提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂臨床研究

朱 媛，田冰玉

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

上瞼下垂屬眼科常見病，指上瞼肌和Muller平滑肌功能不全或喪失引起的上瞼呈部分或全部下垂。臨床根據(jù)上瞼提肌肌力的不同可分為輕度、中度、重度。輕度患者對(duì)視力無(wú)明顯影響，但會(huì)影響其外貌。中、重度患者上瞼肌會(huì)部分或全部遮蓋瞳孔，對(duì)患者的視力影響較大。傳統(tǒng)治療上瞼下垂通過借助額肌力量手術(shù)，但術(shù)后難以避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后效果難以滿足患者期望。研究表明，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療上瞼下垂可取得滿意的療效，但臨床仍存在爭(zhēng)議[1]。為此，我們對(duì)40例患者展開研究，旨在探討提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 中重度上瞼下垂患者40例，共46眼。其中男19例，16例單眼，3例雙眼，共計(jì)22眼；女21例，18例單眼，3例雙眼，共計(jì)24眼。年齡7～39歲，平均年齡(23.0±3.5)歲；重度17例，中度23例；患者均有上瞼肌力存在，上瞼肌力在1～4 mm之間者15例，肌力5～6 mm者25例。Bell征象呈陽(yáng)性。40例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善所有術(shù)前檢查，如瞼裂高度、額肌功能、上直肌功能、提上瞼肌功能，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)患者上瞼肌縮量和瞼板切除量進(jìn)行評(píng)估，觀察患者是否存在Bell和Horner征象。觀察組手術(shù)方法：清潔手術(shù)部位，常規(guī)消毒，使用1%利多卡因和0.1%鹽酸腎上腺素進(jìn)行局部麻醉，麻醉成功后，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，銳性分離眼輪匝肌，切除瞼板前的眼輪匝肌使瞼板前提上瞼肌腱膜充分顯露于術(shù)野，向下方牽引眼瞼，于腱膜前與腱膜間隙中可見凹溝，沿此方向分離眶隔后壁上方，使節(jié)制韌帶得到充分顯露，將其松解。讓患者進(jìn)行睜眼運(yùn)動(dòng)，觀察上瞼肌肌力情況。置入護(hù)瞼板，橫向剪開提上瞼肌腱膜，然后將瞼結(jié)膜和瞼板全層橫向剪開，根據(jù)瞼板寬度切除2～4 mm瞼板，將與瞼板寬度一致的瞼結(jié)膜一起切除，切除量應(yīng)按照瞼板總寬度的50%為宜。避免發(fā)生瞼內(nèi)翻。提起上緣切口，并采用麻醉藥水分離腱膜和結(jié)膜，分離出滿足術(shù)前評(píng)估去除提上瞼肌的長(zhǎng)度，然后保證Muller肌的完整。必要時(shí)可將一部分瞼結(jié)膜去除，避免患者術(shù)后出現(xiàn)瞼結(jié)膜脫垂并發(fā)癥，并采用絲線對(duì)瞼結(jié)膜和瞼板進(jìn)行間斷縫合。縫合過程中，盡可能不穿透結(jié)膜面。當(dāng)提上瞼肌游離滿意后，測(cè)試提上瞼肌肌力。可將眶隔內(nèi)多余的脂肪去除，然后將其向下牽引，采用 3-0絲線縫合，縫合方式為三點(diǎn)縫合。將縫線固定在患者上瞼1/3處，并打活結(jié)，觀察眼瞼的高度和弧度。讓患者睜眼，以上瞼緣遮蓋角膜上緣1 mm為最佳位置，閉眼，眼裂閉合不全<5 mm，則表示高度滿意，進(jìn)行下一步調(diào)整，去除多余的眼瞼肌，采用8-0絲線縫合，采用重瞼法縫合，縫合過程中穿透瞼板。若患者為單眼病變，則實(shí)施常規(guī)重瞼成形術(shù)，必要時(shí)，可在對(duì)側(cè)行提上瞼肌腱膜折疊。術(shù)后1周可拆線。對(duì)照組：給予對(duì)照組患者行額肌瓣懸吊術(shù)治療[2]。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①于患者拆線后1個(gè)月評(píng)價(jià)近期治療效果，根據(jù)上瞼緣弧度形態(tài)、重瞼皺襞、上瞼緣位置、瞼裂閉合度等情況綜合評(píng)價(jià)療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。②隨訪1年觀察患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括眼瞼閉合不全、瞼內(nèi)外翻或成角、上瞼緣弧度形態(tài)不佳、穹隆結(jié)膜脫垂等。

表1 近期治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組近期臨床療效比較 見表2。觀察組近期臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組近期臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組并發(fā)癥比較 見表3。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率20%明顯低于對(duì)照組的60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

中重度上瞼下垂屬眼科常見病，患病后，主要表現(xiàn)為瞳孔部分或全部被上眼瞼遮蓋，引起剝奪性弱視，一般來說，輕度的上瞼下垂并不影響視力，只會(huì)對(duì)患者的外貌造成一定影響，而中重度上瞼下垂則會(huì)影響患者視力，對(duì)患者的日常生活、工作、學(xué)習(xí)均有嚴(yán)重影響。

中重度上瞼下垂患者大多是以額肌收縮過度或仰頭視物來緩解上瞼下垂對(duì)視軸的影響，長(zhǎng)此以往，患者額部皺紋開始增多，眉毛上抬，從而養(yǎng)成了仰頭視物的習(xí)慣，不僅會(huì)影響外觀，還會(huì)導(dǎo)致頸椎畸形和兒童弱視，盡早采取手術(shù)治療具有重要臨床意義[3-4]。糾正上瞼下垂的目的在于將下垂的上瞼恢復(fù)至原來的位置，使瞼裂高度有所提高，消除對(duì)視軸的影響，避免弱視發(fā)生，既要幫助患者恢復(fù)其功能，又要滿足患者的美容需求。

目前，治療上瞼下垂的手術(shù)方法較多，臨床上最常用的有增強(qiáng)/縮短提上瞼肌、借用額肌力量、借用上直肌力量三種。根據(jù)人體局部解剖角度及生理結(jié)構(gòu)來看，借用額肌力量進(jìn)行手術(shù)，不會(huì)受上瞼肌功能的限制，但術(shù)后易出現(xiàn)眼瞼遲滯現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)瞼球分離、眼瞼內(nèi)外翻、倒睫、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，其治療效果并不理想[5]。借助上直肌力量進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，患者無(wú)瞬目，患者上直肌的負(fù)擔(dān)大，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)視或斜視等并發(fā)癥，因此，限制了該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用。目前，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用較廣泛，且更符合人體眼部解剖結(jié)構(gòu)[6]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者上瞼緣恢復(fù)至正常位置，雙重瞼的外形和弧度較自然，滿足患者需求，且并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及暴露性角膜炎現(xiàn)象，也未出現(xiàn)上瞼遲滯和瞼內(nèi)外翻畸形等情況，與對(duì)照組比較，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)了提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療上瞼下垂的療效。

根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式需要根據(jù)患者肌力強(qiáng)弱進(jìn)行選擇，若患者上瞼提肌肌力情況較好，則可實(shí)施上瞼提肌縮短或瞼板部分切除術(shù)治療，其原理是增加患者上瞼提肌力量，從而糾正患者上瞼下垂現(xiàn)象?；颊呱喜€提肌縮短量需要根據(jù)提上瞼肌肌力強(qiáng)弱來確定，而并非與垂量有關(guān)。若患者肌力<4 mm，說明縮短量大，術(shù)后可能出現(xiàn)瞼裂閉合不全，上瞼遲滯，遠(yuǎn)期療效不盡如人意。中重度患者若采用額肌筋膜瓣和額肌懸吊法進(jìn)行治療，由于患者上瞼處于垂直方向，與正常的生理結(jié)構(gòu)沖突，術(shù)中出血量較大，術(shù)后可能會(huì)損傷患者面部神經(jīng)額支。額肌筋膜瓣法，由于肌瓣較厚，伸縮性差，患者術(shù)后易出現(xiàn)上瞼臃腫和上瞼遲滯，閉合不全等并發(fā)癥[7]。額肌瓣懸吊術(shù)只能機(jī)械性向上提起眼瞼，額肌抬舉呈直線向上，不符合生理功能，不能使眼球自然后退，術(shù)后出現(xiàn)上眼瞼切跡可能性大[2]。它使原局部解剖關(guān)系改變，導(dǎo)致眼窩變淺，易出現(xiàn)眼瞼內(nèi)、外翻，上瞼遲滯現(xiàn)象，難以達(dá)到較好的美容效果[8-9]。而提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療上瞼下垂更符合人體解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后上瞼外觀理想，也無(wú)臃腫情況，上瞼弧度自然，更符合人們的美容要求。上瞼下垂的程度和提上瞼肌肌力成反比，下垂程度越重肌力越差，需縮短的量也越多，一般每縮短上瞼提肌 4～6 mm 可提高上瞼 1 mm。而切除瞼板 1 mm 即可提高上瞼 1 mm，上瞼瞼板的寬度約為 8～10 mm，通?？汕谐?2～4 mm，相當(dāng)于上瞼提肌的縮短量可減少 15～20 mm，大大減少了上瞼提肌縮短量，保證了手術(shù)效[10]

由于該手術(shù)的手術(shù)要求高，因此手術(shù)時(shí)還應(yīng)注意幾點(diǎn)：①手術(shù)切口的設(shè)計(jì)應(yīng)低于正常重瞼高度，采用本研究中的手術(shù)方法進(jìn)行治療，需要切除瞼板，但切口不宜過高，防止術(shù)后因切除過多皮膚導(dǎo)致上瞼浮腫。②切除瞼板后，對(duì)結(jié)膜和瞼板進(jìn)行縫合是應(yīng)當(dāng)注意，不要全層穿透結(jié)膜，防止術(shù)后透過的縫線摩擦角膜導(dǎo)致角膜炎癥。③針對(duì)雙眼上瞼下垂的患者，盡量分兩階段進(jìn)行校正，首先校正下垂更嚴(yán)重的患眼，3～6個(gè)月后矯正另一只患眼，提高矯正的準(zhǔn)確性，保證雙眼上瞼對(duì)稱。④術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)程度不等的眼瞼閉合不全表現(xiàn)，需加強(qiáng)護(hù)理，白天滴抗生素眼液，晚上涂抗生素眼膏或角膜保護(hù)眼膏，以避免出現(xiàn)暴露性角膜炎，一般 3 月后眼瞼閉合不全可基本改善。

總之，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)是治療中重度上瞼下垂的有效術(shù)式，該術(shù)式更符合眼部解剖結(jié)構(gòu)及生理規(guī)律，可取得預(yù)期臨床療效，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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