胸腔鏡輔助下膈疝修補術臨床研究*

薛 鋒，廖和和，王鵬國 ，郭小琦，王 博，余 明，李俊海，3△

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(咸陽712000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(咸陽712000)，

膈疝屬于內(nèi)疝，指腹腔內(nèi)的臟器經(jīng)過膈肌，異位移動至胸腔內(nèi)，擾亂了正常器官的生理機能，導致呼吸及消化系統(tǒng)的異常[1]。膈疝常分為創(chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝兩大類，非創(chuàng)傷性膈疝又可分為先天性與后天性膈疝，先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)以新生兒膈疝多見，是指由于一側或兩側膈發(fā)育缺陷，腹部臟器突入胸腔，從而導致的一系列癥狀，是小兒外科危重癥之一[2-3]。后天非創(chuàng)傷性膈疝包括食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝等，在眾多的膈疝類型中，食管裂孔疝最為常見，常與肥胖或慢性的腹內(nèi)壓力升高有關。創(chuàng)傷性膈疝由于創(chuàng)傷致膈肌損傷或缺損，致膈疝的發(fā)生。既往針對膈疝的治療，主要是開放式手術為主，但創(chuàng)傷較大，患者恢復慢。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，現(xiàn)代外科手術及醫(yī)學操作，越來越注重使病人創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、痛苦小，同時也利于醫(yī)務人員的操作，微創(chuàng)可靠，因此腔鏡技術在各個系統(tǒng)的手術操作中均得到了廣泛的開展與應用。胸外科相關疾病，如常見的氣胸、肺大皰、縱隔腫瘤、肺癌、食管癌等，均有腔鏡手術的開展，但目前胸腔鏡輔助下的膈疝修補術文獻報道較少[4-5]，因此本研究回顧性的對比分析傳統(tǒng)開放式手術與胸腔鏡輔助下行膈疝修補術的優(yōu)劣，探討其臨床應用的價值及安全性，為今后該技術的廣泛開展及應用積累臨床資料。

資料與方法

1 一般資料 選取于2007年10月至2012年10月收住我院的膈疝患者，其中行胸腔鏡輔助下膈疝修補術者37例，設為實驗組，傳統(tǒng)開放式手術患者33例，設為對照組，患者基本資料見表1，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組中，后天非創(chuàng)傷性膈疝包括食管裂孔疝9例、胸腹裂孔疝6例；創(chuàng)傷性膈疝包括閉合性損傷7例、開放性損傷7例；先天性膈疝8例。對照組中，后天非創(chuàng)傷性膈疝組包括食管裂孔疝11例、胸腹裂孔疝7例；創(chuàng)傷性膈疝包括閉合性損傷4例、開放性損傷6例；先天性膈疝5例。入組患者均排除糖尿病、慢性心腦血管疾病、既往胸腔內(nèi)臟器病變、既往呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)手術史，創(chuàng)傷性膈疝中4例血氣胸患者均行開放式手術治療。先天性膈疝患兒缺損直徑3.3～7.0 cm，實驗組患兒出生體重(3.41±0.42) kg，5 min Apgar評分7分，對照組(3.36±0.49) kg，5 min Apgar評分6分，待改善呼吸循環(huán)功能后，擇期行手術治療，重癥患兒先行充分的復蘇[6]。

表1 實驗組與對照組患者臨床資料比較

2 手術方法

2.1 胸腔鏡輔助下膈疝修補術：患者采用氣管插管全麻方式手術，根據(jù)病情取仰臥位或健側臥位，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術單。第6、7肋間或第7、8肋間腋中線處做1.5 cm小切口，作為胸腔鏡孔置鏡觀察，探明疝入的臟器及損傷，明確診斷，之后選定2、3切口的位置，按胸腔鏡輔助下手術的流程進行操作。胸腔鏡輔助下膈疝修補術在腔鏡暴露視野后，手助將疝入的臟器復位，探查并修復損傷，妥善止血，同時探查腹部，完成膈肌修補術。對于創(chuàng)傷性膈疝患者，應仔細觀察膈肌損傷情況，明確各個臟器損傷，確切止血，修補膈肌，操作結束后于觀察孔置入胸腔鏡閉式引流管。記錄各組平均手術時間，術中出血量。胸腔鏡輔助下膈疝修補術無中轉(zhuǎn)開放手術。

2.2 開放式手術：患者采用氣管插管全麻方式手術，取健側臥位，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術單。經(jīng)第6、7肋間后外側切口，長約10 cm，開胸器撐開后，暴露手術視野，胸腔探查病明確疝入臟器及損傷，按照手術操作規(guī)范及原則將疝入臟器復位，并修補損傷膈肌，確切止血，操作結束后于切口下一肋間放置胸腔引流管。記錄各組平均手術時間，術中出血量。

3 術后處理及隨訪 兩組膈疝患者術后留置引流管，引流2～10 d不等，實驗組及對照組的創(chuàng)傷性膈疝患者給予相同抗生素一周預防性抗感染治療。記錄各組患者引流時間，平均住院天數(shù)。隨訪患者1～6個月，觀察復發(fā)及并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)并分析，計量資料以平均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者術中情況 見表2。實驗組各項與對照組相比較，平均手術時間及平均術中出血量在兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組手術效果優(yōu)于對照組。但3例合并血氣胸的創(chuàng)傷性膈疝患者由于病情嚴重，出血較多，均采取開放式手術。

表2 實驗組及對照組術中情況

注：對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術后及恢復情況 見表3。兩組患者術后平均置管時間、平均住院時間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；胸腔鏡輔助膈疝修補術的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術。開放式手術組患者1例患者死亡，先天性膈疝患兒共2例死亡，2例患兒術后5天時復發(fā)。

討 論

膈疝類型較多，不同類型膈疝的嚴重程度不同，新生兒的先天性膈疝危害嚴重，常在患兒的肺高壓緩解后，施行胎兒外科手術，創(chuàng)傷性膈疝癥狀較急，臨床表現(xiàn)較重[6]，而后天性非創(chuàng)傷性膈疝通常是慢性的過程造成的，大多數(shù)不需要手術的治療，臨床主要采用內(nèi)科治療，以消除疝形成的因素，控制相關癥狀為主，少部分患者臨床癥狀較重，如食管裂孔疝患者，除胃食管反流外，伴隨呼吸系統(tǒng)功能障礙、消化性潰瘍、胃穿孔等，應盡早選擇合適的治療方式在合適的時機開展治療[7-8]。

表3 實驗組及對照組術后及恢復情況

注：對照組比較，*P<0.05

既往的膈疝修補術，主要是開放式的手術，應用于嚴重創(chuàng)傷導致的膈疝患者效果較好，但是對于非創(chuàng)傷性膈疝患者，開放式手術造成的創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，患者往往難以接受，近年來逐漸被胸腔鏡輔助下的膈疝修補術所取代。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下的膈疝修補術更易將突入胸腔的臟器還納于腹腔，對呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)影響?。恍g中視野清楚，可同時探查其他異常疾病；疝修補術切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后恢復快，易于患者的恢復，尤其是兒童先天性膈疝患者，不影響兒童的生長發(fā)育，創(chuàng)傷小[9]。創(chuàng)傷性膈疝患者，由于可能合并多臟器損傷，只有在排除合并癥及威脅生命癥狀的情況下，采用腔鏡輔助的小切口治療，減少二次的損傷，促進患者的恢復。但創(chuàng)傷患者的治療情況，主要和膈肌損傷程度、患者年齡、并發(fā)損傷、術后合并癥、肺功能等密切相關[10-11]。

本研究通過回顧性的分析因膈疝收住院，并行手術治療患者的資料，分析胸腔鏡輔助下膈疝修補術的安全性、有效性，以期指導后續(xù)的治療，為腔鏡輔助下膈疝修補術的開展奠定基礎。研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術可用于先天性及非先天性的多種膈疝患者，效果確切，可有效的縮短手術時間，減少書中出血量，促進患者術后的恢復。與對照組相比較，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低，可能由于胸腔鏡輔助下的膈疝修補術創(chuàng)傷較小，操作精細，手術效果較好。實驗組復發(fā)率顯著低于對照組，未出現(xiàn)死亡病例。但我們必須客觀認識到，接受開放式手術的創(chuàng)傷性患者，病情較實驗組危重，有3例血氣胸患者直接接受開放式手術，可能導致了創(chuàng)傷性膈疝患者治療效果的差異，今后應針對性的研究胸腔鏡輔助下膈疝修補術應用于創(chuàng)傷性膈疝患者的治療效果，研究分組時須排除組間差異。先天性膈疝是新生兒時期的危重癥，治療效果差，病死率高[12]，本研究分析實驗組及對照組先天性膈疝患兒的治療效果均不理想，各出現(xiàn)兩例死亡患者，與相關報道一致，但是胸腔鏡輔助下的手術由于較小的創(chuàng)傷及對呼吸系統(tǒng)的影響，治療效果優(yōu)于開放式手術組。新生兒先天性膈疝的手術，除手術的方式與方法外，術前患兒呼吸功能的保留，術后的恢復至關重要，需要密切的配合，因此腔鏡輔助的手術，僅僅是提高疝修補術成功率的一個方面[13]。

胸腔鏡輔助下的膈疝修補術，由于可視性強，可充分探查，明確損傷、創(chuàng)傷類型，確切止血，尤其對于不能耐受傳統(tǒng)開放式手術的老年及幼兒患者，更為適用，同時較小的手術切口減少了手術時間及出血量，有利于患者的恢復，減少了對正常生理功能的干擾，但小兒腔鏡輔助下的手術操作與成人不同，操作應加以注意[14-15]。同時我們必須認識到，嚴重創(chuàng)傷的患者，合并休克或腔內(nèi)大出血，強勁輔助的手術無法單獨完成時，需開胸手術治療，尤其對于懷疑心臟或大血管損傷、破裂的患者，收住院后應行積極的開胸探查。因此總結以上方面，若就診患者情況穩(wěn)定，身體狀況較好，可行胸腔鏡輔助下治療。綜上，胸腔鏡的手術在小切口的情況下，極大程度的擴大了醫(yī)師的視野，減少了手術探查的盲目性，在膈疝的診治中優(yōu)勢突出。因此臨床可適當?shù)姆艑掚躔藁颊邞眯厍荤R輔助治療的適應癥。但我們必須承認，合并較大的隔肌損傷、創(chuàng)傷患者，或合并多臟器損傷及功能衰竭的患者，則需開放式手術的有效治療，避免二次開胸。

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