的依從性及復(fù)查腸鏡意愿的影響越來(lái)越受到重視[10]。因此，臨床上對(duì)于新的腸道準(zhǔn)備藥物及口服方法也在不斷探索[11]。本研究顯示，2L組、（2+1）L組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此兩組較3L組的不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在惡心、嘔吐和腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比中，2L、（2+1）L組較3L組明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還表明，2L組、（2+1）L組中患者認(rèn)為腸道準(zhǔn)備過(guò)程輕松或可接受患者比例明顯高于3L組?；颊咴敢庠俅涡心c道準(zhǔn)備的比例在2L組最高。本研究證實(shí)了（2+1）L組具有2L同樣的耐受性、安全性，并且較3L組有更好的安全性、且提高了再次腸道準(zhǔn)備的意愿。但2L組中再次腸道準(zhǔn)備意愿的比例最高（P＜0.05），分析原因可能與（2+1）L存在夜間腸道排空問(wèn)題，影響患者體驗(yàn)可能。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查PEG劑量為3L[（2+1）L]、分2次口服的方法，具有較好的腸道準(zhǔn)備效果，并且保障了患者的耐受性、安全性，能夠提高患者再次腸道準(zhǔn)備意愿，為存在腸道病變患者提供了良好的復(fù)查隨訪條件，值得推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)：

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