超聲測量子宮弓狀動脈血流參數(shù)值對診斷前置胎盤合并植入的價(jià)值

韓瑞征，栗河舟，劉 云，周昌榮，王潤麗，李春玲，張君玲

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

胎盤植入（Placenta accreta）是指底蛻膜發(fā)育不良或缺陷，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤母體葉絨毛直接粘連或植入子宮肌層甚至侵入盆腔內(nèi)臟器。由于子宮下段內(nèi)膜較薄，易導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不全，因此前置胎盤孕婦發(fā)生胎盤植入的可能性大[1]。子宮弓狀動脈是子宮螺旋狀動脈的近端動脈，胎盤植入時(shí)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動脈的血管壁，使螺旋動脈末梢血管壁彈性下降，收縮能力消失，形成胎盤寬口徑、大容量、低阻力的循環(huán)系統(tǒng)模式[2]，延及弓狀動脈。本研究擬探討子宮弓狀動脈的血流參數(shù)值對超聲診斷前置胎盤合并植入的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

遴選2016年1月—2017年1月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲診斷中心行超聲檢查的晚孕期前置胎盤孕婦64例。入選對象均為經(jīng)超聲檢查確認(rèn)的前置胎盤孕婦。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有原發(fā)性高血壓、妊娠期高血壓、糖尿病、先天性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病的孕婦，胎兒宮內(nèi)生長受限、雙胎、胎兒畸形的孕婦，胎盤大部分位于后壁或圖像質(zhì)量差的孕婦。檢查前告知孕婦檢查目的，所有孕婦均知情同意。前置胎盤判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹或經(jīng)會陰確認(rèn)胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。追蹤手術(shù)結(jié)果，將病例分為植入組和非植入組：植入組共有孕婦40例，年齡21～45歲，平均年齡（32.9±5.66）歲，孕周 29+5～38+3周，平均孕周（35.3±1.91）周；非植入組共有孕婦 24例，年齡 19～43歲'平均年齡（30.7±5.91）歲，孕周 28+6～39+4周，平均孕周（34.7±2.61）周。 植入組與非植入組孕婦年齡及孕周均屬正態(tài)分布，且兩組間比較P值分別為0.166、0.40，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率4.0～8.0 MHz，啟動產(chǎn)科晚孕腹部模式，孕婦適度充盈膀胱，取仰臥或側(cè)臥位。由接受過產(chǎn)前診斷系統(tǒng)培訓(xùn)的高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)前檢查。

子宮弓狀動脈的顯示方法：探頭垂直于腹壁放置于胎盤處，啟動彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）采樣容積，可見到環(huán)繞子宮肌層外1/3的子宮弓狀動脈呈短棒狀、方向不一致的血流信號[3]。啟動脈沖多普勒（Pulsed waved Doppler，PW）取樣線，調(diào)整聲束入射角度及PW采樣容積使其與血管腔相宜（角度＜30°)，囑受檢者淺呼吸或屏氣，掃查時(shí)探頭不對皮膚加壓，取血流較明顯處分別進(jìn)行測量，獲得頻譜后用自動測量鍵測量并記錄以下子宮弓狀動脈血流參數(shù)值：收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）及搏動指數(shù)（PI）。 至少獲得3個(gè)連續(xù)的高質(zhì)量頻譜（每頻譜至少3個(gè)心動周期），獲得3組數(shù)據(jù)，取PSV最大組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 女，32歲，孕36+3周。圖1a：取胎盤后方子宮肌層外1/3處進(jìn)行子宮弓狀動脈取樣，獲得頻譜后自動測量得出數(shù)據(jù)。圖1b：同法再次取樣獲得至少3組數(shù)據(jù)。本例3組數(shù)據(jù)中最大PSV為52.73 cm/s，術(shù)中診斷為胎盤大面積植入。Figure 1.Ultrasound images in a 32-year-old woman in the third trimester.Figure 1a:Take sample of uterine arcuate artery in the lateral 1/3 of myometrium of placenta affixing part.The blood-flow parameters were automatic measured.Figure 1b:Twice again to obtain 3 sets of data.Finally the case was confirmed of severe placenta accreta with the PSV of 52.73 cm/s.

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料（PSV、RI、PI等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，植入組與非植入組的子宮弓狀動脈PSV、RI及PI比較用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析 （Analysis of Variance，ANOVA），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以術(shù)中診斷為標(biāo)準(zhǔn)，繪制PSV、RI、PI的受試者工作特征（ROC）曲線，并將約登指數(shù)（Youden Index，等于敏感度+特異度-1）最大的分界點(diǎn)確定為最佳診斷界點(diǎn)。計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），AUC＞0.9 表示診斷準(zhǔn)確性較高，0.7＜AUC≤0.9 表示診斷準(zhǔn)確性中等，0.5＜AUC≤0.7 表示診斷準(zhǔn)確性較低。

2 結(jié)果

本研究對64例前置胎盤的晚孕期孕婦進(jìn)行子宮弓狀動脈血流頻譜取樣，獲頻譜195組，納入研究64組血流參數(shù)值。64組病例均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，19例同時(shí)行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，其中2例因胎盤穿透嚴(yán)重行子宮次全切除術(shù)，無產(chǎn)婦及新生兒死亡。植入組與非植入組子宮弓狀動脈血流參數(shù)值比較及ROC曲線分析結(jié)果見表1。

結(jié)果示植入組子宮弓狀動脈頻譜呈高速低阻型，較非植入組PSV升高、RI降低、PI降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。子宮弓狀動脈PSV的診斷準(zhǔn)確性較高，RI、PI的診斷準(zhǔn)確性中等。子宮弓狀動脈PSV的最佳診斷界點(diǎn)所對應(yīng)的敏感度較RI、PI所對應(yīng)的高。

表1 植入組與非植入組子宮弓狀動脈血流參數(shù)值（±s）比較及ROC曲線分析

表1 植入組與非植入組子宮弓狀動脈血流參數(shù)值（±s）比較及ROC曲線分析

注：1：P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

測值 t檢驗(yàn) ROC曲線植入組（40例） 非植入組（24例） t值 P值 AUC 約登指數(shù) 最佳診斷界點(diǎn) 敏感度 特異度PSV 44.0±4.17 33.85±5.96 8.03 ＜0.001 0.903 0.733 39.33 90% 83.3%RI 0.36±0.10 0.45±0.07 -3.533 0.01 0.791 0.433 0.385 60% 83.3%PI 0.46±0.18 0.58±0.11 -3.105 0.03 0.791 0.425 0.51 67.5% 75%

根據(jù)植入程度不同，將經(jīng)手術(shù)確診列入植入組的40例病例分為粘連組、植入組、穿透組，并對PSV進(jìn)行分析，結(jié)果見表2。結(jié)果顯示粘連組與植入組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而此兩組與穿透組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示 PSV 值可初步估測植入程度。

3 討論

表2 植入組組內(nèi)子宮弓狀動脈PSV比較

目前胎盤植入的病因尚不清楚，可能與蛻膜發(fā)育缺陷和滋養(yǎng)細(xì)胞過度入侵有關(guān)。在胎盤的形成過程中，若子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不良，局部缺乏蛻膜層的屏障，滋養(yǎng)細(xì)胞增生和侵襲行為不受控制，胎盤將種植于子宮肌層深部，甚至穿透子宮表面漿膜層，形成胎盤植入。由于剖宮產(chǎn)切口處內(nèi)膜缺失、子宮下段內(nèi)膜較薄，易導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不全，因此有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤孕婦發(fā)生胎盤植入的可能性大。在胎盤植入的過程中，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動脈的血管壁，取代血管內(nèi)皮和平滑肌，形成了混合型的血管，同時(shí)，血管壁表面的滋養(yǎng)細(xì)胞在多種因素的作用下降解，由纖維基質(zhì)取代，發(fā)生透明變性及纖維樣變性，從而使螺旋動脈末梢血管壁彈性下降、收縮能力消失[2]，發(fā)生血流動力學(xué)變化以適應(yīng)妊娠的需要。胎盤植入是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，最主要的危害是潛在的危及生命的產(chǎn)中和產(chǎn)后大出血，可導(dǎo)致子宮穿孔、繼發(fā)感染、休克和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），是導(dǎo)致急診子宮切除的首要原因[4]，因此在懷疑有胎盤植入的情況下，必須建議患者選擇有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)以保證良好的母嬰預(yù)后，嚴(yán)重者可選擇腹主動脈球囊阻斷術(shù)以改善孕婦結(jié)局，提高子宮保留機(jī)會。因此終止妊娠前明確胎盤植入的診斷及程度對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式等的選擇異常重要。

血清學(xué)檢測如孕婦血清甲胎蛋白（AFP）、磷酸肌酸激酶（CK）、游離胎兒DNA等具有一定的參考價(jià)值，但特異性較差。MRI診斷胎盤植入的特異度較高，且檢查效果不受胎盤附著部位的影響，但其價(jià)格昂貴，不宜作為首選方法。超聲作為簡便、廉價(jià)、無創(chuàng)的診斷技術(shù)，廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎盤植入的診斷。目前普遍使用的提示胎盤植入的超聲診斷要點(diǎn)為：胎盤增厚、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)多個(gè)無回聲區(qū)（血竇）、胎盤后方豐富血流信號等，然而這些指標(biāo)的主觀性及經(jīng)驗(yàn)性較強(qiáng)，目前未確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。國內(nèi)外有大量研究提及胎盤植入時(shí)，可測及胎盤后方高速低阻的血流信號，更有利于建立客觀統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但鮮有研究提及血流參數(shù)值的參考范圍。利用超聲多普勒技術(shù)可檢測到胎盤后方血流動力學(xué)變化，國外學(xué)者Cho曾提及前置胎盤并植入孕婦的平均子宮動脈PI值較單純前置胎盤孕婦降低 （0.51 vs 0.57，P=0.02）[6]，本研究選擇其遠(yuǎn)端動脈子宮弓狀動脈進(jìn)行測量，考慮子宮弓狀動脈的血流動力學(xué)變化較子宮動脈更為敏感，并最終明確其血流參數(shù)值對診斷胎盤植入具有較高價(jià)值，且子宮弓狀動脈PSV值可初步預(yù)估測胎盤植入的程度，可用于指導(dǎo)臨床決策。就單一超聲圖像特征而言，以子宮弓狀動脈PSV＞39.33 cm/s作為診斷胎盤植入的指標(biāo)效果好。但由于本研究樣本量較小，均來自于單中心的隨訪，且未納入非前置胎盤合并植入的病例，因此仍需大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。