二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣返流療效研究*

王 沙，黃曉燕，李學(xué)文，王宗超，宋寶國，張國安，魏 濤，石 踐，邵展社

陜西省人民醫(yī)院心血管外科(西安710068)

二尖瓣退行性變是歐美發(fā)達(dá)國家引起二尖瓣返流的最常見原因。其中包括二尖瓣結(jié)構(gòu)的粘液樣變性、彈力纖維缺乏及營養(yǎng)不良性鈣化等[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，近年來二尖瓣返流病人逐年增多，嚴(yán)重的二尖瓣返流會導(dǎo)致左心衰、肺動脈高壓、房顫、中風(fēng)和猝死等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重危害國人健康。目前，二尖瓣成形術(shù)是治療嚴(yán)重二尖瓣返流的優(yōu)選手術(shù)方式[3]。較二尖瓣置換術(shù)相比，二尖瓣成形術(shù)圍術(shù)期病死率更低[3]，因更好的保留了左室功能，避免了人工瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥[4]，其遠(yuǎn)期療效及生存率均明顯優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)[5]，因此被認(rèn)為具有更好的遠(yuǎn)期效果。我們回顧性分析了2012 年1 月至2016 年12 月在我院心血管病院心臟大血管外科行二尖瓣成形術(shù)的72例患者的手術(shù)方法及臨床療效，為臨床提供借鑒。

資料與方法

1 一般資料 本組排除風(fēng)濕性、缺血性、合并大血管疾病患者，共入組72例，其中男45例(62.5 %)，女27例(37.5 %)；年齡19～69 歲，平均年齡(48.81±12.60)歲。術(shù)前均經(jīng)彩色超聲心動圖檢查診斷：二尖瓣中度關(guān)閉不全28 例，重度44例，平均返流量(14.93±8.22) ml，左心房內(nèi)徑 (LAD) 37～84 (54.69± 11.73) mm，左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD) 43～70平均(53.97±7.00) mm；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 40 %～69 % (58.94±6.32) %。其中單純二尖瓣病變63例(后瓣病變51例，前瓣病變12例)，含腱索斷裂3例，合并先天性心臟病8例(房間隔缺損6例，室間隔缺損2例)，左房粘液瘤1例。術(shù)前心功能分級(NYHA)：Ⅱ級12例，Ⅲ級52 例，Ⅳ級8例。見表1。

2 手術(shù)方法 72例患者均在全醉低溫體外循環(huán)下行二尖瓣成形術(shù)。二尖瓣成形術(shù)方法：單純成形環(huán)32例，后瓣矩形或三角形切除瓣葉+成形環(huán)19例，前瓣三角形切除瓣葉+成形環(huán)12例，自制滌綸卷環(huán)縮后瓣環(huán)9例，腱索轉(zhuǎn)移1例，人工腱索置入5例(用4-0 PTFE縫線，先固定在前或后乳頭肌處，再將其縫合至病變區(qū)的二尖瓣后葉游離緣，長度以瓣環(huán)水平為標(biāo)準(zhǔn))；同期施行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例，三尖瓣成形42例，房顫射頻消融5例。阻閉時間(44.58±16.86)min，體外循環(huán)時間(74.82±22.03)min。術(shù)中采取注水試驗(yàn)及食道超聲心動圖評價成形效果。

表1 患者術(shù)前一般資料

3 隨 訪 術(shù)后第1天復(fù)查血肌酐水平，與術(shù)前比較了解腎功能損害情況。術(shù)后每3～6月心臟彩色超聲隨訪，比較手術(shù)前、后LAD、LVEDD大小和LVEF的變化，評價術(shù)后二尖瓣成形效果、心臟大小及心功能情況。

結(jié) 果

1 早期結(jié)果 術(shù)中注水試驗(yàn)結(jié)果，二尖瓣返流較輕，左心室膨脹滿意，食管超聲檢查瓣膜無明顯狹窄，中度以上反流(根據(jù)彩色多普勒超聲心動圖提示：反流束面積與左心房面積比值及反流束所在部位判斷)，手術(shù)效果滿意。術(shù)后第1天腎功能損害較術(shù)前有變化，但不超過急性腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表2、3。

表2 術(shù)前與術(shù)后第1天腎功能損害指標(biāo)比較

表3 術(shù)后第1天腎功能損害指標(biāo)

2 隨訪結(jié)果 隨訪6～71個月，平均(41.53±13.32)月，隨訪72例，隨訪率100 %；硬膜下出血1例，無溶血、腎功能衰竭等并發(fā)癥，隨訪患者心功能分級(NYHA)Ⅰ級48例，Ⅱ級21例，Ⅲ級3例。超聲心動圖提示：LAD[術(shù)后(47.03±9.36) mm 、術(shù)前(54.69±11.73) mm，t=6.297，P<0.05]、LVEDD[術(shù)后(49.08±4.93) mm 、術(shù)前(53.97±7.00) mm，t=4.759，P<0.05]與術(shù)前比較明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LVEF 與術(shù)前比較也有明顯變化[(61.33 ±5.21)% 與(58.94±6.32)%，t=-2.413，P<0.05]，見表4 。超聲心動圖提示：無或微量反流55例(76.4%)，輕度反流15例(20.8%)，重度反流2例(2.8%，1例二尖瓣A1、A2區(qū)撕脫，1例二尖瓣人工腱索乳頭肌撕脫，均行二次換瓣手術(shù))，再手術(shù)率2.8%。未發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄。全組無死亡病例。

表4 術(shù)前與術(shù)后超聲心動圖指標(biāo)比較

討 論

目前普遍認(rèn)為，在二尖瓣返流性疾病中，二尖瓣成形術(shù)的遠(yuǎn)期生存率、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床效果明顯優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，甚至在缺血性二尖瓣返流中結(jié)果亦是如此[6-7]。單純后瓣脫垂遠(yuǎn)期效果優(yōu)于前瓣脫垂[8]，本組12例前瓣脫垂，2例因術(shù)后二尖瓣大量返流行二次換瓣手術(shù)(再手術(shù)率2.8%)，系因人工腱索置入后A1、A2區(qū)撕脫及人工腱索乳頭肌撕脫導(dǎo)致。人工腱索應(yīng)用以來，大大提高了二尖瓣成形的可能性，尤其適用于更易引起遠(yuǎn)期二尖瓣返流的前瓣脫垂患者[9-13]。本組6例行人工腱索及腱索轉(zhuǎn)移患者中4例隨訪結(jié)果滿意。所有患者術(shù)后復(fù)查左房、左室大小較術(shù)前均明顯縮小，左室收縮功能較術(shù)前明顯改善，均得益于二尖瓣成型良好的遠(yuǎn)期效果。

二尖瓣成形環(huán)適用于所有二尖瓣返流患者[14]。放置成形環(huán)的二尖瓣成形遠(yuǎn)期療效明顯高于未用成形環(huán)患者[8]。成形環(huán)類型：剛性環(huán)、韌性環(huán)或后瓣環(huán)成形環(huán)在遠(yuǎn)期二尖瓣返流率無本質(zhì)區(qū)別[6]。先天性心臟病合并二尖瓣關(guān)閉不全病理改變以瓣環(huán)擴(kuò)大多見，需要同時采用后瓣環(huán)環(huán)縮等多種措施，將瓣環(huán)環(huán)縮到前瓣面積大小，療效顯著。本組9例自制滌綸卷環(huán)縮后瓣環(huán)患者中(8例先天性心臟病患者，1例左房粘液瘤患者)。后經(jīng)隨訪均為無或少量返流，中期效果滿意。同時我們需注意成形環(huán)成形有導(dǎo)致功能性二尖瓣狹窄風(fēng)險[15]，在臨床使用中一定要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適大小成形環(huán)。

有研究證實(shí)，體外循環(huán)時間>90 min，與成形術(shù)后遠(yuǎn)期二尖瓣返流相關(guān)[8]。本組體外循環(huán)時間(74.82±22.03) min未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，雖然二尖瓣成形優(yōu)于二尖瓣置換，但成形技術(shù)難度較大，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，體外循環(huán)時間長于二尖瓣置換。因此造成器官損害風(fēng)險高于傳統(tǒng)二尖瓣置換。目前急性腎功能損害為術(shù)后常見并發(fā)癥，且目前所采用急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)為[16]：術(shù)后肌酐增長≥26 μmol/L或較基線增長≥1.5倍。本組對比術(shù)前及術(shù)后第1日腎功能變化，肌酐較術(shù)前增長(22.31±13.52) μmol/L，較基線增長(1.34±0.21)倍。未達(dá)到急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，我們認(rèn)為根據(jù)瓣葉具體病變情況選用相應(yīng)的成形方法，特別是綜合運(yùn)用兩種甚至兩種以上的成形技術(shù)治療二尖瓣返流可取得較為理想的治療效果，相對于延長體外循環(huán)時間并未增加臟器損害風(fēng)險。

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