自動(dòng)彈力線套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔臨床研究

楊麗麗，張 磊，張 溪

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710021)，2.陜西省延安市子長縣中醫(yī)院外科(延安716000)

環(huán)狀脫垂性混合痔嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，藥物治療效果不佳，需行手術(shù)治療。而傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)損傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛明顯、易出現(xiàn)肛緣水腫、肛門狹窄、尿潴留，創(chuàng)面愈合時(shí)間長[1]。我科將傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)與整形外科方法結(jié)合治療環(huán)狀脫垂性混合痔，該術(shù)式創(chuàng)面小，既保護(hù)了肛墊組織，又保持肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)[2]。但經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式會(huì)導(dǎo)致內(nèi)痔結(jié)扎線脫落時(shí)間晚于縫合線，直接影響愈合時(shí)間。鑒于此2017年1-9月，我科采用自動(dòng)彈力線套扎術(shù)(RPH-4)聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔60例，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 環(huán)狀脫垂性混合痔患者120例，隨機(jī)分為兩組：治療組60例，其中男32例，女28例；年齡25～65歲，中位年齡43.1歲；病程3～10年，平均病程為(5.5±2.3) 年。對(duì)照組60例，其中男31例，女29例；年齡24～68歲，中位年齡44.2歲；病程2～10年，平均病程為(5.2±2.6) 年。兩組在性別、年齡、病程、平均病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組病例參照2006年發(fā)布的《痔臨床診治指南》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：混合痔呈環(huán)狀脫垂性；藥物治療療效不佳；只使用手術(shù)治療混合痔；自愿接受、配合觀察并知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；合并嚴(yán)重冠心病、肝腎損傷、造血系統(tǒng)疾病等；合并其他肛腸疾病，如肛周膿腫、肛瘺；糖尿病患者血糖控制不佳；妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法 ①對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的內(nèi)扎外剝術(shù)。方法：麻醉成功消毒后，充分暴露，彎鉗鉗夾7點(diǎn)黏膜頂部，在其外痔底部做“V”字切口，剝離外痔部分至齒線上0.5 cm，用另一彎鉗連同內(nèi)痔部分一起鉗夾，4號(hào)雙線鉗下貫穿結(jié)扎，祛除多余組織。同法處理3、5、11點(diǎn)痔核。術(shù)后油紗外敷傷口，無菌敷料按壓，無菌紗布包扎，“丁”字帶固定。②治療組：采用RPH-4聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)。手術(shù)器械采用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器(廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)規(guī)格ZDFR-TZQ-Q5B-6，生產(chǎn)批號(hào)20170101)。方法：首先連接負(fù)壓吸引系統(tǒng)，即將自動(dòng)彈力線痔瘡套扎器的負(fù)壓接頭與外源負(fù)壓系統(tǒng)連接，并將開關(guān)關(guān)閉。放入肛門鏡，檢查痔核大小、位置并確定需要套扎的部位。首先于齒狀線上4 cm環(huán)繞腸壁套扎6個(gè)點(diǎn)。從肛門鏡放入自動(dòng)彈力線痔瘡套扎器槍管，并將槍口對(duì)準(zhǔn)齒線上4 cm腸壁3點(diǎn)位，打開負(fù)壓開關(guān)，組織被吸人槍管內(nèi)，輕輕推拉套扎器，確認(rèn)將組織吸入槍口。持續(xù)吸引并來回抽動(dòng)槍管，待負(fù)壓值慢慢上升，當(dāng)負(fù)壓表指針超過-0.08 MPa并持續(xù)不動(dòng)時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪，轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)輪360°，直至紅點(diǎn)回歸原位，與紅線對(duì)齊，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，保持負(fù)壓開關(guān)持續(xù)開放，直至負(fù)壓表指針降至零，按壓推線管釋放鈕，釋放推線管(按1、2、3的順序)，左手握住推線管，右手捏住彈力線尾端，兩者做持續(xù)對(duì)抗?fàn)坷赃M(jìn)一步緊縮環(huán)套。于環(huán)套的線結(jié)處剪短彈力線。第一個(gè)點(diǎn)套扎完成，隨后依序進(jìn)行其他點(diǎn)的套扎，共套6個(gè)點(diǎn)。緩慢后退肛窺鏡，直至看到齒狀線和移行上皮為止，接下來，進(jìn)行痔塊基底套扎，與齒狀線上1 cm，緊貼移行上皮，分別于3、5、7、11點(diǎn)各套扎一個(gè)點(diǎn)，共4個(gè)點(diǎn)，套扎完畢，緩慢退出肛窺鏡。針對(duì)無法回納的痔瘡，將外痔鉗夾，在其底部做“V”字切口進(jìn)行剝離，剝離至齒線上1 cm，外痔切口4號(hào)線間斷縫合。③兩組患者術(shù)后均給予抗感染、止血及營養(yǎng)支持治療，便后復(fù)方冰硝散(院內(nèi)制劑)外洗，每日換藥直至傷口愈合。

3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：臨床癥狀消失，痔瘡消失，直腸下端的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀改善，痔體縮??；未愈：癥狀體征均無改變?？傊斡?痊愈+有效。②創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及瘢痕面積。③術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)價(jià)手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第1次排便時(shí)疼痛情況，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。由患者自行在疼痛標(biāo)尺上記錄。④并發(fā)癥。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組總治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及瘢痕面積比較 見表2。治療組的術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及瘢痕面積明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 見表3。兩組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天和第1次排便時(shí)，肛門疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分(分)

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后尿潴留：治療組2例，通過物理刺激，口服止痛藥自行排尿；對(duì)照組11例，其中4例需插尿管才可排尿。肛緣水腫：治療組3例，無需處理水腫自行消退；對(duì)照組18例，其中有5例放射狀處理水腫。肛門下墜：治療組5例，只是輕微感覺，平臥休息后緩解；對(duì)照組14例，其中8例平臥休息后仍感肛門下墜，有2例伴急便感。肛門狹窄：治療組僅1例，通過擴(kuò)肛，食指可順利通過；對(duì)照組7例，其中2例通過擴(kuò)肛，食指仍不能順利通過，行瘢痕松解術(shù)后，食指可順利通過。治療組術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、肛緣水腫、肛門下墜、肛門狹窄的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

混合痔最主要的癥狀是便血和脫垂，這也是絕大多數(shù)患者就診的根本原因。傳統(tǒng)的治療理念是徹底根治，即“根除痔瘡”，但影響患者的肛門功能?，F(xiàn)在治療痔瘡的原則主要是“消除癥狀”，保護(hù)功能才是根本。痔發(fā)生機(jī)制，主要存在兩種學(xué)說，即靜脈曲張學(xué)說，肛墊下移學(xué)說。當(dāng)肛墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂并伴發(fā)靜脈叢淤血、曲張，即形成痔[6]，首先形成內(nèi)痔，久而久之便逐漸發(fā)展為混合痔。因此要從根本上治療痔瘡，不僅要處理曲張的靜脈，還要對(duì)痔上黏膜進(jìn)行處理[7]。

鑒于肛門為功能性器官，使用頻率高，周圍血管、神經(jīng)比較豐富，齒狀線下受脊神經(jīng)支配，對(duì)疼痛極為敏感，混合痔患者術(shù)后疼痛劇烈，臨床醫(yī)生一直在尋求減輕患者痛苦、愈合快、最大限度保護(hù)肛門功能的的方法。傳統(tǒng)的內(nèi)扎外剝術(shù)，是混合痔的經(jīng)典的術(shù)式之一，治療費(fèi)用低[8]，操作時(shí)間短，方法簡(jiǎn)單，開放傷口，引流通暢，但多點(diǎn)大面積切除，切除皮膚、齒線和肛墊，創(chuàng)面大，瘢痕面積大，導(dǎo)致肛門的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛和肛門狹窄的發(fā)生率高，住院時(shí)間長，有的患者甚至出現(xiàn)排便異常[9]。將傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)與整形縫合方法結(jié)合，創(chuàng)面小，愈合時(shí)間短，能很好地保護(hù)肛墊組織，但其會(huì)導(dǎo)致內(nèi)痔結(jié)扎線脫落時(shí)間晚于縫合線，結(jié)扎線脫落后肛內(nèi)創(chuàng)面較大，愈合時(shí)間還是達(dá)不到理想的要求。痔瘡套扎法，直接將目標(biāo)組織套扎，線圈脫落快，脫落后肛內(nèi)創(chuàng)面小，成為國內(nèi)外最常用的治療方法[10]。將自動(dòng)彈力線套扎器應(yīng)用于混合痔手術(shù)可以更加縮短愈合時(shí)間，彈力線伸縮性強(qiáng)，線圈脫落更快，脫落后肛內(nèi)創(chuàng)面更小，將這三者結(jié)合起來，效果較理想。

齒線區(qū)域，即齒線上下寬約1.0 cm的條帶狀區(qū)域，結(jié)構(gòu)特殊，覆蓋移行上皮，該區(qū)域受刺激會(huì)有特殊的感覺[11]，如墜脹、燉痛、排便異常等。肛墊，又叫血管墊，直腸末端血管結(jié)締組織，它協(xié)助肛門的正常閉合，起協(xié)調(diào)與節(jié)制排便的作用，猶如“自來水龍頭的橡膠墊圈”。

臨床中，很多學(xué)者致力于保護(hù)肛墊區(qū)的移行上皮，因其含有豐富的神經(jīng)感受器，在排便控制中起重要作用，精細(xì)的氣糞分辨能力。RPH-4手術(shù)以肛墊下移學(xué)說為手術(shù)原理，對(duì)痔上黏膜和齒線上1 cm的內(nèi)痔套扎后，上提脫垂組織，肛墊上移，多點(diǎn)密集套扎，肛墊上提等同吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))，但不留異物。套扎內(nèi)痔塊，可阻斷門靜脈血經(jīng)交通靜脈倒流，使外痔縮小。兩種術(shù)式聯(lián)合，啞鈴狀切除，保護(hù)肛墊、齒線及肛管，保留齒線區(qū)域1.5～2 cm，保證肛門的正常生理結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)中損傷小，出血少，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，肛周贅生物切除縫合，創(chuàng)面平整，消除患者肛門不適感，如肛周潮濕、瘙癢，肛門墜脹及異物感等。該術(shù)式手術(shù)切口小，保留皮橋多，外痔切除后用間斷縫合，療程縮短，疼痛減輕，瘢痕面積小，降低了肛門狹窄的發(fā)生率，患者精細(xì)控便不受影響，功能得到很大的保護(hù)，患者滿意度高。

國外的臨床研究顯示，膠圈套扎內(nèi)痔療效顯著[12]。RPH(自動(dòng)痔瘡套扎術(shù))是傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)改良后的術(shù)式[13]。RPH-4是將膠圈換成彈力線，原理基本類似，套入內(nèi)痔的基底部或在痔核上的痔上黏膜，使痔缺血、萎縮、壞死、落[14]，達(dá)到消除痔體、消除出血及脫垂的目的，同時(shí)借助瘢痕收縮，將已經(jīng)下移的肛墊提高固定[15]。彈力線較膠圈伸縮性更強(qiáng)，套扎后的痔組織及痔上黏膜萎縮快，線圈脫落后創(chuàng)面小，最大限度保護(hù)了肛墊組織[16]。對(duì)于外痔切除的原則是最大程度保留肛管皮膚，縫合后愈合時(shí)間短，美觀，不影響肛門括約肌的功能，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肛門狹窄、出血等不良反應(yīng)，肛門的完整性得到保留，最大限度減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[17]。因此，RPH-4聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)上提脫垂組織，肛墊上移，肛門外形美觀。

本研究結(jié)果顯示：RPH-4聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔，創(chuàng)面小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且術(shù)后肛門美觀，值得臨床推廣。

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