甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)聯(lián)合超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值

鄔 亮，姚樹新，何東方

（菏澤市立醫(yī)院超聲科，山東 菏澤 274000）

隨著甲狀腺超聲設(shè)備性能的不斷提高和人們健康管理意識的不斷增強，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也在不斷上升。然而，這些被檢出的結(jié)節(jié)只有不到10%是惡性的[1]。盡管一些研究[2-4]指出，具有惡性聲像圖特征的結(jié)節(jié)需要進行細針抽吸細胞學檢查（FNA），但沒有指出進行FNA的具體指征。近年來，一些文獻[2-4]建議使用甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) （TIRADS）來評估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的風險，其理念來源于美國放射學會制定的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) （BI-RADS）[5]，BI-RADS倡導(dǎo)用標準化報告系統(tǒng)使得放射科與臨床醫(yī)生之間能夠更好的溝通。本研究的目的是參照BI-RADS的分類方法，通過評估與惡性腫瘤相關(guān)的超聲特征并試圖建立一種更加簡便易于推廣使用的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的分類方法，來對甲狀腺結(jié)節(jié)進行較為客觀的評分和分類。

1 資料與方法

本研究回顧性分析了2015年7月—2016年12月在山東省菏澤市立醫(yī)院進行超聲檢查的2 467例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中422例患者被排除在研究之外（30例超聲采集數(shù)據(jù)量不足，160例沒有進行手術(shù)治療，98例為多灶性惡性結(jié)節(jié)，134例為單純囊腫）。對于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，僅研究最可疑的結(jié)節(jié)。最后，本研究共包括2 045例患者2 045個結(jié)節(jié)，入組的所有患者均進行甲狀腺的側(cè)葉或全部切除，通過組織學病理檢查來確定甲狀腺結(jié)節(jié)的最終診斷。

行超聲檢查，患者取仰臥位、頸前區(qū)完全暴露。使用美國GE E6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12 MHz線陣探頭，調(diào)整成像參數(shù)以獲得最佳圖像，每個可疑結(jié)節(jié)均采集橫斷面及縱斷面圖像，所有圖像上傳PACS系統(tǒng)以進行回顧性分析。評估結(jié)節(jié)聲像圖特征分別由2名具有20年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在不知最終組織學病理結(jié)果的情況下進行，若對同一結(jié)節(jié)的聲像圖特征評估不一致，則通過協(xié)商獲得最終聲像圖特征。

本研究評估甲狀腺結(jié)節(jié)的灰階超聲特征包括形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、微鈣化、后方回聲和聲暈[6-8]。形態(tài)分類為前后徑小于等于左右徑或大于左右徑。邊界定義為結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織之間的交接面，其被分類為清楚或模糊。邊緣定義為與邊界相鄰的結(jié)節(jié)周邊部分，分類為規(guī)則或不規(guī)則。內(nèi)部結(jié)構(gòu)分類為實性或混合性，后者包括實性為主（囊性部分＜50%）和囊性為主（囊性部分≥50%）結(jié)節(jié)。回聲以相鄰的頸前帶狀肌和結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織為參考，分為極低回聲、低回聲、中等回聲及高回聲，將前兩種類型分為一組，后兩種類型分為另一組。微鈣化定義為直徑小于1.0 mm的鈣化，分類為存在或不存在。后方回聲分類為衰減或無衰減。聲暈被分類為存在或不存在。血流多普勒參數(shù)包括血流分布特征和血供程度特征。血流分布分類為內(nèi)部或非內(nèi)部。血供程度分豐富、中等、稀少或無血供，以結(jié)節(jié)周邊正常甲狀腺組織或?qū)?cè)相同部位甲狀腺組織血供情況作對照，將前兩種類型分類為一組，后兩種類型分類為另一組。結(jié)節(jié)彈性記錄結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值（SR），具體方法：常規(guī)灰階超聲檢查后，囑患者屏氣，在雙幅實時顯像模式對結(jié)節(jié)行實時應(yīng)變彈性成像檢查，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)為病變面積范圍的2倍以上，手持探頭輕微勻速加壓，盡量避開氣管與頸部血管，壓放力度與頻率以顯示屏上的壓力穩(wěn)定并持續(xù)3～4 s為宜，獲得穩(wěn)定的應(yīng)變彈性圖像后，勾畫同一深度正常甲狀腺組織和病灶范圍內(nèi)感興趣區(qū)，計算二者的SR。

本研究的統(tǒng)計學分析包括以下5個步驟。首先，對計量資料SR進行單樣本t檢驗，同時繪制受試者操作特性 （ROC）曲線以獲取SR值的最佳診斷界點，并以此界點分兩類。第二，分別對灰階超聲、多普勒血流超聲、彈性超聲參數(shù)進行χ2或Fisher精確概率檢驗，以確定有統(tǒng)計學意義的特征。第三，使用SPSS軟件進行Logistic回歸分析評估上述特征的惡性風險。計算每個特征的比值比（OR）和比值比95%置信區(qū)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)統(tǒng)計學研究[9]，OR 分為 5 組：1.0～1.1 表示無關(guān)聯(lián)，1.2～1.4 表示弱關(guān)聯(lián)，1.5～2.9 表示中度關(guān)聯(lián)，3.0～9.9 表示強關(guān)聯(lián)，10以上表示極強關(guān)聯(lián)。對上述5個組分別賦值為0、1、2、3和4。第四，在對惡性特征的賦值求和之后獲得每個結(jié)節(jié)的惡性評分，結(jié)節(jié)評分越高，惡性腫瘤的風險越高。第五，計算每個總分的惡性率。然后參考BI-RADS建立TI-RADS系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本研究中2 045例患者包括1 587例女性和458例男性患者，中位年齡為52歲 （范圍15～87歲）。2 045個結(jié)節(jié)中，1 293個是良性的，752個是惡性的。其中惡性病變包括乳頭狀甲狀腺癌（712例）、甲狀腺髓樣癌（12例）、甲狀腺乳頭狀癌的濾泡變異（15例）、濾泡性甲狀腺癌（8例）和淋巴瘤（5例）。其中良性病變包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（985例）、橋本甲狀腺炎（135例）、亞急性甲狀腺炎（86例）和腺瘤（87 例）。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率為0.68 ～7.94（2.01±1.26）； 惡性 甲狀腺 結(jié)節(jié)的 彈性應(yīng) 變率 為2.06～12.05（4.69±2.55），經(jīng) t檢驗，二者的差異具有統(tǒng)計學意義（t=31.593，P=0.000），即惡性組的彈性應(yīng)變率高于良性組。以敏感性為縱坐標、（1-特異性）為橫坐標做出ROC曲線 （圖1）。曲線下面積為0.828，說明其有中等診斷價值。彈性應(yīng)變率越大，惡性結(jié)節(jié)的可能性越大。彈性應(yīng)變率的診斷臨界點為3.53。

經(jīng)過χ2和Fisher精確概率檢驗，良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、微鈣化、后方回聲、聲暈、血流分布、血供程度和彈性應(yīng)變率比值具有統(tǒng)計學意義 （表1）。將上述11個指標作為自變量，結(jié)節(jié)良惡性作為因變量納入Logistic回歸，進一步評價獨立危險因素的風險程度，顯示縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則、實性結(jié)構(gòu)、極低回聲或低回聲、微鈣化和應(yīng)變率比值＞3.53等6項差異有統(tǒng)計學意義。在危險特征中，邊緣不規(guī)則和微鈣化的OR值都大于10（表2）。

圖1 彈性應(yīng)變率診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線。Figure 1.ROC curve of elastic strain ratio in diagnosing benign and malignant thyroid nodules.

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)良性組和惡性組的聲像圖特征

表2 經(jīng)二分類Logistic回歸篩選出的聲像圖特征及其比值比和賦值

根據(jù)BI-RADS分類，將惡性率小于等于2%的組定義為TI-RADS 3類，3%～10%定義為4A類，11%～50%定義為4B類，51%～94%定義為 4C類，95%以上定義為5類。我們并根據(jù)惡性率和臨床經(jīng)驗對每個類別提出具體的臨床建議（表3，4，圖2～6）。

表3 結(jié)節(jié)合計得分中惡性結(jié)節(jié)個數(shù)和總個數(shù)以及惡性結(jié)節(jié)占比

表4 基于結(jié)節(jié)量化評分建立的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)及臨床處理建議

3 討論

超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變最有價值的檢查方法[4]，然而，其評價標準卻缺乏統(tǒng)一性，這使得臨床醫(yī)生很難做出下一步的診療決策，也在很大程度上造成了不同醫(yī)院的超聲報告不能互認。近年來，一些專家學者在研究BI-RADS分類的基礎(chǔ)上也在試圖建立 TI-RADS 分類方法[5，10-12]，然而，他們的分類要么不能適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)，要么過于復(fù)雜，均不能很好的應(yīng)用于臨床。鑒于此，我們希望建立一個簡便、易于臨床使用的分類方法，以便于后續(xù)的隨訪和臨床干預(yù)。

圖2 結(jié)節(jié)為3類，所有的聲像圖特征為陰性，總分為0。圖3 結(jié)節(jié)為4A類，結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)為實性，其他聲像圖指標為陰性，總分為3。圖4結(jié)節(jié)為4B類，結(jié)節(jié)為實性且包含微小鈣化，總分為7。圖5 結(jié)節(jié)為4C類，結(jié)節(jié)為實性、低回聲、邊界模糊且邊緣不光整，總分為13。圖6 結(jié)節(jié)為5類，結(jié)節(jié)為實性、低回聲、邊界模糊、邊緣不光整且包含微小鈣化，總分為17。Figure 2.Nodule classified as TI-RADS category 3.All sonographic features of this nodule are negative.The total score is 0. Figure 3.Nodule classified as TI-RADS category 4A.The internal architecture of this nodule is solid.Other suspicious sonographic features are negative.The total score is 3. Figure 4.Nodule classified as TI-RADS category 4B.This nodule is solid with microcalcifications.The total score is 7. Figure 5.Nodule classified as TI-RADS category 4C.This nodule is solid and hypoechoic with an obscure border and an irregular margin.The total score is 13. Figure 6.Nodule classified as TI-RADS category 5.This nodule is solid and hypoechoic with an obscure border'an irregular margin'and micro-calcifications.The total score is 17.

本研究參考了上海瑞金醫(yī)院徐上妍、詹維偉等的研究成果[13]，并根據(jù)以往較多文獻[14-15]所提出的結(jié)節(jié)硬度對結(jié)節(jié)性質(zhì)的影響，將彈性應(yīng)變率比值納入影響因素進行分析。在研究中，將經(jīng)過χ2和Fisher精確概率檢驗確認有差異的危險因素納入回歸方程中獲取比值比（OR），其值越高，惡性病變的風險越高；并參照流行病學的研究成果[6]，根據(jù)不同的OR值對危險特征進行賦值，這樣對結(jié)節(jié)的評估，便很好的考慮到了不同結(jié)節(jié)聲像圖特征的權(quán)重對診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的影響。超聲診斷醫(yī)師可以簡便的通過對聲像圖特征的權(quán)重賦值求和進而相對準確的評估結(jié)節(jié)的良惡性。

當然，本項研究也有一定的局限性。首先，本項研究以組織學病理為對照，這樣就丟失了一些沒有通過手術(shù)而選擇隨訪觀察的病例。其次，我們醫(yī)院是三級甲等綜合性醫(yī)院而不是一個社區(qū)醫(yī)院，大多來我院做超聲檢查的患者都是為了進一步確診或治療，因此，本項研究要比普通人群具有更高的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率。所以，我們會在后續(xù)研究中進一步排除這些對研究結(jié)果有影響的干擾因素，以獲取更加準確的研究結(jié)果。

通過評估甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征的惡性風險，對其進行量化評分建立起的TI-RADS系統(tǒng)，可以更加準確可靠的預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為臨床醫(yī)生和患者選擇進一步的隨訪觀察或臨床干預(yù)提供幫助。