輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效對(duì)比研究

崔 昕，歐彤文，何新洲，高 偉，荊超波

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京100053)，2.武警北京市總隊(duì)十四支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(北京 100010)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石為泌尿外科一種常見(jiàn)結(jié)石類(lèi)型，其病因同環(huán)境、飲食、代謝、遺傳等因素相關(guān)，該疾病患者因嵌頓結(jié)石，導(dǎo)致排出尿液過(guò)程受阻，從而引起疼痛、腎積水等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療方案多樣，其中保守治療療效欠佳，單純體外沖擊碎石治療效果亦不理想。隨著醫(yī)學(xué)研究深入，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展進(jìn)步，近年來(lái)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)逐漸應(yīng)用于臨床，但對(duì)于二者療效尚未定論。本研究為明確MPCNL、FURL在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床治療過(guò)程中的療效，針對(duì)性擇我院97例患者的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)作如下報(bào)道。

資料與方法

1 一般資料 擇我院2011年1月1日至2016年12月31日收治97例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，納入患者均經(jīng)CT診斷確診、臨床資料完整者，排除尿路感染、輸尿管扭曲、肝腎功能?chē)?yán)重不全者。隨機(jī)輸尿管軟鏡組(50例)，男女比例30∶20，年齡32～68歲，平均(48.72±9.15)歲；輸尿管結(jié)石部位：左側(cè)26例，右側(cè)24例。經(jīng)皮腎鏡組(47例)，男女比例28∶19，年齡33～69歲，平均(48.83±9.22)歲；輸尿管結(jié)石部位：左側(cè)25例，右側(cè)22例。兩組患者基線資料比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 經(jīng)輸尿管軟鏡組行FURL治療：予以全身麻醉，取結(jié)石位，用輸尿管硬鏡氣壓彈道探針先將結(jié)石擊碎退回腎盂，再行輸尿管軟鏡鈥激光碎石；將200 μm鈥激光光纖插入，能量設(shè)置為1.0 J/20Hz，采取“蠶食法”進(jìn)行碎石，較大碎石可用取石鉗將其取出；結(jié)石清理后，依據(jù)插入路徑將輸尿管軟鏡依次退出，拔出鏡鞘，順導(dǎo)絲留置6F輸尿管內(nèi)支架1根。經(jīng)皮腎鏡組行MPCNL治療：予全身麻醉，采取45°斜仰臥位，將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，超聲引導(dǎo)下穿刺，進(jìn)入至腎集合系統(tǒng)，將穿刺針拔出后予以F8～F18筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行皮腎通道擴(kuò)張，將Peel-away鞘置入；于腎集合系統(tǒng)找到結(jié)石，予以鈥激光碎石，采用高壓灌注方式?jīng)_洗結(jié)石出體外；患側(cè)置雙J管，于1個(gè)月后拔除；常規(guī)置3～5 d的F16造瘺管。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]于術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月行腹部平片復(fù)查，對(duì)結(jié)石清除率進(jìn)行比較，未顯示殘留結(jié)石或結(jié)石直徑在0.4 cm以下、無(wú)臨床癥狀為碎石成功；臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，其中術(shù)后疼痛采取VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)，0～10分，0分表無(wú)痛，10分表劇痛；術(shù)后并發(fā)癥：尿外滲、腎絞痛及發(fā)熱。

結(jié) 果

1 兩組結(jié)石清除率比較 MPCNL組術(shù)后3 d、3個(gè)月結(jié)石清除率分別是95.74%(45/47)、100.00%(47/47)；均顯著高于FURL組60.00%(30/50)、78.00%(39/50)(P<0.05，χ2=17.6514/11.6626)。

2 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。FURL組各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平均優(yōu)于MPCNL組(P<0.05)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

注：組間比較，P<0.05

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。MPCNL組與FURL組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，χ2=0.0318)。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

注：組間比較，P>0.05

討 論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是臨床多發(fā)、常見(jiàn)病，由于長(zhǎng)期發(fā)生結(jié)節(jié)滯留情況，且常并發(fā)息肉形成，受到纖維組織、息肉包裹，導(dǎo)致輸尿管狹窄率較高[4]。因此，在臨床治療過(guò)程中，需先處理息肉，采取鈥激光切割及止血技術(shù)，將狹窄輸尿管行內(nèi)切開(kāi)，之后再行鈥激光碎石。目前，臨床進(jìn)行嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療，主要采取MPCNL、FURL方式，能夠有效清除患者體內(nèi)結(jié)石，改善患者臨床癥狀及體征，促進(jìn)預(yù)后質(zhì)量提升[5]。

本次研究中，MPCNL組術(shù)后3 d、3個(gè)月結(jié)石清除率分別是95.74%、100.00%，均顯著高于FURL組；FURL組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛和住院時(shí)間均優(yōu)于MPCNL組；MPCNL組與FURL組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率12.76%、14.00%，無(wú)顯著差異性；此次研究與楊煒青等研究[5]相似，表明MPCNL結(jié)石清除率高于FURL，但FURL術(shù)后恢復(fù)更快，臨床可依據(jù)患者病情、身體素質(zhì)等選擇適當(dāng)方式治療。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，因輸尿管壁發(fā)生粘連、結(jié)石長(zhǎng)期滯留、結(jié)石體積變大，應(yīng)用單純體外沖擊波碎石取得的療效較差，常出現(xiàn)碎石排除不凈、尿路感染情況，影響患者預(yù)后[6]。FURL為臨床常用一種手術(shù)方法，但該治療方式較難利用套石方法取石，需應(yīng)用碎石設(shè)備擊碎碎石，現(xiàn)階段較為常用碎石設(shè)備為鈥激光[7]。經(jīng)臨床研究結(jié)果可知，F(xiàn)URL清除結(jié)石率較低，主要是因?yàn)樗槭^(guò)程易發(fā)生結(jié)石移位現(xiàn)象，造成返流到腎下盞或腎盂，常需進(jìn)行二次碎石，治療具有一定局限性。其次，因上段輸尿管及腎臟表現(xiàn)出一定活動(dòng)度，加之經(jīng)擴(kuò)張的輸尿管與積水腎臟等影響，引發(fā)結(jié)石上下段輸尿管發(fā)生成角、扭曲等情況，輸尿管進(jìn)鏡及原位碎石難度增加，從而造成碎石成功率低[8]。此外，因息肉、結(jié)石嵌頓形成，腎功能變差，結(jié)石擊碎后無(wú)法即刻取出，從而引起較大結(jié)石形成石街，需較長(zhǎng)時(shí)間排凈術(shù)后結(jié)石[9]。但是，F(xiàn)URL治療操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感較輕，有助于術(shù)后恢復(fù)，可縮短患者住院時(shí)間。MPCNL具有取石效率高的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)各類(lèi)型上段輸尿管結(jié)石均有切實(shí)療效，且可同時(shí)對(duì)腎臟結(jié)石進(jìn)行處理[10]。MPCNL治療過(guò)程中，經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至F18，損傷腎臟程度輕，術(shù)中大出血率較低，安全性高。其次，MPCNL組采取F16-F18小通道，利用輸尿管鏡取代腎鏡，鏡體較小，經(jīng)腎中盞、上盞穿刺，外鞘抵結(jié)石部位，于腎集合系統(tǒng)內(nèi)具較大的擺動(dòng)角度，利于結(jié)石處理，使得腎盞頸撕裂率降低[11]。因采用微通道，且灌注泵的壓力較低，能夠有效降低術(shù)后發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、腎周液體外滲、容量超負(fù)荷等發(fā)生率，患者預(yù)后良好[12-13]。FURL與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石各具優(yōu)勢(shì)，二者術(shù)后并發(fā)癥均較少，可保障患者安全，因MPCNL碎石率高，所以一般情況下多首選MPCNL治療。本次研究受多種因素影響，未對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量作詳盡分析，需行進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用MPCNL或FURL法處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石在并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異性，但前者結(jié)石清除較高更佳，可作為首選方法。

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