下尿路病變等離子電切術后活動性出血的介入治療探討

魏晨陽，柴 燕，王俊卿，安永壽，李 柱

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

下尿路病變電切治療后并發(fā)活動性出血為臨床常見并發(fā)癥，等離子電切治療雖降低了活動性出血的幾率，但從臨床實踐中仍不乏此類患者出現(xiàn)。常規(guī)治療對活動性出血效果欠佳，為尋求更為有效的止血方法，對2008年2月—2014年7月前列腺增生、膀胱腫瘤等離子電切術后并發(fā)下尿路活動性出血的30例患者進行非介入治療和介入治療，對止血效果進行比較，探討介入治療的止血效果，報道如下。

1 資料與方法

臨床資料：我科2008年2月—2014年7月30例術后并發(fā)活動性出血患者，其中良性前列腺增生癥17例，膀胱腫瘤13 例；男 28 例，女 2 例；年齡 53～85（74.66±3.12）歲。 所有患者術前血常規(guī)及凝血功能化驗無明顯異常。術后尿色或沖洗液顏色為持續(xù)性或間斷性鮮紅色則考慮為活動性出血，動態(tài)血常規(guī)化驗提示血紅蛋白及紅細胞壓積進行性下降，出血狀態(tài)持續(xù)時間較長時患者可并發(fā)貧血貌。

非介入治療的方法為口服止血制劑，靜脈及肌注靶向止血藥物，持續(xù)牽引氣囊尿管壓迫前列腺窩，鈣離子受體阻滯劑混合生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗、間斷加壓膀胱沖洗，口服a1受體阻滯劑、M1受體阻滯劑及非甾體類抗炎藥直腸給藥改善膀胱痙攣。經上述治療觀察無明顯止血效果，動態(tài)復查血常規(guī)提示血紅蛋白下降（60.36±3.12）g/L。部分患者出現(xiàn)貧血貌。

介入治療方式：取仰臥位，于患者右側腹股溝區(qū)予以2%利多卡因5 mL行局部阻滯麻醉，麻醉成功后采用Seldinger法穿刺股動脈，在0.035“黑泥鰍”導絲引導下分別將4F Cobra分別超選擇插至雙側髂內動脈造影，造影清楚顯示髂內動脈前干及膀胱下動脈分支。在0.035“黑泥鰍”導絲引導下分別將4F Cobra超選入膀胱下動脈并造影，選用PVA-500顆粒自導管內推注直至造影劑流速明顯減慢或停滯。將導管退至髂內動脈前干再次造影，明確無前列腺動脈分支后，拔除導管、導絲、鞘管后加壓包扎穿刺點。術后穿刺點加壓固定24小時，右下肢制動6小時，穿刺點加壓固定期間觀察右下肢皮膚顏色，觸診足背動脈搏動情況。術后復查血常規(guī)，血紅蛋白無進行性下降，血紅蛋白變化（2.11±1.48）g/L。

觀察指標：觀察兩組血紅蛋白下降值、第一小時內尿袋中紅細胞變化，尿袋中紅細胞變化值是將尿袋中所有尿液收集后進行離心后沉渣計數(shù)，兩組手術后均給予生理鹽水持續(xù)沖洗尿管，沖洗液速度均為6 000 mL/h。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)庫建立采用Excel軟件，統(tǒng)計分析應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，顯著性檢驗采用兩樣本t檢驗。顯著性檢驗水準a=0.05。

2 結果

對30例下尿路病變等離子電切術后并發(fā)活動性出血的患者先行非介入治療，無顯著止血效果，血紅蛋白下降值（60.36±3.12）g/L，止血成功率 0；同組患者施行介入栓塞治療后，活動性出血即刻停止，血紅蛋白下降值（2.11±1.48）g/L，止血成功率100%，非介入治療后1小時尿液紅細胞變化為（16.6±9.3）×109（個/mL），介入組治療后 1 小時尿液紅細胞數(shù)變化為（5.4±2.1）×106（個/mL），施行介入栓塞治療，滲血停止時間（48.23±11.81）h，兩組進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05，兩組有統(tǒng)計學差異。介入治療穿刺點無滲血，穿刺側足背動脈搏動良好，無空氣及血液栓塞等并發(fā)癥產生。見表1。

表1 30例活動性出血患者非介入治療和介入治療的效果比較

3 討論

圖1 左側髂內動脈栓塞前及栓塞后造影圖。圖1a：栓塞前（左）；圖1b：栓塞前（左）；圖1c：栓塞后（左）。圖2 右側髂內動脈栓塞前及栓塞后造影圖。圖2a：栓塞前（右）。圖2b：栓塞前（右）。圖2c：栓塞后（右）。Figure 1.Left internal iliac artery.Figure 1a:preoperative intervention.Figure 1b:preoperative intervention.Figure 1c:postoperative intervention. Figure 2.Right internal iliac artery.Figure 2a:preoperative intervention.Figure 2b:preoperative intervention.Figure 2c:postoperative intervention.

隨著下尿路電切技術向基層醫(yī)院的不斷普及和推廣，電切術后的常見并發(fā)癥也不斷突顯，而出血為常見的并發(fā)癥之一，前列腺電切術后出血發(fā)生幾率為3%～5%[1]，膀胱腫瘤電切術后出血發(fā)生幾率為2%～12%[2]，若處理不當可導致膀胱血腫形成，嚴重時并發(fā)失血性休克。等離子電切術因機械技術的改進和提高，較普通電切術后并發(fā)下尿路出血的幾率有所下降，但仍有活動性出血的病例出現(xiàn)。

出血的常見因素：①術前因素：術前長時間服用抗凝藥物，如阿司匹林、華法林等致凝血功能異常。合并糖尿病、高血壓及慢性肺病等，且血壓控制欠理想，慢性肺病致長期咳嗽者，術后容易誘發(fā)出血風險。長時間留置尿管而并發(fā)尿路感染，導致粘膜血管脆性增加、且容易誘發(fā)膀胱痙攣癥狀產生。術前合并有膀胱過度活動癥的患者；②術中因素：前列腺電切時未電切至外科包膜導致血管的止血不徹底；或切穿外科包膜損傷血管竇導致出血。術中沖洗組織欠干凈，致術后尿管堵塞，引流不暢，誘發(fā)膀胱痙攣導致出血[3]。③術后因素：術后膀胱沖洗速度和溫度不當，如術后沖洗速度過慢易形成血凝塊，沖洗液溫度過高易使膀胱壁血管擴張，誘發(fā)或加重出血；沖洗液溫度過低，易刺激膀胱平滑肌引起痙攣出血。術后過早、過度活動可使電凝已止血的小動靜脈焦痂脫落，重新開放出血；此外，術后便秘及排痰不暢者，引起腹內壓增加，導致前列腺窩創(chuàng)面焦痂的脫落[4]，引起電凝后小血管重新開放出血；術后氣囊管位置、注水量、牽拉力度不當，亦可導致尿管脫落或滑入前列腺窩內使窩與膀胱隔離不全而引起出血。

術后常見的止血措施為使用口服或靜脈止血藥物、持續(xù)或加壓膀胱沖洗、膀胱填塞后膀胱血腫清除術、輸血、二次手術止血等。有文獻報道[5]對前列腺等離子電切術后合并出血的患者進行注射器加壓膀胱沖洗及手術止血對比分析得出二者止血效果均肯定的結論。而活動性出血一般為動脈血管出血，保守治療對活動性出血治療效果不佳，長時間及大劑量使用止血藥物可導致血栓性疾病發(fā)生，嚴重者可致患者生命意外。輸血治療過程中存在發(fā)生輸血反應及感染傳染性疾病的風險。膀胱填塞術有一定的止血效果，但窺鏡下清除血腫時有潛在并發(fā)膀胱破裂的風險。二次手術存在再次麻醉和手術的相關風險，同時存在因窺鏡視野所限而影響止血效果，尤其是膀胱頸口內側出血。

局麻下介入栓塞治療較上述治療措施止血效果肯定，介入栓塞治療創(chuàng)傷小，麻醉反應輕微，術后恢復快。理論上介入栓塞存在局麻藥過敏、導絲斷裂、血管損傷、空氣及血液栓塞等主要的潛在風險，但從實際病例觀察均無特殊不良的并發(fā)癥產生。及時有效的介入栓塞治療可避免血栓性疾病發(fā)生，避免了二次手術導致再次麻醉和手術的相關風險，避免了清除膀胱血腫時產生的膀胱破裂的風險，提高了等離子電切術后并發(fā)下尿路出血患者的生活質量，降低了術后出血的處理風險。通過對30例等離子電切術后并發(fā)下尿路活動性出血患者進行非介入和介入治療對比后，我們認為當術后觀察沖洗液變?yōu)轷r紅色時考慮出現(xiàn)活動性出血，即刻給以介入栓塞治療，以免無效的內科治療延誤時間，導致患者出現(xiàn)失血性休克等嚴重并發(fā)癥。

局麻下介入栓塞治療對下尿路病變等離子電切術后活動性出血的止血效果肯定，并發(fā)癥少，為電切技術的基層開展及推廣提供了臨床保障。