早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷影像學(xué)特征及危險(xiǎn)因素研究*

張洪濤，李 揚(yáng)，寇曉娜，王利順△

1.河北省秦皇島市婦幼保健院放射科(秦皇島066000)，2.河北省秦皇島市第三人民醫(yī)院(秦皇島 006000)

腦白質(zhì)損傷是新生兒腦損傷常見類型之一，相關(guān)調(diào)查顯示在低出生體重早產(chǎn)兒中50%診斷有腦白質(zhì)損傷，在10%存活者患有腦癱，90%神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重缺陷[1]，及時(shí)診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷十分重要，否則將嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒的生命健康。早期臨床上采用頭顱超聲檢測，但其僅對能夠檢測囊性病變，MRI能夠同時(shí)檢測非囊性及囊性病變，但其早期診斷率較低[2]。相關(guān)研究表明MRI聯(lián)合DWI能夠提高早期腦白質(zhì)損傷診斷率[3]，為探究早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷影像學(xué)特征及危險(xiǎn)因素，本研究選取我院診治的214例早產(chǎn)兒作為研究對象，采用DWI聯(lián)合MRI對早產(chǎn)兒進(jìn)行診斷，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年5月至2016年7月在我院診治的214例早產(chǎn)兒作為研究對象，其中男126例，女88例，胎齡27～36周，平均胎齡(33.52±3.27)周，體重1.26～3.35 kg，平均體重(2.27±0.37) kg，所有研究對象均在出生一周內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，其中126例確診為早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷作為觀察組，88例為正常早產(chǎn)兒作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象胎齡小于37周，住院治療時(shí)出生時(shí)間不超過1周；腦病患兒均符合腦白質(zhì)損傷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前檢查存在腦部異常；先天性染色體異常；化膿性腦膜炎、遺傳代謝腦?。换純杭覍俜艞壷委熣?。

2 研究方法 腦部磁共振成像(MRI)及彌散加權(quán)成像(DWI)掃描采用德國西門子公司1.5T Signa Hde型核磁共振儀，檢查前15 min進(jìn)行靜滴10 mg/kg 魯米那，患兒睡著后放置掃描床，耳孔出塞入棉花團(tuán)以免受到機(jī)器噪音的影響，用棉墊固定頭部，均進(jìn)行MRI檢查及DWI檢查。掃描參數(shù)為TE：4.9 ms，TR：198 ms，層間隔1.6 mm，厚度5 mm，進(jìn)行矢狀位T1WI掃描；軸位T2WI掃面，參數(shù)為TE：9 ms，TR：5000 ms，層間隔1.6 mm，厚度5 mm；軸位掃描參數(shù)TE:90 ms，TR:5000 ms，TI:2500 ms。在進(jìn)行掃描時(shí)圖像層次與常規(guī)掃描相互一致，在掃面三維空間方向施加彌散梯度，進(jìn)行57 s掃描，由我院資深影像醫(yī)師對掃描結(jié)果進(jìn)行分析診斷。

3 評定標(biāo)準(zhǔn) 胎齡不足37周的新生兒為早產(chǎn)兒。腦白質(zhì)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦白質(zhì)損傷部位表現(xiàn)為側(cè)腦室周邊白質(zhì)或半卵圓中心出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或片狀信號，偶伴有長T1或T2信號；DWI檢測顯示側(cè)腦室旁白質(zhì)出現(xiàn)區(qū)域性高信號，其改變呈對稱，信號增強(qiáng)后表現(xiàn)為斑狀或結(jié)節(jié)狀或邊緣增強(qiáng)而MRI檢測無信號變化。腦白質(zhì)損傷等級參照deVries分級法[5]，Ⅰ級：雙側(cè)或單側(cè)腦室周圍為強(qiáng)回聲，維持或超過一周，未出現(xiàn)囊腔；Ⅱ級：雙側(cè)或單側(cè)腦室周圍為強(qiáng)回聲，(新生兒出生14 d)出現(xiàn)小囊腔改變；Ⅲ級：(新生兒生后14 d后)腦周圍廣泛性囊腔改變且囊腔融合呈現(xiàn)片狀。

4 觀察指標(biāo) 對比兩組研究對象入院情況；觀察腦白質(zhì)損傷早產(chǎn)兒病變掃描結(jié)果；對早產(chǎn)兒胎齡、出生方式、機(jī)械通氣、相關(guān)血常規(guī)及血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行單因素分析，以腦白質(zhì)發(fā)生為變量，對單因素分析中具有顯著性的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多因素分析。

結(jié) 果

1 兩組研究對象一般資料對比 見表1。兩組研究對象在性別、Apgar評分、妊娠期是否有高血壓或糖尿病方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在胎齡、分娩方式、血糖、心肌酶譜、CRP、白蛋白、低體溫、出生后感染、窒息方面兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組研究對象一般資料對比

2 MRI檢查結(jié)果 出生1周時(shí)，126例腦白質(zhì)損傷患兒中，有103例局部性病變，主要表現(xiàn)為DWI高信號，T1高信號或無明顯變化，偶伴有T2低信號；23例患兒為彌漫性病變，DWI顯示側(cè)腦室周邊白質(zhì)為高信號，且呈現(xiàn)彌漫性改變，T1或T2無明顯變化。出生兩周后檢測，患兒DWI呈高信號，部分患兒出現(xiàn)囊性改變，根據(jù)腦白質(zhì)損傷分級其中I級48例，II級41例，III級37例。

3 不同級別腦白質(zhì)損傷患兒單因素分析 見表2。將兩組研究對象中有差異性因素在不同級別腦白質(zhì)損傷患兒進(jìn)行分析，其中出生后感染、胎齡、CRP水平在不同程度腦白質(zhì)損傷中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他因素則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同級別腦白質(zhì)損傷患兒相關(guān)因素分析

4 腦白質(zhì)損傷患兒多因素分析 見表3。將以上顯著差異的單因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，胎齡以及出生后感染是重度腦白質(zhì)損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 腦白質(zhì)損傷患兒多因素分析

討 論

腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒腦損傷的主要類型之一，早產(chǎn)兒生后組織解剖結(jié)構(gòu)上的小動脈負(fù)責(zé)供應(yīng)白質(zhì)，其發(fā)育并未完全成熟，腦室周白質(zhì)位于腦部動脈供血的臨界處和末端，因此當(dāng)血壓下降時(shí)，腦灌注壓隨之降低，腦血流供應(yīng)不足，容易導(dǎo)致缺血性損害，引發(fā)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷[6]；此外腦白質(zhì)中少突膠質(zhì)細(xì)胞前體受損導(dǎo)致腦白質(zhì)無法進(jìn)行髓鞘化也是早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化其中重要原因之一。

緊鄰側(cè)腦室的額部、三角部是早產(chǎn)兒腦損傷常見病變部位，這兩部位位于腦部動脈供血末端，低血壓即易引發(fā)缺血性梗死，此外腦白質(zhì)中處于進(jìn)行高度分化細(xì)胞在后期形成軟化囊腔[7]。不同檢查時(shí)間，MRI信號變化也不盡相同，相關(guān)研究表明早期檢查時(shí)DWI顯示腦室周圍局部為高信號，隨后慢慢減弱消失，偶伴有T1及T2低信號，7d后信號漸漸消失，隨后部分患兒發(fā)展為腦白質(zhì)損傷[8]。本研究通過對患兒進(jìn)行MRI和DWI掃描結(jié)果顯示大部分腦損傷患兒為局部性腦損傷信號呈現(xiàn)斑狀或片狀，大多位于半卵圓中心或腦室兩側(cè)，小部分為彌漫性腦損傷MRI檢測信號未出現(xiàn)明顯變化，而DWI檢測顯示信號呈彌漫性分布且有增強(qiáng)趨勢。在隨后檢查中48例患兒在第一周內(nèi)DWI為高信號且持續(xù)增強(qiáng)，而后逐漸減弱，且病灶數(shù)減少，短T1信號，偶伴有T2短信號，判定為I級腦白質(zhì)損傷，而其中逐漸減弱的信號是否會對患兒造成神經(jīng)系統(tǒng)方面損傷，目前還無統(tǒng)一定論，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]早期MRI檢測伴短T1及T2信號的患兒在足月檢測時(shí)腦部髓鞘發(fā)育以及皮質(zhì)成熟緩慢，此種變化并不會導(dǎo)致運(yùn)動性障礙，但會在學(xué)齡期造成一定的認(rèn)知障礙。其余78例患兒在后期檢查中周圍腦白質(zhì)DWI增強(qiáng)信號減弱甚至消失判定為II級損傷，MRI檢測為T2增強(qiáng)信號或強(qiáng)弱信號混合，其中37例患者T1、T2呈高信號，DWI呈低信號，且有囊腔形成，為III級腦白質(zhì)損傷。相關(guān)研究報(bào)道[11]腦損傷患兒4周內(nèi)可形成囊腔，而出生4個(gè)月后腦白質(zhì)減少，腦室后角變形逐漸發(fā)展為運(yùn)動障礙以及腦癱。有上述分析可知采用DWI成像能夠使腦白質(zhì)損傷后不同時(shí)期異常的清晰顯示，相比常規(guī)MRI早期敏感性更高，是檢測早產(chǎn)兒腦損傷的有效手段。

造成早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷因素較多，相關(guān)調(diào)查[12]顯示出生后感染、胎齡低、代謝性酸中毒是造成腦白質(zhì)損傷重要原因，本研究通過多因素分析顯示出生后感染是重度腦白質(zhì)損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合。早產(chǎn)兒臨床臍帶血研究[13]發(fā)現(xiàn)炎癥因子 IL-6、TNF-α在發(fā)生腦白質(zhì)損傷患兒臍帶血中高度表達(dá)，表明患兒發(fā)生腦白質(zhì)損傷可能與感染后炎癥反應(yīng)相關(guān)，此外有相關(guān)研究[14]表明炎癥因子能夠協(xié)同對少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生一定毒害作用，其它相關(guān)炎癥因子如巨噬細(xì)胞蛋白、IL-6等均參與腦白質(zhì)損傷發(fā)生，此外動物模型實(shí)驗(yàn)[15]表明大鼠上行性宮內(nèi)感染可導(dǎo)致出生小鼠發(fā)生腦損傷。通過以上分析推測早產(chǎn)兒出生后感染引起相關(guān)炎癥反應(yīng)破壞腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能，損傷膠質(zhì)細(xì)胞。此外本研究顯示胎齡是導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷的另一高危因素，而分娩方式、窒息、機(jī)械通氣等與腦損傷發(fā)生差異不顯著，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不符合，較多研究表明[16]出生時(shí)質(zhì)量較小、窒息等是腦損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而胎齡相關(guān)性較小，本研究表明胎齡是其危險(xiǎn)因素，推測目前早產(chǎn)兒救治醫(yī)療技術(shù)明顯提高，對較低質(zhì)質(zhì)量早產(chǎn)兒能夠得到及時(shí)的治療，使發(fā)生腦白質(zhì)損傷的概率下降，而胎齡較小則血管發(fā)育不完全，由于短肢數(shù)量較少，側(cè)支發(fā)育不全使腦室周圍血流量供應(yīng)不足，當(dāng)血壓降低時(shí)易發(fā)生腦部缺血損傷。有研究通過對不同程度腦損傷患兒進(jìn)行多因素回歸行分析結(jié)果顯示:輕度、中度、重度腦白質(zhì)損傷患兒中出生后感染發(fā)生率、低氧、胎齡、血清CRP水平均存在差異，且預(yù)后結(jié)果也顯示隨著腦白質(zhì)病變程度的加重，患兒出現(xiàn)肢體、頸肌張力異常發(fā)生率越高，預(yù)后越差[17]。本研究通過對不同級別腦白質(zhì)損傷患兒進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示出生后感染、胎齡越小、血清CRP水平越高，腦白質(zhì)損傷越重，與研究相符合。此外本研究存在一定局限性并未對所有患兒進(jìn)行長期觀察，對于腦白質(zhì)損傷分級是否影響患兒后期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未進(jìn)行深入研究。

綜上所述，采用DWI能夠早期檢測早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷病變，胎齡低以及出生后感染早產(chǎn)兒發(fā)生腦白質(zhì)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。

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