探討乳腺增生癥的超聲診斷及其分型標(biāo)準(zhǔn)

趙建軍 ，楊凱峰 ，宋國(guó)超 ，曹 紅 ，許 俊

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院崇明分院超聲科，上海 202157；2.上海市交通大學(xué)附屬新化醫(yī)院崇明分院消化內(nèi)科，上海 202150）

乳腺增生癥是女性多發(fā)的與性激素分泌相關(guān)的非腫瘤性疾病，多伴有經(jīng)前期乳腺脹、痛，影響女性生活和工作。乳腺增生癥超聲表現(xiàn)多樣，而且各家醫(yī)院超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷結(jié)果也不一致，可能會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)患者的診療措施。本研究針對(duì)我科對(duì)乳腺增生癥超聲診斷的分析，探討超聲對(duì)乳腺增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取2015年8月—2016年8月在本院超聲科接受乳腺檢查的患者，去除乳腺腫瘤性疾病后共計(jì)106例，其中診斷為乳腺增生癥的患者78例，其診斷結(jié)果經(jīng)鉬靶、病理、隨訪等證實(shí)。年齡21～72歲。平均年齡47歲。

1.2 儀器與方法

使用GE voluson730、Philips IE33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率10～13 MHz。患者脫去上衣，平臥位，雙手放于后枕下，充分暴露乳房和腋窩。檢查時(shí)以乳頭為中心，從乳腺外上象限開始，從中心向邊緣放射狀，沿順時(shí)針方向連續(xù)掃查，最后檢查乳腺及乳暈部。觀察乳腺腺體厚度及回聲高低、乳腺導(dǎo)管數(shù)量及內(nèi)徑大小、有無結(jié)節(jié)樣回聲，同時(shí)詢問受檢查是否有乳腺脹痛。左右乳腺分開記錄。超聲檢查醫(yī)師為具有十年以上經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)超聲醫(yī)師。

1.3 乳腺增生分型標(biāo)準(zhǔn)

最新WTO乳腺腫瘤組織學(xué)分類取消了 “纖維性囊性乳腺病”、“乳腺結(jié)構(gòu)不良癥”及“乳腺增生癥”等病名。將乳腺增生性病變分為小葉性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、良性上皮增生和肌上皮病變等[1-2]。

本研究的乳腺增生癥診斷分型參考以往國(guó)內(nèi)權(quán)威超聲分類[3]及乳腺最新病理學(xué)分類，將其超聲結(jié)論分為5型：①小葉增生型；②導(dǎo)管增生型；③纖維腺病型；④纖維化結(jié)節(jié)型；⑤囊腫增生型。

小葉增生型：乳腺腺體增厚，呈現(xiàn)大片或小片低回聲，回聲均勻，邊緣欠清，無包膜，無球體感。多伴有乳腺脹痛。見圖1。

導(dǎo)管增生型：乳腺導(dǎo)管呈節(jié)段性或區(qū)域性增粗，以外上及外下象限多見。一般內(nèi)徑大于2.0 mm，管腔內(nèi)可為無回聲或低回聲，多伴有乳腺脹痛。低回聲乳腺導(dǎo)管增生與小葉增生的區(qū)別是導(dǎo)管呈長(zhǎng)條狀回聲，有分支，導(dǎo)管中央可見“內(nèi)膜樣”線狀強(qiáng)回聲。見圖2。

纖維腺病型：呈小灶狀低回聲，回聲欠均勻，外周回聲較中央稍高，邊緣較清，無包膜，無“偽足樣”突起，有一定球體感，但形態(tài)欠規(guī)則，可伴有乳腺脹痛。見圖3。

纖維化結(jié)節(jié)型：呈低回聲結(jié)節(jié)，回聲均勻，邊界清楚，無包膜，有球體感，形態(tài)較規(guī)則，多不伴乳腺脹痛。見圖4。

囊腫增生型：呈圓形或橢圓形無回聲，囊壁薄，囊內(nèi)透聲好，后方回聲增強(qiáng)，較大的囊腫后方有側(cè)方聲影，多不伴乳腺脹痛。見圖5。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SAS 8.1版統(tǒng)計(jì)分析軟件，以卡方檢驗(yàn)分析比較各年齡組乳腺增生總的發(fā)病率、不同類型增生的各自發(fā)病率和乳腺脹痛發(fā)生率。以直線相關(guān)檢驗(yàn)分析不同類型增生與乳腺脹痛的相關(guān)性。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 小葉增生型。圖2 導(dǎo)管增生型。圖3 纖維腺病型。圖4 纖維化結(jié)節(jié)型。圖5 囊腫增生型。Figure 1.Lobular hyperplasia.Figure 2.Ductal hyperplasia.Figure 3.Fibroadenosis.Figure 4.Fibrosis nodules.Figure 5.Cystic hyperplasia.

2 結(jié)果

106例患者中經(jīng)超聲診斷為乳腺增生者78例，共計(jì)錄156側(cè)乳腺。49例超聲診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果相符，其余29例經(jīng)乳腺鉬靶檢查排除乳腺腫瘤性疾病，然后經(jīng)過為期6月以上的臨床治療及隨訪證實(shí)。超聲檢查顯示有些不同類型增生性病變可同時(shí)發(fā)生于一個(gè)乳腺內(nèi)。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)乳腺各類型增生的發(fā)病率并無明顯區(qū)別，所以兩側(cè)乳腺資料合并計(jì)算。具體結(jié)果見表1和表2。

表1 不同年齡組乳腺增生超聲檢查結(jié)果（例）

表2 不同年齡組增生乳腺、乳腺脹痛及各類型增生發(fā)生率（%）

78例患者從20歲開始以每10年為一組共分為6組，然后以年齡為列變量對(duì)增生乳腺數(shù)、脹痛乳腺數(shù)及不同類型乳腺增生數(shù)做列有序的列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表3 以年齡組為列變量卡方檢驗(yàn)結(jié)果

因?yàn)?0歲以上及70歲以上年齡組患者乳腺增生發(fā)病率低，另外老年人肩頸痛多見，部分自訴乳腺痛可能為肩頸痛牽扯、放射所致，所以分析不同類型乳腺增生與乳腺脹痛的相關(guān)性時(shí)未包含這兩組患者資料。經(jīng)直線相關(guān)檢驗(yàn)分析，與乳腺脹痛正相關(guān)并且相關(guān)系數(shù)大于0.5的分別為乳腺小葉增生型（0.91）和乳腺導(dǎo)管增生型（0.89）。

3 討論

女性乳腺做為性激素的靶器官，會(huì)隨雌激素、孕激素在月經(jīng)中的周期性變化經(jīng)歷增生和復(fù)原的組織變化過程，并可能伴有經(jīng)前的乳房脹痛，這是正常的生理過程。但是，當(dāng)多種內(nèi)分泌激素失衡和乳腺靶細(xì)胞受體表達(dá)異常的情況下[4]，導(dǎo)致本來應(yīng)該復(fù)原的乳腺增生組織得不到復(fù)原或復(fù)原不全。隨時(shí)間發(fā)展，乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為乳腺腺體增厚、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、乳腺小葉增生、纖維增生，出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣病灶等變化，即為乳腺增生性病變。其病理改變以乳腺小葉、乳腺導(dǎo)管和纖維組織增生為特征，早期主要表現(xiàn)為小葉腺泡上皮增生，腺泡及小葉數(shù)目增多，體積增大；乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增多，管腔增寬，可稱為小葉增生；中期乳腺小葉內(nèi)及小葉間纖維組織明顯增生，致使乳腺小葉的腺泡受壓變形、體積縮小，稱纖維化腺??；后期纖維化腺病繼續(xù)發(fā)展，乳腺小葉纖維化，腺泡上皮萎縮甚至消失，稱纖維硬化癥[5]。

乳腺囊腫病以小葉末梢導(dǎo)管和腺泡高度擴(kuò)張成囊為特征。應(yīng)該是增生的纖維組織壓迫乳腺導(dǎo)管使小葉末梢導(dǎo)管和腺泡內(nèi)液體潴留所致。

在我院超聲檢查中與乳腺增生癥的早期病理對(duì)應(yīng)的診斷可分為導(dǎo)管增生和小葉增生；與乳腺增生癥的中晚期病理變化對(duì)應(yīng)的超聲診斷可分為纖維腺病和纖維化結(jié)節(jié)，兩者形態(tài)回聲類似，但后者一般不伴有乳腺脹痛。乳腺囊腫病對(duì)應(yīng)的超聲診斷為乳腺囊腫型增生。

我們?cè)诔暀z查中觀察到乳腺的增生是不均勻的，少部分人是整個(gè)乳腺都增生或只有一種類型增生，多數(shù)是乳腺的一部分發(fā)生增生，而且是多種增生類型并存。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析不同年齡組的增生乳腺、小葉增生、導(dǎo)管增生的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。年輕女性患者乳腺增生發(fā)病率高，類型多樣，其中小葉增生和導(dǎo)管增生以20歲組發(fā)病率最高（均為57.14%）。隨年齡增長(zhǎng)和性激素水平的降低，乳腺腺泡，導(dǎo)管逐漸退化，而纖維增生較多見。乳腺纖維腺病以40歲組發(fā)病率最高 （43.75%），纖維化結(jié)節(jié)也以40歲組發(fā)病率最高（17.19%）。到60歲以后，大部分女性乳腺腺體都出現(xiàn)明顯萎縮，乳腺增生發(fā)病率明顯降低。

本研究發(fā)現(xiàn)有些乳腺增生類型，比如小葉增生、導(dǎo)管增生與乳腺脹痛明顯相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.91和 0.89），而囊腫型、纖維腺病和纖維化結(jié)節(jié)與乳腺脹痛相關(guān)不明顯。我們認(rèn)為雌、孕激素的分泌高峰會(huì)促進(jìn)乳腺小葉和乳腺導(dǎo)管的增生和腺體的分泌，刺激局部感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生脹、痛的感覺；但是隨著乳腺小葉內(nèi)外纖維組織的增生，腺泡上皮細(xì)胞會(huì)萎縮甚至消失，即使再出現(xiàn)雌、孕激素的分泌高峰，因?yàn)槿橄傩∪~和乳腺導(dǎo)管內(nèi)靶細(xì)胞的消失，不會(huì)出現(xiàn)增生和分泌，也就不會(huì)刺激局部感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生脹痛的感覺，所以纖維化結(jié)節(jié)病灶一般不伴有脹痛。

以往乳腺增生癥超聲診斷名稱曾用名乳腺結(jié)構(gòu)不良、纖維囊性乳腺病、乳腺小葉增生等。乳腺結(jié)構(gòu)不良并未突出其病理增生的特點(diǎn)。纖維囊性乳腺病，考慮了纖維增生、乳腺導(dǎo)管及腺泡的擴(kuò)張，但并未包含小葉增生、導(dǎo)管增生兩種病變。而小葉增生只是乳腺增生癥的一種早期表現(xiàn)，不能代替全部的乳腺增生癥。另外超聲也難以區(qū)分乳腺組織的良性增生與非典型增生。所以筆者認(rèn)為用乳腺增生癥做為乳腺內(nèi)各種增生性病變的超聲診斷名稱比較合適。

綜上所述，本研究所采用的乳腺增生癥及分型的超聲診斷與乳腺不同病理階段的組織增生有較高的一致性，而且與患者的年齡變化、臨床表現(xiàn)的相關(guān)性較好，有利于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確的掌握患者病情。