探討腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien－Dindo分級情況及危險因素

呂培標(biāo)，黃江龍，李柳芳，毛常青，王志發(fā)，李 俊

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普通外科，廣東 梅州514000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510630）

近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展、設(shè)備的更新，胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療得到蓬勃發(fā)展，手術(shù)理念的更新帶給患者不一樣的未來，雖然手術(shù)安全性比之前明顯提高，但術(shù)后外科并發(fā)癥仍是人們關(guān)注的重要問題。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)適用于中上部胃癌患者，但由于手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥成為腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的重要問題之一［1］。現(xiàn)將我院2014年10月～2017年10月收治60例胃癌行腹腔鏡全胃切除根治術(shù)，依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分成兩組，采取并發(fā)癥Clavien-Dindo分級情況解析并發(fā)癥組，并綜合分析并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，旨在為臨床規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧我院2014年10月～2017年10月收治60例行腹腔鏡全胃切除根治術(shù)患者資料，術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理活檢明確診斷為胃中、上部癌，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔、肝、肺等處種植轉(zhuǎn)移，需行全胃切除術(shù)，臨床資料完整，對研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)者［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：手術(shù)禁忌證；麻醉禁忌證；身體不耐受手術(shù)；合并其他臟器疾??；大面積淋巴轉(zhuǎn)移；腹腔鏡手術(shù)禁忌證；術(shù)中見腫瘤腹腔播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分成兩組，發(fā)生并發(fā)癥11例為并發(fā)癥組，其中男7例，女4例，腹部有手術(shù)史3例，腫瘤位于胃上部4例，中部7例，平均血紅蛋白 （121±11）g／L。另49例為正常組，其中男31例，女18例，腹部有手術(shù)史13例，腫瘤位于胃上部上17例，中部32例，平均血紅蛋白 （120±12）g／L。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：兩組術(shù)前均按常規(guī)準(zhǔn)備，采用2D高清腹腔鏡，氣管插管全身麻醉，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間。采用五孔法，臍下2 cm置入10 mmtrocar建立氣腹，維持壓力為12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa），臍水平線與左右鎖骨中線交點(diǎn)上方約2 cm處各放置5 mm及12 mm trocar，左右腋前線肋弓下約2 cm處各放置12 mm及5 mm trocar。手術(shù)嚴(yán)格按照日本第14版 《胃癌處理規(guī)約》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴清掃 （包括脾門淋巴結(jié)清掃）和根治性全胃切除，取上腹部正中5cm輔助切口移除標(biāo)本并行Roux-en-Y重建消化道，并漿肌層加固吻合口，遵循無瘤操作原則。

1.3 并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級：Clavien-Dindo分級系統(tǒng)是根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和對并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的處理情況，將術(shù)后并發(fā)癥分為Ⅰ級至Ⅴ級，任何沒有生命危險異于術(shù)后恢復(fù)過程，可對癥處理 （解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療等），無需藥物及其他治療為Ⅰ級；需提供藥物治療 （如輸血和全腸外營養(yǎng)）為Ⅱ級；需介入治療為Ⅲ級，并分為不需要全身麻醉的Ⅲa級和需要全身麻醉的Ⅲb級；需ICU管理Ⅳ級，單個器官衰竭分為Ⅳa級，多個為Ⅳb級；因并發(fā)癥而死亡為Ⅴ級。Charlson合并癥指數(shù)為積分性評分方式，基礎(chǔ)疾病設(shè)置評分為1；中重度腎病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病等設(shè)置評分為2；中重度肝臟疾病設(shè)置評分為3；艾滋病、轉(zhuǎn)移性腫瘤設(shè)置評分為4。腹腔鏡全胃切除術(shù)后出現(xiàn)的外科系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括切口感染、切口裂開，術(shù)后出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、腹腔感染，還包括一些副損傷如脾動脈閉造成脾梗死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)采用百分比表現(xiàn)，數(shù)據(jù)相比采取χ2校驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生情況：研究最終納入60例患者，11例患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，占18.33% （11／60），而49例未發(fā)生并發(fā)癥；依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)將此并發(fā)癥進(jìn)行分級，并發(fā)癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級，分別為8.3%、3.3%，而其中Ⅰ級、Ⅳ級及Ⅵ級分別占3.3%、1.6%和1.6%。并發(fā)癥發(fā)生率首位的是吻合口瘺（27.27%），其他主要并發(fā)癥包括切口問題和腹腔感染，均占18.18%，而術(shù)后腸梗阻、腹腔出血、脾梗死均各發(fā)生1例 （9.09%）。Ⅰ級切口感染1例 （9.09%），Ⅱ級切口裂開1例 （9.09%），吻合口瘺3例 （27.27%），腹腔感染2例（18.18%），Ⅲa級和Ⅲb級各1，其中Ⅲa級吻合口瘺1例（9.09%），Ⅲb級術(shù)后腸梗阻1例 （9.09%），Ⅳ級腹腔出血1例 （9.09%），Ⅴ級脾梗死1例 （9.09%）。

2.2 兩組患者手術(shù)及基本情況對照：從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術(shù)時間與術(shù)中出血量而言，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及基本情況對照［例（%）］

3 討論

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，國民水平不斷進(jìn)步，飲食結(jié)構(gòu)也隨之變化，消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率亦隨之增長。而胃部疾病以其隱匿，不易察覺為特點(diǎn)，長期的胃部疾病衍變成惡性腫瘤［4］。我國醫(yī)療水平也隨著國家的發(fā)展而進(jìn)步，以往常規(guī)開腹切除惡性腫瘤的手術(shù)方法已逐步淘汰。以微創(chuàng)而著稱的腹腔鏡越來越得到臨床術(shù)者的青睞，而腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)可達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)手術(shù)效果，證實了其在技術(shù)的可行性。但是全胃切除因胃周血供豐富、解剖層次復(fù)雜、脾門淋巴結(jié)清掃及重建消化道困難，因此對手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理均為較大的挑戰(zhàn)［5］。而手術(shù)安全性的指標(biāo)則為并發(fā)癥的發(fā)生率，但是因分級定義不同，多數(shù)無法橫向比較，直到出現(xiàn)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，是2004年Clavien、Dindo等制定的手術(shù)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)，于2009年進(jìn)行了改良，經(jīng)過多年發(fā)展，該系統(tǒng)為術(shù)后并發(fā)癥的定義和嚴(yán)重程度分級提供客觀、有效的主要評判方法。本研究中可見并發(fā)癥以吻合口問題及術(shù)后感染為主，與其他報道相一致。而決定手術(shù)是否成功的并發(fā)癥的發(fā)生原因并不一致，是否可以根據(jù)患者發(fā)生并發(fā)癥與否的異同來判斷出影響因素，從本研究中可明顯看出，并發(fā)癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級。從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術(shù)時間與術(shù)中出血量而言，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。目前高齡患者不適腹腔鏡手術(shù)的禁忌，其身體重要臟器的生理功能及代償儲備功能與中青年患者相比，功能均有所下降，且常常伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，而對受手術(shù)和麻醉的能力耐受較差，術(shù)后極易并發(fā)癥甚至術(shù)后死亡。BMI較高時，多數(shù)腹圍較大，腹腔存在較厚的脂肪層，對于置鏡、解剖術(shù)野清晰與否存在著一定的影響性，增加了手術(shù)的困難程度，延長了手術(shù)時間。而較大與較深的腫瘤浸潤，均會增加手術(shù)難度，發(fā)生與BMI類似結(jié)果。筆者認(rèn)為，在術(shù)前應(yīng)對患者全面評估，加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)措施，以降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險，無法規(guī)避風(fēng)險則需降低至最小，已達(dá)到滿意的手術(shù)效果。本組研究結(jié)果與陳秋賢等研究結(jié)果相近［6］。

綜上所述腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo以Ⅱ級為主，高齡、高體脂數(shù)、腫瘤較大、浸潤較深，術(shù)中出血量大應(yīng)警惕外科并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Lee JH，Ahn SH，Park DJ，et al.Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.World JSurg，2012，36（10）：2394.

［2］ 盧 昕，孟慶彬，邵永勝.進(jìn)展期近端胃癌近端胃與全胃切除的對比研究［J］.中華普通外科雜志，2016，31（2）：97.

［3］ 杜一鴻，劉云莉，李明杰.96例手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，11（4）：323.

［4］ Lin JX，Huang CM，Zheng CH，et al.Evaluation of laparoscopic total gastrectomy for advanced gastric cancer：results of a comparison with laparoscopic distal gastrectomy［J］.Surg Endosc，2016，30（5）：1988.

［5］ 王曉陽.腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床研究［D］.山東大學(xué)：2016.

［6］ 陳秋賢，蔡麗生，方順勇，等.腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（2）：120.