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    髕股關(guān)節(jié)置換與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

    2018-04-24 10:01:26湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院湖北襄陽441099
    吉林醫(yī)學(xué) 2018年4期
    關(guān)鍵詞:股關(guān)節(jié)髕骨假體

    黃 濤,馬 凱 (湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 襄陽 441099)

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的金標(biāo)準(zhǔn),其療效雖已得到初步證實(shí),但仍有很多地方存在爭議[1]。術(shù)中是否須行髕股關(guān)節(jié)置換是爭議焦點(diǎn)之一。主要爭議點(diǎn)在于髕股關(guān)節(jié)置換主要是置換髕骨部分,髕骨關(guān)節(jié)面發(fā)生退變后變得不平整,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的力學(xué)性能出現(xiàn)變化,不良反應(yīng)升高,這是支持髕股關(guān)節(jié)置換的學(xué)者的觀點(diǎn);而不支持髕股關(guān)節(jié)置換的學(xué)者認(rèn)為置換后髕骨容易出現(xiàn)松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半脫位等并發(fā)癥[2]。為了探討髕股關(guān)節(jié)置換與否對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后各項(xiàng)癥狀和膝關(guān)節(jié)功能的影響,我們對本科收治的60例患者進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:本研究選取我院2013年4月~2015年12月;均診斷為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形,行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例(60膝);其中骨性關(guān)節(jié)炎36例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例,其他自身免疫病機(jī)膠原病所致的關(guān)節(jié)畸形13例。60例患者按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組30例,觀察組TKA術(shù)中不置換髕股關(guān)節(jié),對照組置換髕股關(guān)節(jié)。對照組男14例,女16例,年齡54~77歲,平均(64.1±4.2)歲,平均體重(65.6±5.1)kg,體重指數(shù)(24.1±1.3)kg/m2,平均病程(3.2±04)年;觀察組男16例,女14例,年齡53~76歲,平均(63.5±4.3)歲,平均體重(66.1±5.0)kg,體重指數(shù)(24.4±1.5)kg/m2,平均病程(3.3±0.4)年。兩組組間一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①終末期膝關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形和活動障礙;②保守治療無效>半年;③預(yù)計生存時間>1年;④自愿參與研究;⑤兩組均選擇標(biāo)準(zhǔn)股骨假體,術(shù)中平衡屈曲間隙、股骨假體外旋及內(nèi)外側(cè)間隙。排除標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形(內(nèi)翻或外翻角>15°);②習(xí)慣性髕骨脫位及髕骨切除患者;③近期有感染史,血沉和C-反應(yīng)蛋白異常患者;④伴嚴(yán)重精神障礙,無法配合檢查與隨訪者;⑤伴有全身重要臟器功能不全者。

    1.2 手術(shù)方法:兩組均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。所有假體均由美國捷邁公司生產(chǎn)。全膝置換采用Scorpio假體,髕骨采用Avon假體。患者取仰臥位,患肢上止血帶;連續(xù)硬膜外麻醉生效后,常規(guī)消毒、無菌布局。兩組都行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),采用膝關(guān)節(jié)正中切口,其中觀察組在髕骨截骨后保留一定厚度的髕骨,一般>12 mm,去除髕骨周圍骨贅,修復(fù)關(guān)節(jié)面,并去除髕骨周圍軟組織,進(jìn)行去神經(jīng)化處理。假體采用骨水泥固定。對照組置換髕骨,股骨和脛骨平臺假體安置與觀察組相同。在內(nèi)外髁之間安放截骨器,沿隧道行髕間截骨,選擇合適大小的髕骨假體,并以骨水泥固定。術(shù)后放置引流管1根,縫合切口,加壓包扎。

    1.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)予低分子肝素抗凝和頭孢替安預(yù)防感染。低分子肝素給藥方法:分別在手術(shù)后8 h與術(shù)后1~10 d皮下給藥,5 000 U,1次/d;頭孢替安給藥方案:2次/d,連續(xù)3 d靜脈滴注。鎮(zhèn)痛泵效果消失后給予美洛昔康分散片或依托考昔片口服鎮(zhèn)痛。術(shù)后1 d開始囑患者行肌肉和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,包括被動屈曲與伸展運(yùn)動。術(shù)后2 d可在助行器輔助下地行走并進(jìn)行主動屈膝鍛煉,按期拆線,1個月后正常下地活動。

    1.4 評價指標(biāo):膝關(guān)節(jié)功能采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分系統(tǒng)(KSS)和美國紐約特種外科醫(yī)院制定的HSS評分進(jìn)行評價[3],髕骨軌跡和穩(wěn)定性采用PS評分評價;采用視覺模擬評分(VAS)評價術(shù)后疼痛程度,分為0~10分,分?jǐn)?shù)升高,疼痛加重;定期復(fù)查X線,觀察并統(tǒng)計髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s),行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較:與手術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后6周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)HSS和KSS評分、PS評分明顯升高,VAS評分明顯降低,組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與觀察組相比,對照組患者術(shù)后6個月、術(shù)后1年的KSS評分、HSS評分、PS評分升高,VAS評分降低,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)指標(biāo)比較:兩組患者術(shù)后1年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較(x±s,分)

    表2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)指標(biāo)比較(x±s,度)

    3 討論

    對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕股關(guān)節(jié)置換與否存在三組觀點(diǎn),分別是置換、選擇性置換和不置換。根據(jù)之前的臨床研究和流行病學(xué)分析,三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),因此導(dǎo)致臨床爭議也較多。本研究據(jù)此進(jìn)行了初步探討。研究中筆者對觀察組(非髕骨置換組)清理髕周軟組織,去除增生骨贅,磨平邊緣,恢復(fù)髕骨原有解剖形態(tài),電刀灼燒髕緣并去神經(jīng)化,盡管如此,在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分中,觀察組仍低于對照組,說明置換髕骨關(guān)節(jié)在TKA中具有明顯的優(yōu)越性。但由于患者通常在術(shù)后早期由于關(guān)節(jié)疼痛或下肢力量不足。而導(dǎo)致不敢活動,因此術(shù)后6周與術(shù)后3個月兩組KSS和HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。張國寧等人[3]研究也與本研究結(jié)果相一致,他們對一定數(shù)量的TKA并髕骨置換的患者分別進(jìn)行5年隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)功能改善程度較非髕骨置換患者更為滿意。

    膝前痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,不僅影響患者術(shù)后的功能鍛煉,以及生活質(zhì)量,還容易導(dǎo)致假體松動,出現(xiàn)二期關(guān)節(jié)翻修。對照組術(shù)后VAS評分明顯低于觀察組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明行髕骨關(guān)節(jié)置換后患者術(shù)后疼痛更輕。目前認(rèn)為膝前痛的發(fā)生與多種因素相關(guān),包括手術(shù)技術(shù)、肌腱炎、髕骨軌跡異常、交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良等。手術(shù)技術(shù)占有重要方面,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查假體內(nèi)旋、脛骨與股骨的假體匹配程度、適當(dāng)填塞股骨與髕骨之間的腔隙,以降低膝前痛的發(fā)生率和疼痛程度[4]。

    本研究對兩組患者術(shù)后1年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果提示兩組組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且均在正常范圍之內(nèi)。結(jié)果表明無論髕骨置換與否,TKA術(shù)中均松解了內(nèi)外側(cè)韌帶與軟組織,糾正了關(guān)節(jié)畸形與髕骨運(yùn)動軌跡異常,因此術(shù)后力學(xué)測量結(jié)果較好。但我們并不能據(jù)此認(rèn)為術(shù)后膝前痛的發(fā)生、疼痛程度與髕骨不穩(wěn)定無相關(guān)性,需進(jìn)一步研究分析證實(shí)。有研究[5]提出,髕骨斜角與髕骨錯位與內(nèi)外側(cè)韌帶的緊張程度、軟組織平衡以及脛骨與股骨的假體旋轉(zhuǎn)等因素均有關(guān),下一步本課題組將對此進(jìn)行研究。

    病例的選擇和手術(shù)操作對髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否有著不同程度的影響,以往大量研究表明實(shí)施髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵是對病例的選擇與優(yōu)化,不能將髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于所有髕骨關(guān)節(jié)疾病患者上面,其存在著一定的適應(yīng)證及禁忌證。髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)最佳適應(yīng)證包括滑車發(fā)育異常而造成的髕骨關(guān)節(jié)炎,而該手術(shù)的絕對禁忌證是易于彌漫性進(jìn)展的髕骨關(guān)節(jié)疾患以及進(jìn)展性脛骨關(guān)節(jié)炎。有研究[6]表明髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否還與患者自身情況、年齡以及原發(fā)疾病有著一定的關(guān)系,但該結(jié)論尚存在一定的爭議,有待以后做進(jìn)一步觀察考證。另外手術(shù)的操作也是影響手術(shù)成功與否的一個重要因素,常見的操作失誤是假體安放異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液以及繼發(fā)性感染、假體不穩(wěn)定、髕骨軌跡異常、關(guān)節(jié)松動等并發(fā)癥的發(fā)生。因此對髕骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)以及生理功能的掌握是手術(shù)成功的前提之一,而手術(shù)中的嚴(yán)格規(guī)范操作以及隨機(jī)應(yīng)變也相當(dāng)重要。

    綜上所述,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中同時行髕股關(guān)節(jié)置換可有效提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和髕骨功能,同時緩解術(shù)后膝前疼痛,值得臨床推廣。但由于本研究例數(shù)較少,隨訪時間較短,其遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果和其他生物力學(xué)指標(biāo)有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

    [1] 張軼超,張 洪.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與否對早期療效及膝前痛的影響[J].中華骨科雜志,2013,33(3):234.

    [2] 尹愛民,廖威明.氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥對單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后引流量的影響分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(6):1185.

    [3] 吳偉東,嚴(yán)世貴,吳立東,等.GenesisⅡ 與 PFC兩種假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛的比較研究[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1098.

    [4] 張國寧,王 友.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨位置及活動度對全膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2012,5(6):13.

    [5] 陳廖斌,王 華,王 欣,等.旋轉(zhuǎn)平臺與固定平臺全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的對比研究及髕骨置換與否對療效的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2011,4(6):22.

    [6] 許正文,傅永慧.髕骨置換在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(17):5016.

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