單支銼熱牙膠根管充填與傳統(tǒng)冷側(cè)壓根管充填效果對比研究

祝淑利

西安市第三醫(yī)院口腔科(西安710018)

隨著新材料新器械的不斷發(fā)展，尤其口腔顯微鏡在臨床上的廣泛引用，20世紀(jì)80年代以后，口腔科醫(yī)生治療牙髓病及根尖周病的主要治療方法首選根管治療。根管治療一般是通過機械清理的方法，清除牙髓腔內(nèi)及根管內(nèi)的感染牙髓，再輔以化學(xué)消毒，利用根管充填材料的不可吸收性，嚴(yán)密封閉根管，防止牙髓腔的感染擴散到根尖周組織，以防止根尖周病的發(fā)展，以便患牙能繼續(xù)保留在口腔，行使咀嚼功能。由于牙齒的根管、副根管、交通支錯綜復(fù)雜，給細(xì)菌提供了隱藏空間，例如上頜第一磨牙近中頰側(cè)根發(fā)生MB2根管的幾率為75.76%，91.04%的根管分支發(fā)生在跟尖1/3[1-2]。下頜第二磨牙出現(xiàn)C型根管的機率也很大。近年還有上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰側(cè)雙根管的報導(dǎo)[3]。常規(guī)的根管治療方法很難將牙膠密實的充填到每個復(fù)雜根管的解剖角落。嚴(yán)密封閉根管是根管治療過程徹底消毒感染根管，防止根尖周病變的發(fā)生，是根管治療的重要步驟之一。VDWGmbH位于德國，是一個在牙髓病學(xué)領(lǐng)域有140多年研發(fā)經(jīng)驗的公司。隨著2011年RECIPROC系統(tǒng)的推出，一個嶄新的根管時代開始了。單只銼預(yù)備根管方便快捷，工作步驟少，往復(fù)式根管治療系統(tǒng)的設(shè)計，當(dāng)扭矩超過關(guān)鍵參數(shù)值時系統(tǒng)會自動報警，預(yù)備根管時減少了斷針的風(fēng)險[4]。一支銼預(yù)備根管縮短了根備時間，高效省時，降低了椅旁操作時間，臨床上一名熟練的醫(yī)師在兩手操作下用VDW操作系統(tǒng)半個小時內(nèi)就能完成一例根管治療，這樣不但提高了醫(yī)生的工作效率也節(jié)約了患者的時間，而傳統(tǒng)的手動不銹鋼銼清理根管時，費時費力容易斷針，也易改變根管形態(tài)。本研究將2012年至2013年我院治療的460例患者的486顆患牙隨機分為兩組，其中246顆患牙用VDW的機用單支銼熱牙膠技術(shù)進行根管治療，另240顆患牙用傳統(tǒng)的手動標(biāo)準(zhǔn)銼冷測壓技術(shù)治療，隨訪兩年，以探討熱牙膠充填法治療的成功率。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年至2013年來我院就診的磨牙牙髓炎患者460例的486顆患牙，其中女210例，男250例，平均年齡(48±10)歲。選取標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于18歲小于80歲，無張口受限。②患者知情同意能配合治療，醫(yī)從性好。③上下后磨牙牙髓炎，術(shù)前拍CBCT片顯示根尖結(jié)構(gòu)發(fā)育完全且未破壞，根管無鈣化。④8號或者10號K銼能順利到達根尖狹窄處。將486顆患牙隨機分為實驗組和對照組，實驗組246顆患牙采用VDW單支銼RECIPROC機擴熱牙膠垂直加壓充填法，對照組240顆患牙登士柏K銼加冷側(cè)壓充填法。

2 材 料 VDWBEEFILL2INL牙膠充填儀(德國)，VDW根管治療儀(德國)，大錐度牙膠尖(天津)，標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖(上海)。

3 治療方法 ①實驗組246顆患牙，碧藍(lán)局麻下去齲開髓、揭髓頂，在顯微鏡下，用根管探針仔細(xì)尋找根管口，用10號K銼在GLYDE糊劑潤滑下探查并疏通根管，尤其像MB2 DB2等細(xì)小根管，短柄拔髓針拔除牙髓，VDW根管測量儀測量根管長度，先用10號或者15號K銼疏通根管后再用VDWRECIPROC單支銼擴洗根管，到根尖狹窄處。單支銼預(yù)備根管的過程要10號K銼結(jié)合生理鹽水對根管進行多次疏通沖洗，去除牙本質(zhì)碎屑。根管充填形態(tài)預(yù)備完成，隔濕棉捻擦干封藥1周。1周后，暫封完好無滲漏，根尖無叩痛牙齦無竇道紅腫。去除暫封，消毒紙捻擦拭根管干凈無分泌物，用25號大錐度牙膠尖結(jié)合BEEFILLZINL熱牙膠系統(tǒng)連續(xù)波充填法充填。根管充填完拍CBCT片顯示根管影像致密，充填材料距根尖孔0.5～1 mm，側(cè)支根管充填完整，則為根管恰填，用樹脂恢復(fù)窩洞根管治療完成。如果患者醫(yī)從性好可以配合治療，也可以一次性根管充填完成。②對照組240顆患牙牙體預(yù)備同實驗組。在顯微鏡下，將探針探到的每個根管進行仔細(xì)擴洗，粗根管擴洗到40號，細(xì)根管或彎曲根管擴到25號，暫封1周后符合充填標(biāo)準(zhǔn)者用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和氫氧化鈣糊劑冷測壓充填法進行根管充填，根管充填的過程中用側(cè)壓針反復(fù)側(cè)壓使牙膠尖充填密實。充填完成拍CBCT片根管恰填阻射影像致密，根管充填三維效果好，則樹脂修復(fù)窩洞根管治療完成。

4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 所有患牙治療后隨訪兩年，每年復(fù)診1次拍CBCT片。成功標(biāo)準(zhǔn)：患牙咀嚼無不適癥狀，能正常進食；牙齦無紅腫無瘺管，CBCT片顯示阻射影像緊密，根尖無暗影。反之則為治療失敗。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，四格表資料χ2檢驗的一般專用公式。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 根管治療一年后復(fù)診情況 見表1。實驗組出現(xiàn)根尖病變3例，根管成功243例，對照組出現(xiàn)根尖病變9例，根管成功231例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 根管治療1年后復(fù)診情況

注：兩組成功率比較，P>0.05

2 根管治療兩年后復(fù)診情況 見表2。實驗組未出現(xiàn)新的根尖病變患者，對照組新增兩例根尖病變患者。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)2年的隨訪情況統(tǒng)計，實驗組246顆患牙第一年出現(xiàn)根尖病變3例，治療成功率98.8%；對照組240顆患牙第一年出現(xiàn)根尖病變患者9例，根管成功率96.3%，兩組統(tǒng)計結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第二年實驗組無新增病例，對照組新增病牙2例，統(tǒng)計結(jié)果顯示實驗組充填后的成功率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床上判定根管成功時效一般為兩年。兩年后VDWRECIPROC單只銼熱牙膠充填的牙齒無新增病例而傳統(tǒng)冷側(cè)壓充填的牙齒繼續(xù)有新增病例。隨著時間的推移熱充填的優(yōu)勢會更加顯著。

表2 根管治療兩年后復(fù)診情況

注：兩組成功率比較，P<0.05

討 論

治療牙髓病的核心就是控制根管的感染，封閉根尖孔，杜絕感染向根尖組織侵襲。只有感染源被徹底清理和防止根管和牙髓腔再感染才能為根尖周組織行使修復(fù)再生功能提供有利的條件，進而實現(xiàn)組織治愈或防止根尖周病的再發(fā)生。

評價根管充填質(zhì)量和效果的重要標(biāo)志之一是根管封閉的密合度。牙齒處于狹小的口腔環(huán)境，醫(yī)生探查根管口時容易遺漏，口腔顯微鏡的應(yīng)用對醫(yī)生尋找根管起了很大的幫助[5]。根管治療的關(guān)鍵步驟之一就是根管形態(tài)的預(yù)備，根管預(yù)備的形態(tài)和以后的根管消毒以及根管充填息息相關(guān)。常用的手用標(biāo)準(zhǔn)銼擴洗根管要從15號逐號擴大到40號費時費力，在擴洗磨牙根管時，醫(yī)生要不斷重復(fù)的提拉和旋轉(zhuǎn)擴大針，長時間的手術(shù)操作使得患者張口時間過長甚至引起關(guān)節(jié)不適。由于操作時間過長過程比較繁瑣，加之患者難以耐受，尤其老年患者和一些患有關(guān)節(jié)疾病的患者，因此手用標(biāo)準(zhǔn)銼往往很難完善的清理根管，也達不到理想的根管形態(tài)，還有可能改變根管形態(tài)。而冷側(cè)壓充填由于操作環(huán)境的限制，口腔狹小環(huán)境的制約，主尖和副尖間的縫隙較大，必須用各種糊劑填充縫隙，隨著時間的推移伴隨著根管糊劑的收縮和吸收，牙膠之間或者根管充填材料和根管壁之間形成了微滲漏，在根管充填的過程中即使醫(yī)生不停地側(cè)壓也不能封閉一些細(xì)小的側(cè)支根管，造成細(xì)菌繁殖空間使得根管治療失敗[6]。

隨著根管三維充填概念的建立，冷側(cè)壓充填方法已經(jīng)不能再滿足現(xiàn)代牙科臨床需要了[7]。機用RECIPROC單支銼僅使用一只銼就能完成根管預(yù)備，效率高省時省力，減少了椅旁操作時間，降低了患者大張口的痛苦[8]。單支銼采用大錐度鎳鈦設(shè)計，根管成形效果好，根管預(yù)備完善，對一些復(fù)雜根管如C型根管的預(yù)備效果更好，C型根管一直是口腔醫(yī)生認(rèn)為最難充填的根管，垂直加壓技術(shù)可以將融化的牙膠充滿C型根管的解剖區(qū)域，增加了C型根管治療的成功率[9-10]。

熱牙膠兩部充填法第一步主尖加少量糊劑封閉根尖5 mm，可以嚴(yán)密的封閉根尖孔，有效地防止熱牙膠垂直加壓時牙膠超出根尖孔。第二部，牙膠塊在加熱下形成流動牙膠，牙膠的可塑性變強可以充盈整個根管，注射加壓下牙膠向側(cè)方流動，很好的充填到交通支和側(cè)枝根管，嚴(yán)密的封閉整個根管及側(cè)枝根管，并且牙膠冷確后也能和根管壁緊密的貼合，使細(xì)菌無處藏身，很好的阻止了根尖周病的發(fā)生[11]。注射式熱牙膠充填技術(shù)以其操作簡單，方便，充填物與根管高度密合[12]。

近年來隨著CBCT在口腔治療中的應(yīng)用，CBCT可以根據(jù)臨床需要顯示曝光范圍任意部位、任意方向的斷層影像。使得牙科醫(yī)生對根管充填的質(zhì)量及充填材料的顯影的情況的掌握更加準(zhǔn)確[13-14]。CBCT較普通X線平片更準(zhǔn)確的顯示了熱牙膠充填整個根管的三維影像[15-16]。牙齒是人體的重要器官，因其結(jié)構(gòu)的特殊性，一旦病變波及牙髓就只能進行根管治療，為了延長患者牙齒的使用壽命口腔科醫(yī)生和材料廠家一直在尋找最好的根管治療器械和材料。通過大量的研究表明熱牙膠充填法是目前最有效的根管治療方法。熱充填尤其適合復(fù)雜根管、彎曲根管，熱充填由于根管形態(tài)好，充填完發(fā)生根尖疼痛的機率明顯小于冷側(cè)壓充填[17-18]。CBCT顯示熱充填根管充填影像致密，充填的牙齒發(fā)病率低等優(yōu)點，值得大力推廣[19]。

[1] Siqueira JF Jr，Arin BF.Microbiology and treatment of acute apical abscesses[J].Clin Microbiol Rev，2013，26(2)：255-273.

[2] 白雨豪，韓 宣，曾紅燕，等.顯微CP法研究上頜第一磨牙根管系統(tǒng)解剖形態(tài)[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2017，25(1)：21-23.

[3] 崔平平，王曉雅，于 建，等.上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰雙根管1例[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，34(6):339-343.

[4] 邵彤菲，侯曉玫，侯本祥.往復(fù)運動鎳鈦銼根管預(yù)備成型能力的體外研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，32(6):606-610.

[5] 高 燕，將曉瓊.口腔手術(shù)顯微鏡在非手術(shù)根管治療中的應(yīng)用[J].口腔疾病預(yù)防，2017，25(6)：341-346.

[6] 杜 莉.牙周牙髓聯(lián)合病變120例治療觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(10)：1357-1359.

[7] 尹 斌.兩種充填方法在根管治療中的比較應(yīng)用[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2016，31(5):62-64.

[8] 萬永明.根尖周炎應(yīng)用熱牙膠充填和側(cè)壓充填治療臨床效果比較[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016(11):69-70.

[9] 付秀梅.熱牙膠垂直加壓技術(shù)治療C型根管療效觀察[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2017，32(4):105-106.

[10] 王璐璐.熱牙膠垂直加壓充填法應(yīng)用于下頜第二磨牙C型根管治療的臨床體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(4):508-509.

[11] 袁紅穎.熱牙膠根管充填的臨床療效[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，9(4)：445.

[12] 孔媛媛，江千舟.熱牙膠根管充填技術(shù)的研究進展[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(7)：443-445.

[13] Taneja S，Chadha R，Gupta R，etal.Comparative evaluation of sealing properties of different obturation systems placed over apically fractured rotary NiTi files[J].J Conserv Dent，2012，321：3790-3794.

[14] Leite V，Conti AC，Navarro R，etal.Comparison of root resorption between self-ligating and conventional preadjusted brackets using cone beam computed tomography[J].The Angle Orthodontist，2012，82(6)：916-921.

[15] 薛立秋，鄭立娟，李球石.錐體束CT對老年人下頜磨牙熱牙膠根充質(zhì)量的評價[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，33(3):311-314.

[16] 詹福良.錐形束CT在牙體牙髓領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中國實用口腔科雜志，2016，9(6)：339-343.

[17] 吳補領(lǐng)，劉 釗.根管治療中的疼痛分析及疼痛控制[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，34(8):473-476.

[18] 李冬霞，李 穎，王蘇豫.熱牙膠處置加壓與冷牙膠側(cè)壓發(fā)充填根管的致密度研究[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2015，25(4):234-237.

[19] 楊元香.連續(xù)波熱牙膠充填技術(shù)在后牙彎曲根管治療中應(yīng)用[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3(5):50-51.