小腸內(nèi)排列術(shù)與傳統(tǒng)腸梗阻手術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的效果比較

陳建名，王永利 （蓬安縣人民醫(yī)院，四川 南充 637800）

粘連性腸梗阻是外科常見的一種疾病，其主要因手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔炎性反應(yīng)引發(fā)，在腸梗阻中的發(fā)病率占到20%～63%［1］。對(duì)廣泛粘連性腸梗阻采用保守治療方法的療效并不佳，往往會(huì)導(dǎo)致患者失去最佳的治療時(shí)機(jī)，并且易出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎等多種并發(fā)癥。廣泛粘連性腸梗阻患者需要及時(shí)實(shí)施手術(shù)，傳統(tǒng)開腹腸梗阻手術(shù)能夠解除粘連，緩解患者的臨床癥狀，但手術(shù)造成新的創(chuàng)面，易發(fā)生新的粘連，術(shù)后再次梗阻的發(fā)病率較高［2］?；诖耍以簩?duì)廣泛粘連性腸梗阻患者采取了小腸內(nèi)排列術(shù)治療，與傳統(tǒng)腸梗阻手術(shù)相比，療效更加顯著?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從我院2010年3月～2017年3月收治的廣泛粘連性腸梗阻患者中隨機(jī)選取100例為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)消化道造影、B超、CT等檢查確診為廣泛粘連性腸梗阻，并且經(jīng)保守治療無效。分析患者的臨床資料，其中采取傳統(tǒng)腸梗阻手術(shù)治療的50例患者設(shè)為對(duì)照組，另50例接受小腸內(nèi)排列術(shù)治療的患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男26例，女24例，年齡22～76歲，平均（42.3±10.1）歲；病程 1～7 d，平均（3.8±1.2）d。觀察組中男27例，女23例，年齡23～74歲，平均（41.8±10.3）歲；病程 1～7 d，平均（4.0±1.1）d。對(duì)比兩組患者的一般資料，結(jié)果顯示其性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果提示兩組之間可以進(jìn)行比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情診斷均符合《消化疾病診斷學(xué)》中關(guān)于廣泛粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；患者均知情同意，自愿接受手術(shù)；病例資料齊全，可完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；合并患有惡性腫瘤者；合并患有免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾病者；合并凝血功能障礙者；合并精神系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重意識(shí)障礙者。

1.3 方法：對(duì)照組：行全身麻醉-氣管內(nèi)插管，實(shí)施傳統(tǒng)腸梗阻手術(shù)治療，術(shù)前做好皮膚與胃腸道準(zhǔn)備，切口選擇正中切口或者原手術(shù)切口，找到梗阻部位，避免盲目的分離粘連，盡可能減少對(duì)腸壁漿膜層與腹膜的損傷，松懈粘連，對(duì)腸壞死患者要行腸切除治療，團(tuán)狀粘連患者須解除局部粘連，對(duì)于無法直接切除梗阻的部位要將原手術(shù)切口作為起點(diǎn)，進(jìn)入到腹腔后迅速找到梗阻部位?；颊邚V泛腸粘連，需要用手或者剪刀對(duì)粘連實(shí)施鈍性或者銳性分離，全程對(duì)小腸實(shí)施分離，盡量避免損傷腸管，對(duì)腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的患者要行減壓術(shù)；若腸壞死、腸絞窄嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)，則要盡可能保留腸管，行腸切除、腸吻合術(shù)，并修補(bǔ)漿肌層。

觀察組：行全身麻醉-氣管內(nèi)插管，實(shí)施小腸內(nèi)排列術(shù)，術(shù)前做好皮膚與胃腸道準(zhǔn)備，于右側(cè)經(jīng)腹直肌部位行手術(shù)切口，鈍性分離粘連腸段，選取全小腸減壓管自鼻腔進(jìn)入胃內(nèi)，觸及到患者腹腔胃外側(cè)，然后經(jīng)由十二指腸、屈氏韌帶等部位對(duì)小腸沿著小腸內(nèi)排列到回盲部位。反復(fù)沖洗腹腔，并將小腸排列好，然后固定好鼻部，對(duì)其進(jìn)行探查，確定無腸管的情況下關(guān)腹。對(duì)手術(shù)后的恢復(fù)情況仔細(xì)檢查，在確定無腸梗阻后可將全小腸減壓管拔除。

兩組患者于術(shù)后都接受胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液與抗感染等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者在通氣后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)與膳食。觀察組患者在手術(shù)48～72 h后開始經(jīng)腸內(nèi)管持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，然后逐步減少腸外營養(yǎng)劑量。視患者腸功能的恢復(fù)情況逐步經(jīng)口進(jìn)食。腸排列管通暢保留8～10 d，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣后可拔管。兩組患者于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)：①觀察患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（min）、手術(shù)出血量（ml）、術(shù)中腸管損傷情況；②觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后通氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（d）、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、膀胱損傷、腹腔膿腫、腸瘺等）；③觀察兩組臨床療效［3］：分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效，經(jīng)治療后患者腹脹、惡心等臨床癥狀完全消失為痊愈；經(jīng)治療后患者腹脹、惡心等臨床癥狀基本消失為好轉(zhuǎn)；經(jīng)治療后患者腹脹、惡心等臨床癥狀并無改善微無效；④進(jìn)行6個(gè)月隨訪，對(duì)比兩組術(shù)后間斷性腹脹與再發(fā)腸梗阻發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)獲得的資料數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0處理和分析，用例數(shù)和百分比［例（%）］表示計(jì)數(shù)資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，組間對(duì)應(yīng)的計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料的比較分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)比觀察組與對(duì)照組的手術(shù)出血量及術(shù)中腸管損傷發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較：觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間為（36.6±9.3）h，住院時(shí)間為（6.5±2.0）d，與對(duì)照組比較均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較：觀察組治療痊愈、好轉(zhuǎn)與無效分別有36例、13例與1例，治療總有效率為98.00%；對(duì)照組治療痊愈、好轉(zhuǎn)與無效分別有32例、16例與2例，治療總有效率為96.00%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組之間臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n＝50）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（n＝50，x±s）

表3 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.4 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪結(jié)果比較：手術(shù)后，觀察組中出現(xiàn)膀胱損傷1例，切口感染1例，腸瘺0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組出現(xiàn)膀胱損傷4例，切口感染3例，腸瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.005，P＝0.025＜0.05）。通過6個(gè)月隨訪，觀察組出現(xiàn)2例間斷性腹脹，無再發(fā)腸梗阻病例；對(duì)照組出現(xiàn)間斷性腹脹7例，再發(fā)梗阻3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.061，P＝0.014＜0.05）。

3 討論

腹部手術(shù)中，在一般情況下均會(huì)出現(xiàn)粘連問題，這是機(jī)體對(duì)外來異物、手術(shù)創(chuàng)傷的一種正常防御反應(yīng)，但不是所有的粘連均會(huì)導(dǎo)致腸梗阻，只要腸管順利通過腸內(nèi)容物變不會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。通常情況下，可通過保守治療治愈粘連性腸梗阻，但部分患者則需要采取手術(shù)治療，這增大了形成新粘連的風(fēng)險(xiǎn)。所以在對(duì)廣泛粘連性腸梗阻的手術(shù)治療中，傳統(tǒng)術(shù)式仍然存在極大的隱患。

小腸內(nèi)排列術(shù)有腸內(nèi)排列與腸外排列兩種術(shù)式，腸外排列操作比較繁瑣且花費(fèi)時(shí)間較長，腸管固定要精準(zhǔn)把握長短，而腸內(nèi)排列術(shù)利用腸管規(guī)律性可有效降低粘連性腸梗阻的發(fā)生。M-A管是一種腸內(nèi)支撐管，操作非常方便，并且具有理想的減壓引流效果，術(shù)后并發(fā)癥較少［3］。盡管小腸內(nèi)排列術(shù)需要將全部小腸松解，然后插入M-A管，但小腸內(nèi)排列術(shù)的安全性依舊很高，并且不會(huì)對(duì)腸管造成大的損傷。同時(shí)，小腸內(nèi)排列術(shù)使用M-A管進(jìn)行腸道減壓，有利于患者腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，并且便于早期腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)用量，對(duì)患者腸道黏膜屏障所用形成保護(hù)，加快患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。相關(guān)臨床研究顯示，對(duì)廣泛粘連性腸梗阻患者采取小腸內(nèi)排列術(shù)治療可獲得顯著的臨床療效，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生與再次腸梗阻發(fā)生率［4］。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示行小腸內(nèi)排列術(shù)治療可促進(jìn)患者的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。觀察組治療總有效率為98.00%，與對(duì)照組（96.00%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果提示小腸內(nèi)排列術(shù)療效顯著，可改善患者臨床癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過6個(gè)月隨訪，觀察組間斷性腹脹、再發(fā)腸梗阻顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示行小腸內(nèi)排列術(shù)安全可靠，可減少術(shù)后并發(fā)癥和再次梗阻的發(fā)生，這也是與傳統(tǒng)腸梗阻手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)所在。

需要注意的是，在小腸內(nèi)排列的操作中要做到置管輕柔；術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行腹腔沖洗，以減少腸間、腹腔感染發(fā)生率；操作中要保護(hù)好腸管，避免損傷；另外，小腸內(nèi)排列術(shù)并不是所有粘連性腸梗阻患者均適用，如粘連較輕或只有少量束帶的患者若采用小腸內(nèi)排列術(shù)容易造成更為廣泛的腸壁漿膜損傷，術(shù)后腸功能恢復(fù)較慢。因此，小腸內(nèi)排列術(shù)比較適用于多次腹部手術(shù)、粘連嚴(yán)重、術(shù)中評(píng)估會(huì)有較大可能再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的患者。

［1］ 常宏江.小腸內(nèi)排列術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻療效觀察［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（18）：155.

［2］ 郭宏榮，楊昌平，穆春來，等.逆行內(nèi)排列術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床研究［J］.中國臨床研究，2013，26（5）：448.

［3］ 徐流波，劉 艷，柳福海，等.探討小腸內(nèi)排列術(shù)與傳統(tǒng)腸梗阻手術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的效果［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（6）：60.

［4］ 陳子敬.小腸內(nèi)排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的療效探究［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（7）：67.