關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)與髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術(shù)治療髕骨骨折臨床研究

孫虹斐，李建強

河北省唐山市人民醫(yī)院骨科(唐山 603001)

髕骨骨折是骨科常見的骨折，占全身骨折的1.6%，以橫型骨折和粉碎性骨折最常見。切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)是臨床上治療髕骨骨折最經(jīng)典的手術(shù)，技術(shù)較為成熟，療效確切。但創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)功能恢復慢是該手術(shù)的缺點，且由于開放性操作可增加醫(yī)源性副損傷，術(shù)后滑囊損傷及關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥較高[1]。隨著微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，人們對髕骨骨折恢復要求的提高，臨床上不斷地對髕骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式進行改進。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘(HCS)術(shù)及髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術(shù)是兩種治療髕骨骨折的新型術(shù)式，國外已有研究證實其臨床療效[2]。2014年開始我院將兩種手術(shù)在臨床上開展，取得一定成效，本次研究回顧性分析對比了兩種微創(chuàng)術(shù)治療髕骨骨折與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2014年至2017年我院收治的56例髕骨骨折患者為研究對象，診斷標準[3]：有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，經(jīng)X線/CT證實為髕骨骨折。納入標準：60歲≥年齡≥18歲；髕骨橫型骨折骨折移位≥2 mm或粉碎性骨折。排除標準：開放性、病理性骨折；受傷至手術(shù)時間>1周；伴有半月板損傷及韌帶損傷；有嚴重的內(nèi)科疾病的患者。入選患者男性41例，女性15例，年齡20～58歲，平均年齡(44.2±7.1)歲，31例為髕骨橫型骨折，25例為粉碎性骨折，骨折原因：交通意外傷21例；暴力傷17例；摔傷11例；運動不當7例。患者受傷至手術(shù)時間3h～4d。根據(jù)手術(shù)適應證，15例接受傳統(tǒng)切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)(A組)，18例接受關(guān)節(jié)鏡下HCS術(shù)(B組)，23例接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術(shù)(C組)，各組患者一般資料情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

2 治療方法 關(guān)節(jié)鏡HCS術(shù)[4]：取膝關(guān)節(jié)手術(shù)常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路，各做0.5 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離碎骨屑；在髕骨上極分別切兩個0.5 cm切口，相距1.5～2.0 cm，平行鉆入兩枚細克氏針(導針)，垂直于骨折線，先鉆至骨折端，外露約2 mm，經(jīng)皮點式復位鉗閉合復位骨折端，關(guān)節(jié)鏡及c臂監(jiān)視復位固定滿意后，測深，沿導針擰入無頭加壓螺釘固定，拔出克氏針，術(shù)畢。髕骨針聯(lián)合張力鋼絲[5]：取髕前縱向切口約10 cm，充分暴露骨折端，先用直徑1.0～1.5 mm克氏針將小骨塊復位到大塊，選用兩枚直徑25 mm針尾帶孔自折式髕骨針，長度以超過髕骨長度5 mm為佳，自髕骨下極平行于髕骨的中后1/3處鉆入，盡量貼近髕股關(guān)節(jié)面，兩枚髕骨針最少相距1 cm以上，從上極穿出，用直徑1 mm鈦纜自遠端髕骨針自帶“針眼”處穿入，再將鋼絲圍繞髕骨針的另一端以“8”字或環(huán)形固定，形成張力帶，收緊鈦纜，打結(jié)至髕骨中下1/3處，觀察固定的穩(wěn)定程度，縫合傷口，術(shù)畢。傳統(tǒng)切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)按照Weber等手術(shù)方法操作。術(shù)后2天開始下肢肌肉收縮運動，術(shù)后3～5 d在CPM機幫助下行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，2周后開始主動伸膝鍛煉。分別于術(shù)后3個月、6個月、1年復查X線隨訪。

3 評價指標 記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間。療效采用胥少汀等標準判定，包括膝關(guān)節(jié)功能、活動范圍及骨折復位情況三個方面，總分10～12分為優(yōu)；7～10分為良；5～7分為中；<5分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%[6]。記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 各組手術(shù)情況比較 見表2。A、B、C組手術(shù)時間分別為(79.3±8.4)min、(52.2±7.3)min、(61.5±7.8)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、B、C組患者術(shù)中出血量分別為(61.5±8.7)ml、(34.4±5.8)ml、(35.6±4.9)ml，B、C組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與A組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 三組患者手術(shù)情況比較

2 各組療效比較 見表3。胥少汀療效結(jié)果顯示：B、C組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率以及骨折復位優(yōu)良率均高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C組之間的療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者胥少汀療效比較[例(%)]

3 各組手術(shù)并發(fā)癥比較 A組4例(26.7%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后感染2例，內(nèi)固定物脫落1例，內(nèi)固定物斷裂1例；B組和C組在隨訪期間均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

討 論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10°～15°時，髕骨的作用更顯重要[7]。髕骨骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的1.65%，其中橫形骨折最為常見，約占所有髕骨骨折的50%～80%，大多發(fā)生于中1/3或下級；粉碎性骨折占30%～35%[8]。因為髕骨是伸膝裝置的重要組成，骨折后引起伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)失配。

Heppen stall將髕骨骨折治療原則總結(jié)如下[9]：①骨折復位盡量達到解剖復位；②骨折應用可靠的內(nèi)固定；③重視重建膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性；④盡量完全恢復膝關(guān)節(jié)的生理功能。切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)是臨床上治療髕骨骨折最經(jīng)典的手術(shù)，療效確切。然而隨著骨科手術(shù)及微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)的組織分離范圍大，術(shù)中出血多，術(shù)后組織粘連重，關(guān)節(jié)功能恢復慢，手術(shù)瘢痕影響美觀等缺點逐漸暴露。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘及針尾帶孔自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲術(shù)是治療髕骨骨折的兩種比較新穎、先進的手術(shù)方式。將新的內(nèi)固定技術(shù)與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)相結(jié)合，旨在解決傳統(tǒng)手術(shù)損傷大、內(nèi)固定不牢靠等問題。前者主要應用于髕骨橫型骨折，后者適用于髕骨粉碎性骨折[10]。

早在1993年Appel MH提出了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療髕骨骨折后，臨床上即開始將其結(jié)合于各種手術(shù)方式并取得良好效果[11]。近年來，無頭加壓螺釘(HCS)內(nèi)固定技術(shù)在臨床上廣泛應用。但將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與HCS相結(jié)合，國內(nèi)研究尚不普遍，在省內(nèi)也處于領(lǐng)先水平[12]。我院于2014年開始即將兩種技術(shù)結(jié)合用于髕骨橫型骨折的治療，3年內(nèi)共實施18例手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不但縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中損傷，在臨床療效方面的效果更佳可觀，胥少汀療效評分顯示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和活動優(yōu)良率較傳統(tǒng)手術(shù)組提高了14.4%，骨折復位優(yōu)良率提高了26.7%，且18例患者術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)此總結(jié)出關(guān)節(jié)鏡HCS術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢：①屬微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，出血少，僅4個0.5cm切口即可完成，術(shù)畢無需縫合，不影響美觀；②直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，骨折復位固定準確；③手術(shù)操作簡單，減少透視次數(shù)，減輕放射線損傷；④術(shù)后骨折愈合快，無皮膚刺激現(xiàn)象。

針尾帶孔自折式髕骨針是近年來專門針對髕骨而設(shè)計的內(nèi)固定器材，主要適用于髕骨粉碎性骨折，目前在國內(nèi)的使用日益廣泛，2013年劉立民和2015年張廷帥均證實過其療效，但與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)的結(jié)合的報道在國內(nèi)同樣罕見[13]。自2014年開始，我科共收集了髕骨粉碎性骨折實施關(guān)節(jié)鏡下自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)患者23例，術(shù)后膝關(guān)功能、活動優(yōu)良率及骨折復位優(yōu)良率較傳統(tǒng)手術(shù)組分別提高了11.3%、15.7%和18.4%，與關(guān)節(jié)鏡HCS術(shù)的療效差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后同樣未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。除了微創(chuàng)術(shù)共同的優(yōu)勢外，自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比操作簡單，鋼絲自髕骨針孔穿過，使針不能滑動，鋼絲就不會脫套，因此內(nèi)固定更可靠[14]。此外，針兩端剩余部分短，僅2～3 mm，不會刺激皮膚或形成滑囊炎[15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)結(jié)合HCS用于髕骨橫型骨折、結(jié)合自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定用于髕骨粉碎性骨折臨床療效確切，與傳統(tǒng)手術(shù)相比手術(shù)時間短，損傷小，膝關(guān)節(jié)功能恢復快，內(nèi)固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應用。

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