體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后心肌再灌注損傷患者血清TNF及IL-10水平變化及意義

李樹斌，李俊杰，李 斌

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 心胸外科，河南 新鄉(xiāng)453000)

風(fēng)濕性心臟病是內(nèi)科臨床比較常見的一種心臟病，具有較高發(fā)病率[1]。目前，臨床中通常采用心臟瓣膜置換術(shù)方式治療中晚期風(fēng)濕性心臟病，效果確切。但研究發(fā)現(xiàn)，在切除患者自身病變的瓣膜，換上人工制造的瓣膜同時，極易引發(fā)患者的心肌再灌注損傷，從而影響治療效果[2]。相關(guān)研究表明，機體炎癥反應(yīng)參與了心肌再灌注損傷的整個過程[3]。因此，本研究對60例中晚期風(fēng)濕性心臟病且行心臟瓣膜置換術(shù)治療患者血清TNF-α、IL-10水平進行檢測及和健康人群進行比較，并比較不同心功能分級患者血清TNF-α、IL-10水平，旨在探討體外循環(huán)后心肌再灌注損傷患者血清TNF-α及IL-10水平變化及意義，為臨床更好地診治心肌再灌注損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院于2014年11月至2016年11月期間收治的60例中晚期風(fēng)濕性心臟病且行心臟瓣膜置換術(shù)治療患者為研究組，選取同時期健康體檢者60例為對照組。對照組男35例，女25例；年齡38-66歲，平均年齡(52.63±2.84)歲。研究組男33例，女27例；年齡39-68歲，平均年齡(52.31±2.92)歲；心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級28例，Ⅳ級15例。兩組性別、平均年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進行對比研究。

1.2方法對照組在體檢時抽取靜脈血液；觀察組患者分別于體外循環(huán)后心肌再灌注1 h、6 h、12 h、24 h抽取橈動脈血，具體如下：(1)患者取仰臥位，經(jīng)口腔氣管插管，插管后接麻醉機給予機械通氣，進行純氧吸入(吸氧劑量為：10-12 ml/kg)；(2)應(yīng)用芬太尼(30-40 μg/kg)，間斷吸入安氟醚；(3)給予患者注射4 mg/kg肝素，測定拮抗后，確保 ACT>480 s；(4)升主動脈插管，并且同患者的靜脈插管建立體外循環(huán)。(5)應(yīng)用中低溫、中高流量進行灌注，維持灌注流量為60 ml/kg/min，平均動脈壓為60-80 mm Hg；(6)先阻斷患者的升主動脈后心肌保護，并且選用氧合冷血高鉀停搏液行順行灌注。初始灌注流量為20 ml/kg，然后每隔30 min再灌注10 ml/kg。(7)根據(jù)患者的血氣指標(biāo)數(shù)據(jù)適當(dāng)補充鉀、鈣等微量元素。待心內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束后，開始復(fù)溫并同時給予患者麻醉控制呼吸。(8)待患者的血氣及電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常后逐漸降低體外循環(huán)灌注流量，恢復(fù)靜脈壓至正常水平，待血液動力學(xué)平穩(wěn)后停機。灌注結(jié)束后，給予患者魚精蛋白中和肝素，最好讓患者帶氣管插管進入 ICU病房進行后續(xù)的監(jiān)護和治療。(9)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清TNF-α、IL-10水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作[4]。其中TNF-α、IL-10試劑盒分別由南京金益柏生物科技有限公司、上海吉泰依科賽生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1兩組血清TNF-α水平比較再灌注1 h、6 h、12 h、24 h，研究組血清TNF-α水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著再灌注時間的延長，研究組血清TNF-α水平呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清TNF-α水平比較

2.2兩組血清IL-10水平比較再灌注1 h、6 h、12 h、24 h，研究組血清IL-10水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著再灌注時間的延長，研究組血清IL-10水平呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清IL-10水平比較

2.3不同心功能分級患者血清TNF-α、IL-10水平比較不同心功能分級患者血清TNF-α水平明顯高于對照組，且心功能分級越高TNF-α水平越高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同心功能分級患者血清IL-10水平明顯低于對照組，且心功能分級越高IL-10水平越低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同心功能分級患者血清TNF-α、IL-10水平比較

3 討論

我國中晚期風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率不斷上升，給患者的生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響[5,6]。由于心臟瓣膜置換術(shù)在治療過程中，可能會誘發(fā)心肌再灌注損傷，降低臨床療效[7]。臨床發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性心臟病可能屬于自身免疫性、炎癥性疾病，TNF-α、IL-10等多種炎性細(xì)胞因子參與機體多種免疫反應(yīng)，與風(fēng)濕性心臟病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[8]。本研究結(jié)果顯示，再灌注各個時間段，研究組TNF-α水平高于對照組，而IL-10水平低于對照組，且隨著再灌注時間的延長，TNF-α水平呈上升趨勢，而IL-10水平呈下降趨勢。分析原因為TNF-α是一種多效性促炎性細(xì)胞因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞等產(chǎn)生，可促進T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，進而促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)發(fā)生心肌再灌注損傷時，交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺的分泌，激活β-腎上腺素能受體，導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α并大量分泌[9]。此外，發(fā)生心肌再灌注損傷時，心肌代謝發(fā)生障礙，增加氧自由基的生成，導(dǎo)致單核細(xì)胞功能失調(diào)，提高TNF-α水平。IL-10是一種多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，主要由活化的B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及Th2細(xì)胞產(chǎn)生，參與腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞等多種細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)，具有下調(diào)炎癥反應(yīng)、拮抗炎性介質(zhì)的作用[10]。此外，IL-10可減少巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基、金屬蛋白酶等有毒物質(zhì)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損害。相關(guān)研究表明[11]，IL-10不僅抑制TNF-α mRNA的表達(dá)，還可抑制細(xì)胞間粘附分子的激活，從而減輕心肌再灌注損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，不同心功能分級患者血清TNF-α水平明顯高于對照組，而IL-10水平低于對照組，且心功能分級越高TNF-α水平越高，而心功能分級越高IL-10水平越低。表明TNF-α、IL-10可用來評價體外循環(huán)后心肌再灌注損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

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