中重度宮腔粘連宮腔鏡電切術(shù)后兩種方案預(yù)防再粘連臨床研究

趙現(xiàn)立，南 燕，齊 進(jìn)，劉朝陽(yáng)，張恩娣，賈 亮

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)主要是由創(chuàng)傷、感染等外界因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層的損傷，進(jìn)而引起子宮內(nèi)膜纖維化和子宮肌壁層互相粘連[1]。臨床上有月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)或不孕及妊娠結(jié)局不良等表現(xiàn)，1984年以色列人Asherman首先針對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行了描述。宮腔鏡IUA切除術(shù)(Transcervical resection of adhesions，TCRA)目前已成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是TCRA術(shù)后特別是中、重度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率高，已成為嚴(yán)重影響育齡期婦女健康和生育的一個(gè)重要問題[2]。如何提高TCRA的預(yù)后，改善患者月經(jīng)情況，提高患者術(shù)后妊娠率，仍然是目前亟待解決的問題。本研究通過(guò)綜合分析我院收治的有生育要求的中、重度IUA患者的資料，對(duì)中、重度IUA的兩種不同治療方案進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2014年1月至2015年1月在我院宮腔鏡檢查確診，并且有生育要求的中、重度IUA患者120例，且均無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌證。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組兩組，對(duì)照組60例，平均年齡28.6歲，患者TRCA術(shù)后直接宮內(nèi)置入宮內(nèi)節(jié)育器 (IUD)1枚；研究組60例，平均年齡27.8歲，患者TRCA術(shù)后宮腔內(nèi)立即注射透明質(zhì)酸鈉2 ml，然后宮腔放置球囊導(dǎo)管(剪去球囊頂端)，球囊充水3～5 ml，術(shù)后3 d取出球囊并置入IUD 1枚。兩組患者一般資料比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)March等[3]提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。輕度：<1/4宮腔體積受累及，粘連菲薄纖細(xì)，輸卵管開口清晰可見或?qū)m腔上端病變很輕；中度：1/4～3/4宮腔體積受累及，僅有粘連形成，無(wú)宮壁粘連，輸卵管開口及宮底部分閉鎖；重度：>3/4宮腔體積受累及，宮壁粘連或粘連帶肥厚，雙側(cè)輸卵管開口和宮腔粘連閉鎖。

3 研究方法 ①設(shè)備: 德國(guó)STROZ檢查鏡及電切鏡。藥物: 戊酸雌二醇(1 mg/片)；地屈孕酮片(10 mg/片)。②術(shù)前準(zhǔn)備及方法：宮腔鏡手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，閉經(jīng)者要求5 d內(nèi)無(wú)性生活，患者術(shù)前均行各項(xiàng)檢查無(wú)異常，術(shù)前1天晚上宮頸管放置硅藻棒擴(kuò)張宮頸，行TCRA術(shù)，術(shù)中均B超監(jiān)測(cè)。③術(shù)后處理及隨訪：所有患者給予人工周期治療 3 個(gè)周期(術(shù)后第2天開始口服戊酸雌二醇，2次/d，每次3 mg，連續(xù)服用21 d；口服戊酸雌二醇的第16天起加服地屈孕酮片，每日10 mg，共6 d)，術(shù)后患者均按要求進(jìn)行隨訪3個(gè)月，復(fù)查宮腔鏡觀察并比較兩組宮腔形態(tài)恢復(fù)情況、再粘連發(fā)生情況。如果發(fā)現(xiàn)再次形成宮腔粘連，取出IUD，松解宮腔粘連?；謴?fù)正常的患者囑盡快妊娠或者輔助生育，并隨訪術(shù)后的妊娠結(jié)局。

4 預(yù)后評(píng)價(jià) 治愈：月經(jīng)量恢復(fù)正常，復(fù)查宮腔鏡宮腔形態(tài)正常，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見，未發(fā)生再粘連；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較術(shù)前增加，復(fù)查宮腔鏡宮腔形態(tài)基本正常，一側(cè)或雙側(cè)宮角不可見；無(wú)效：月經(jīng)無(wú)改變，復(fù)查宮腔鏡宮腔再次粘連[4]。其中治愈+好轉(zhuǎn)為有效。主要并發(fā)癥主要觀察術(shù)中水中毒、子宮穿孔、術(shù)后子宮大出血及感染情況等。

結(jié) 果

1 兩組患者宮腔粘連治療效果比較 見表1。研究組有效率91.7%高于對(duì)照組的76.7% (P<0.05)。

2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組并發(fā)癥術(shù)后感染3例，無(wú)術(shù)中子宮穿孔、水中毒，無(wú)術(shù)后子宮大出血。研究組并發(fā)癥術(shù)后感染3例，無(wú)術(shù)中子宮穿孔、水中毒，無(wú)術(shù)后子宮大出血。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 兩組患者宮腔粘連治療效果比較 [例(%)]

3 兩組患者術(shù)后妊娠結(jié)局比較 對(duì)照組患者術(shù)后共有21例成功受孕，妊娠率35%(21/60)，其中流產(chǎn)5例，活產(chǎn)15例，仍在妊娠1例。研究組患者術(shù)后共有24例成功受孕，妊娠率40%(24/60)，其中流產(chǎn)6例，活產(chǎn)16例，仍在妊娠2例，兩組術(shù)后妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

宮腔粘連(IUA)主要是由創(chuàng)傷、感染等外界因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層的損傷，臨床上有月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)或不孕及妊娠結(jié)局不良等表現(xiàn)。宮腔鏡IUA切除術(shù)目前已成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是TCRA術(shù)后特別是中、重度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率高，已成為嚴(yán)重影響育齡期婦女健康和生育的一個(gè)重要問題。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)術(shù)、吸宮或刮宮等宮腔侵入性操作的增多以及各種生殖道感染增多，IUA在我國(guó)發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重影響婦女的生育功能，有報(bào)道指出近40%的不孕患者有不同程度的宮腔粘連[4]。

IUA是一種嚴(yán)重影響年輕女性生育、心理及生理健康的疾病。IUA的主要發(fā)病原因是與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)，如清宮術(shù)、人流術(shù)等[5]，人流后宮腔粘連發(fā)病率與刮宮次數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，最高的統(tǒng)計(jì)高達(dá)19.1%[6]。近年來(lái)，隨著宮腔鏡相關(guān)技術(shù)的推廣，宮腔鏡檢查成為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

TCRA通過(guò)宮腔鏡對(duì)子宮腔粘連性疾病瘢痕組織的分離和切除，使宮腔正常的解剖學(xué)形態(tài)得以恢復(fù)，改善月經(jīng)量以及妊娠需求，已成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是TCRA只是治療IUA的第一步，研究表明TCRA術(shù)后IUA的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度宮腔粘連的患者復(fù)發(fā)率甚至達(dá)到20%～62.5%[4]。由此可見，中重度IUA患者TCRA術(shù)后宮腔粘連仍有較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)后仍需要繼續(xù)治療。目前預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)采取的臨床措施主要有激素周期治療、宮內(nèi)節(jié)育器、球囊擴(kuò)張以及宮腔放入防粘連生物材料，如透明質(zhì)酸、醫(yī)用幾丁糖、羊膜等[8-10]。

本研究中，研究組患者TRCA術(shù)后在宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2 ml，并且放置術(shù)后宮腔放置16號(hào)Foley球囊導(dǎo)尿管，球囊充水3～5 ml，術(shù)后3 d后取出球囊并置入IUD 1枚，術(shù)后同時(shí)給予激素周期治療。對(duì)照組患者TRCA術(shù)后置入IUD及激素周期治療。兩組患者治療效果比較，研究組有效率91.7%高于對(duì)照組的76.7%(P<0.05)。Foley球囊導(dǎo)尿管目前常用于TCRA術(shù)后，球囊注入液體可以擴(kuò)張宮腔，研究顯示，F(xiàn)oley球囊導(dǎo)尿管能更有效分離子宮壁，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖，起到屏障及細(xì)胞生長(zhǎng)支架作用[11-13]。透明質(zhì)酸鈉是一種天然直鏈多糖，是廣泛分布細(xì)胞外液、玻璃體液和關(guān)節(jié)滑膜液中的生理活性物質(zhì)，在高濃度時(shí)具有很高的黏稠度和黏附性，這種特性使透明質(zhì)酸鈉更容易存留在子宮腔上，在子宮創(chuàng)口表面保留時(shí)間更長(zhǎng)。球囊擴(kuò)張、透明質(zhì)酸鈉、IUD及激素周期的聯(lián)合治療方案預(yù)防TRCA術(shù)后宮腔粘連的效果更佳。TCRA術(shù)后對(duì)手術(shù)效果的二次評(píng)估，是判斷療效的直接依據(jù)，但是何時(shí)進(jìn)行宮腔鏡術(shù)后探查，有人認(rèn)為TCRA術(shù)后1周有效[14]，也有研究證明TRCA術(shù)后2周或1個(gè)月時(shí)候進(jìn)行宮腔鏡探查術(shù)更佳[15-16]。謝秀英等[17]指出，術(shù)后感染、術(shù)中子宮穿孔臟器損傷、水中毒、術(shù)中術(shù)后出血是宮腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥，TRCA手術(shù)時(shí)需要合理的監(jiān)測(cè)來(lái)減輕手術(shù)損傷[18]。研究組與對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)差異，由此發(fā)現(xiàn)，研究組的聯(lián)合治療方案并不增加術(shù)后感染及出血的風(fēng)險(xiǎn)，該方案是相對(duì)安全、有效的。

對(duì)兩年來(lái)術(shù)后妊娠結(jié)局的隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后妊娠率為35%(21/60)，研究組患者術(shù)后妊娠率40%(24/60)。朱一萍等[19]的研究統(tǒng)計(jì)IUA術(shù)后隨訪5～16個(gè)月，術(shù)后妊娠18例，總?cè)焉锫蕿?8.6%。柳鑫等[20]研究發(fā)現(xiàn)IUA術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為49.7%，活產(chǎn)率為63.6%。湯一群等[21]統(tǒng)計(jì)術(shù)后妊娠率為43.2%，其中，中度宮腔粘連患者為49.0%，重度宮腔粘連患者為31.4%，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)88.5%的妊娠患者均在術(shù)后1年內(nèi)妊娠。IUA術(shù)后妊娠率的統(tǒng)計(jì)差異比較大，與樣本量、隨訪時(shí)間都有關(guān)系。IUA術(shù)后成功妊娠和活產(chǎn)是宮腔粘連綜合治療的目標(biāo)，在TRCA改善宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜厚度后，也可積極借助輔助生育技術(shù)[22]。IUA術(shù)后恢復(fù)宮腔形態(tài)、宮腔容量有一定進(jìn)展，但是如何改善術(shù)后子宮內(nèi)膜孕育及術(shù)后妊娠結(jié)局，仍然需要從多個(gè)方面進(jìn)行更深入的研究。

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