糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療后干眼治療臨床研究*

李春花，吳冠吉，惠 娜，陳 濤，馬為梅△

1.西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)，2.西安市中心醫(yī)院內(nèi)科(西安710004)

糖尿病是因血糖升高而引起的一系列全身異常，在眼部可以引起諸多病變，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，代謝性白內(nèi)障，屈光不正，視神經(jīng)病變等。干眼癥因眼部糖代謝紊亂而引起，臨床表現(xiàn)為干澀、癢、異物感和燒灼感。目前糖尿病眼底篩查已經(jīng)在臨床普及，多數(shù)患者都要行視網(wǎng)膜激光術(shù)數(shù)次來(lái)穩(wěn)定病情，對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變激光術(shù)后干眼治療的研究少見報(bào)告。本研究采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和三項(xiàng)臨床檢測(cè)，對(duì)兩種不同的人工淚液聯(lián)合普拉洛芬治療糖尿病視網(wǎng)膜病變激光術(shù)后干眼的療效進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1-5月在我院行視網(wǎng)膜激光的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者90例，共90只眼。其中男36例，占40.0%，女54例，占60%，年齡(57.42±12.43)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅲ～Ⅳ期患者；2型糖尿病病史>4年，空腹血糖<7 mmol/L，餐后血糖<11 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1月有眼部藥物治療的患者及有眼部手術(shù)病史的患者;合并明確的有影響淚膜功能的眼表疾病的患者：如眼瞼內(nèi)翻、眼瞼閉合不全、倒睫等；有眼部外傷的患者；有甲亢等影響淚液分泌的全身代謝性疾病。納入患者均簽署試驗(yàn)知情同意書以及手術(shù)同意書。

2 治療方法與分組 患者給予鹽酸丙美卡因滴眼液(美國(guó)愛(ài)爾康)表面麻醉后行視網(wǎng)膜激光治療。激光治療機(jī)為同一機(jī)型(美國(guó)多波長(zhǎng)激光治療機(jī)，科醫(yī)人公司)，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，均成功形成3級(jí)光斑。90例患者術(shù)后隨機(jī)分為A組30例，B組30例，C組30例。A組(空白對(duì)照組)無(wú)藥物治療；B組使用普拉洛芬(日本千壽制藥)聯(lián)合玻璃酸鈉(日本參天制藥)點(diǎn)眼，4次/d；C組使用普拉洛芬(日本千壽制藥)聯(lián)合聚乙二醇(美國(guó)愛(ài)爾康公司)點(diǎn)眼，4 次/d。

3 觀察指標(biāo) 分別在行視網(wǎng)膜激光治療后7、14、28 d對(duì)三組患者行干眼問(wèn)卷調(diào)查(OSDI)[1]、淚膜破裂時(shí)間(BUT)檢查[2]、角膜熒光素染色(FL)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)。

結(jié) 果

1 三組患者基本資料 見表1。三組患者年齡、性別、BUT、FL、SIT、OSDI等組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床檢查以及干眼問(wèn)卷調(diào)查資料

2 三組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者激光治療后藥物治療結(jié)果

2.1 OSDI評(píng)分結(jié)果：見表2。

表2 三組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者激光術(shù)治療

不同時(shí)間點(diǎn)的OSDI評(píng)分3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=18.976、H=30.257、H=32.82)， 7、14、28 B組總評(píng)分低于A組(Z=-3.336、-4.539、-4.684;P<0.05)；7、14、28 d C組總評(píng)分也低于A組(Z=-4.036、-4.684、-4.694;P<0.05); 7、14 d B組與C組間總評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.896、-1.859；P>0.05)；28 d時(shí)B組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組總評(píng)分低于B組(Z=-4.03；P<0.05)。

2.2 三組BUT、FL、SIT檢查結(jié)果：見表3。三組患者7、14、28 d的BUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=13.854、H=29.392、H=32.122;P<0.05)，B、C組的BUT時(shí)間較A組延長(zhǎng);三組患者7、14、28 d的FL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.854、H=21.977、H=32.889;P<0.05); B、C組的FL染色較A組減少; 三組患者7、14、28 d的SIT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=10.736、H=21.515、H=31.032;P<0.05); B、C組的SIT較A組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者激光術(shù)后不同時(shí)間臨床檢查結(jié)果

討 論

視網(wǎng)膜激光已經(jīng)成為治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要方法[3-4]。已有研究表明，視網(wǎng)膜激光可損傷睫狀神經(jīng)脈絡(luò)膜上腔的有髓神經(jīng)及無(wú)髓神經(jīng)纖維，引起角膜知覺(jué)減退[5]，再加頻繁的使用表麻藥物，以及三面鏡對(duì)眼表組織的破壞，都會(huì)誘發(fā)或加重糖尿病患者干眼的癥狀。人工淚液被列為干眼的一線治療方法[6]。人工淚液可有效緩解眼睛干澀，流淚，異物感等不適，減輕干眼造成的視力損害。因此，我們使用兩種人工淚液聯(lián)合普拉洛芬對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變激光術(shù)后干眼療效進(jìn)行分析。

邢怡橋等[7]的研究表明DR行視網(wǎng)膜激光術(shù)后，淚液分泌試驗(yàn)以及淚膜破裂時(shí)間均下降。在本研究中，A組BUT時(shí)間縮短，F(xiàn)L染色程度加重，SIT下降，OSDI評(píng)分表明術(shù)后患者自覺(jué)干眼癥狀明顯，且隨時(shí)間延長(zhǎng)有加重趨勢(shì)，與本研究相似。B、C組藥物治療后BUT、FL、SIT，OSDI評(píng)分均優(yōu)于A組。BUT和FL，SIT，OSDI結(jié)果的改變說(shuō)明淚膜功能在逐漸修復(fù)。B組使用的玻璃酸鈉眼水，有助于恢復(fù)淚膜功能和緩解視網(wǎng)膜激光術(shù)后患者的干眼癥狀。玻璃酸鈉含有大量的羥基和羧基，易于和水分子結(jié)合。其分子結(jié)構(gòu)具有較高粘稠度，從而優(yōu)先保護(hù)角膜上皮細(xì)胞并維持其屏障功能，在淚液中起到水液層和黏蛋白層的雙層作用。同時(shí)該分子可促進(jìn)角膜上皮的連接與伸展，加快結(jié)膜細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞的修復(fù)[8]。C組使用聚乙二醇眼水，以HP-Guar為核心的釋放系統(tǒng)，有效模擬黏蛋白功能，具備“黏性”+“彈性”雙重功能。HP-Guar與硼酸鹽交聯(lián)成彈性多聚網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，黏彈性增加，覆蓋眼表模擬跨膜黏蛋白功能；HP-Guar網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)滯留PEG與PG，模擬分泌型黏蛋白功能，增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，有效幫助重塑健康眼表微環(huán)境[9]。Agular等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、平行、對(duì)照、單盲研究，表明聚乙二醇可持續(xù)延長(zhǎng)TFBUT，長(zhǎng)效緩解干眼，改善淚膜穩(wěn)定性，Rangarajan等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)體外模擬試驗(yàn)顯示聚乙二醇保護(hù)角膜細(xì)胞，提高眼表保護(hù)指數(shù)優(yōu)于玻璃酸鈉。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)C組患者28 d時(shí)BUT，OSDI的好轉(zhuǎn)情況要優(yōu)于B組，與上述研究相似，而FL、SIT無(wú)差異，這可能與藥物治療時(shí)間較短有關(guān)系。

普拉洛芬是一種三環(huán)結(jié)構(gòu)的丙酸類非類固醇抗炎藥，其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧合酶活性，阻斷二十碳四烯酸 衍生物的合成，抑制前列腺素的合成，有效改善干眼癥狀，修復(fù)角膜上皮，緩解炎癥反應(yīng)，并有效緩解干眼癥[12]。且長(zhǎng)期使用不會(huì)升高眼壓，本研究中B，C組的兩種人工淚液均聯(lián)合了普拉洛芬，增加了抗炎效果，增強(qiáng)了治療干眼的力度。

在A組中，有個(gè)別患者在不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)了的眼部不適感，F(xiàn)L可見典型的熒光點(diǎn)狀著色，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)有加重趨勢(shì)。我們體會(huì)到糖尿病視網(wǎng)膜病變患者本身伴有眼表微環(huán)境不健康，在經(jīng)過(guò)視網(wǎng)膜激光治療后有必要常規(guī)使用修復(fù)眼表的藥物。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變激光術(shù)后，常規(guī)使用非甾體消炎藥物聯(lián)合人工淚液。富含黏蛋白的人工淚液可很好的緩解干眼的癥狀與體征。

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