呂培標(biāo),黃江龍,李柳芳,毛常青,王志發(fā),李 俊
(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普通外科,廣東 梅州514000;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科,廣東 廣州 510630)
近些年來,隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展、設(shè)備的更新,胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療得到蓬勃發(fā)展,手術(shù)理念的更新帶給患者不一樣的未來,雖然手術(shù)安全性比之前明顯提高,但術(shù)后外科并發(fā)癥仍是人們關(guān)注的重要問題。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)適用于中上部胃癌患者,但由于手術(shù)難度較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥成為腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的重要問題之一[1]。現(xiàn)將我院2014年10月~2017年10月收治60例胃癌行腹腔鏡全胃切除根治術(shù),依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分成兩組,采取并發(fā)癥Clavien-Dindo分級情況解析并發(fā)癥組,并綜合分析并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,旨在為臨床規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。
1.1 一般資料:回顧我院2014年10月~2017年10月收治60例行腹腔鏡全胃切除根治術(shù)患者資料,術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理活檢明確診斷為胃中、上部癌,影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔、肝、肺等處種植轉(zhuǎn)移,需行全胃切除術(shù),臨床資料完整,對研究知情同意,經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:手術(shù)禁忌證;麻醉禁忌證;身體不耐受手術(shù);合并其他臟器疾??;大面積淋巴轉(zhuǎn)移;腹腔鏡手術(shù)禁忌證;術(shù)中見腫瘤腹腔播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分成兩組,發(fā)生并發(fā)癥11例為并發(fā)癥組,其中男7例,女4例,腹部有手術(shù)史3例,腫瘤位于胃上部4例,中部7例,平均血紅蛋白 (121±11)g/L。另49例為正常組,其中男31例,女18例,腹部有手術(shù)史13例,腫瘤位于胃上部上17例,中部32例,平均血紅蛋白 (120±12)g/L。兩組基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。
1.2 手術(shù)方法:兩組術(shù)前均按常規(guī)準(zhǔn)備,采用2D高清腹腔鏡,氣管插管全身麻醉,術(shù)者站于患者左側(cè),助手站于患者右側(cè),扶鏡者站于患者兩腿之間。采用五孔法,臍下2 cm置入10 mmtrocar建立氣腹,維持壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),臍水平線與左右鎖骨中線交點(diǎn)上方約2 cm處各放置5 mm及12 mm trocar,左右腋前線肋弓下約2 cm處各放置12 mm及5 mm trocar。手術(shù)嚴(yán)格按照日本第14版 《胃癌處理規(guī)約》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴清掃 (包括脾門淋巴結(jié)清掃)和根治性全胃切除,取上腹部正中5cm輔助切口移除標(biāo)本并行Roux-en-Y重建消化道,并漿肌層加固吻合口,遵循無瘤操作原則。
1.3 并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級:Clavien-Dindo分級系統(tǒng)是根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和對并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的處理情況,將術(shù)后并發(fā)癥分為Ⅰ級至Ⅴ級,任何沒有生命危險異于術(shù)后恢復(fù)過程,可對癥處理 (解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療等),無需藥物及其他治療為Ⅰ級;需提供藥物治療 (如輸血和全腸外營養(yǎng))為Ⅱ級;需介入治療為Ⅲ級,并分為不需要全身麻醉的Ⅲa級和需要全身麻醉的Ⅲb級;需ICU管理Ⅳ級,單個器官衰竭分為Ⅳa級,多個為Ⅳb級;因并發(fā)癥而死亡為Ⅴ級。Charlson合并癥指數(shù)為積分性評分方式,基礎(chǔ)疾病設(shè)置評分為1;中重度腎病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病等設(shè)置評分為2;中重度肝臟疾病設(shè)置評分為3;艾滋病、轉(zhuǎn)移性腫瘤設(shè)置評分為4。腹腔鏡全胃切除術(shù)后出現(xiàn)的外科系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,主要包括切口感染、切口裂開,術(shù)后出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、腹腔感染,還包括一些副損傷如脾動脈閉造成脾梗死等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)采用百分比表現(xiàn),數(shù)據(jù)相比采取χ2校驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生情況:研究最終納入60例患者,11例患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,占18.33% (11/60),而49例未發(fā)生并發(fā)癥;依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)將此并發(fā)癥進(jìn)行分級,并發(fā)癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級,分別為8.3%、3.3%,而其中Ⅰ級、Ⅳ級及Ⅵ級分別占3.3%、1.6%和1.6%。并發(fā)癥發(fā)生率首位的是吻合口瘺(27.27%),其他主要并發(fā)癥包括切口問題和腹腔感染,均占18.18%,而術(shù)后腸梗阻、腹腔出血、脾梗死均各發(fā)生1例 (9.09%)。Ⅰ級切口感染1例 (9.09%),Ⅱ級切口裂開1例 (9.09%),吻合口瘺3例 (27.27%),腹腔感染2例(18.18%),Ⅲa級和Ⅲb級各1,其中Ⅲa級吻合口瘺1例(9.09%),Ⅲb級術(shù)后腸梗阻1例 (9.09%),Ⅳ級腹腔出血1例 (9.09%),Ⅴ級脾梗死1例 (9.09%)。
2.2 兩組患者手術(shù)及基本情況對照:從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術(shù)時間與術(shù)中出血量而言,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.001)。詳見表1。
表1 兩組患者手術(shù)及基本情況對照[例(%)]
伴隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,國民水平不斷進(jìn)步,飲食結(jié)構(gòu)也隨之變化,消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率亦隨之增長。而胃部疾病以其隱匿,不易察覺為特點(diǎn),長期的胃部疾病衍變成惡性腫瘤[4]。我國醫(yī)療水平也隨著國家的發(fā)展而進(jìn)步,以往常規(guī)開腹切除惡性腫瘤的手術(shù)方法已逐步淘汰。以微創(chuàng)而著稱的腹腔鏡越來越得到臨床術(shù)者的青睞,而腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)可達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)手術(shù)效果,證實了其在技術(shù)的可行性。但是全胃切除因胃周血供豐富、解剖層次復(fù)雜、脾門淋巴結(jié)清掃及重建消化道困難,因此對手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理均為較大的挑戰(zhàn)[5]。而手術(shù)安全性的指標(biāo)則為并發(fā)癥的發(fā)生率,但是因分級定義不同,多數(shù)無法橫向比較,直到出現(xiàn)Clavien-Dindo分級系統(tǒng),是2004年Clavien、Dindo等制定的手術(shù)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn),于2009年進(jìn)行了改良,經(jīng)過多年發(fā)展,該系統(tǒng)為術(shù)后并發(fā)癥的定義和嚴(yán)重程度分級提供客觀、有效的主要評判方法。本研究中可見并發(fā)癥以吻合口問題及術(shù)后感染為主,與其他報道相一致。而決定手術(shù)是否成功的并發(fā)癥的發(fā)生原因并不一致,是否可以根據(jù)患者發(fā)生并發(fā)癥與否的異同來判斷出影響因素,從本研究中可明顯看出,并發(fā)癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級。從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術(shù)時間與術(shù)中出血量而言,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。目前高齡患者不適腹腔鏡手術(shù)的禁忌,其身體重要臟器的生理功能及代償儲備功能與中青年患者相比,功能均有所下降,且常常伴發(fā)基礎(chǔ)疾病,而對受手術(shù)和麻醉的能力耐受較差,術(shù)后極易并發(fā)癥甚至術(shù)后死亡。BMI較高時,多數(shù)腹圍較大,腹腔存在較厚的脂肪層,對于置鏡、解剖術(shù)野清晰與否存在著一定的影響性,增加了手術(shù)的困難程度,延長了手術(shù)時間。而較大與較深的腫瘤浸潤,均會增加手術(shù)難度,發(fā)生與BMI類似結(jié)果。筆者認(rèn)為,在術(shù)前應(yīng)對患者全面評估,加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)措施,以降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險,無法規(guī)避風(fēng)險則需降低至最小,已達(dá)到滿意的手術(shù)效果。本組研究結(jié)果與陳秋賢等研究結(jié)果相近[6]。
綜上所述腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo以Ⅱ級為主,高齡、高體脂數(shù)、腫瘤較大、浸潤較深,術(shù)中出血量大應(yīng)警惕外科并發(fā)癥的發(fā)生。
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[6] 陳秋賢,蔡麗生,方順勇,等.腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(2):120.